(精选)单病种质量及临床路径管理制度.doc

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1、(精选）单病种质量及临床路径管理制度单病种质量及临床路径管理制度 单病种质量及临床路径管理制度 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本,提高病人满意度，根据上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。 一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划。 二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。 三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各

2、级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、设立组织,加强督导 在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导. 医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。 相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员,主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，科室质量监督员负责相关

3、材料的收集、记录和整理及信息上报. 五、质量控制，评估改进 （一）进入路径病历的选择要求: 1。诊断明确; 2。无其他合并症、并发症和伴发病； 3.病人自愿(签署知情同意书） 4。诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 (二)实施过程控制与变异分析: (三）单病种质量控制指标 1。诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。 2.治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3。住院日指标:平均住院日、术前平均住院日。 4。费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。 （四）单病种质量控制的

4、主要措施 1.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程； 2.健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平; 4.合理用药、控制院内感染; 5。加强危重病人和围手术期病人管理； 6。调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任,做到责任到人、指标到人,保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展. 七、患者入院后,科室必须向患者明确其是否属于“单病种质量与费用

5、控制”对象，病人从住院到出院要按照单病种临床路径和护理路径，向患者提供明白的诊疗、护理及康复计划，按病历书写规范书写病历，明确诊断治疗护理方案；加强医患沟通,履行告知制度;明确检查、检验的项目和报告时限；明确术前准备的内容和时限;明确药物使用种类、时限;明确住院时限；疗效判定。 八、确定为单病种质量与费用控制的患者,如在诊治过程中发现其他疾病或发生无医疗过失的并发症时，科室须及时告知患者并说明另行收费的理由。 九、管理考核 (一）医院实行单病种及临床路径质量控制“检查、备案、督查”制度.每季度进行一次专项考评。同时通报单病种质量控制指标、费用指标完成情况和临床路径质量情况. (二）医院将单病种

6、质量及临床路径质量考核结果与责任人评聘、评优晋级和劳务分配等挂钩。 七、本规定自二一年十月一日日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明。 附:部分疾病临床路径单 腹股沟疝临床路径表单 适用对象:第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40。9） 行择期手术治疗(ICD-9CM3：53.053.1） 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 住院第23天 时间 住院第1天 住院第2天 (手术日） ？ 病史询问与体格检查 上级医师查房，观察病情变化， 手术 ？ 完成病历 行术前病情评估,根据评

7、估结果确定？ 完成手术记录和术后病程？ 上级医师查房，指导手术方案 记录 诊断及制订治疗方案 ？ 完成术前准备 ? 上级医师查房 主要 ？ 伴随疾病会诊 ？ 签署手术知情同意书、自费/贵重? 向患者及家属交代病情及诊疗 用品协议书 术后注意事项 工作 ? 向患者及其家属交待围手术期注？ 确定有无术后并发症 意事项 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱: ? 外科疾病护理常规 外科疾病护理常规 今日在硬膜外或局麻+监?？?测麻醉下行左/右侧腹股沟疝 二级护理 二级护理 ？ 普食 ? 普食 手术 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ？ 普通外科术后护理常规 临时医嘱: 临时医嘱 ？ 一级/二级

8、护理 ? 血常规、尿常规、大 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻 饮食:根据病情 便常规 醉下行左/右侧腹股沟疝手术 临时医嘱: 重点? 肝肾功能、电解质、? 术前禁食水 ？ 心电监护、吸氧（必要时） 医嘱 血糖、血型、凝血功能、？ 常规皮肤准备 ？ 切口处沙袋加压 感染性疾病筛查 ？ 青霉素及普鲁卡因皮试 ？ 观察伤口情况 ？ 心电图及正位胸片 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱 必要时行肺功能、超声心动？ 其他特殊医嘱 图、立位阴囊/腹股沟B超或 CT检查 介绍病房环境、设施 宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 ？?和设备 ？ 手术前心理护理 ? 术后心理与生活护理 ? 入院护理评估 ? 手术

9、前物品准备 ? 指导并监督患者手术后活主要？ 护理计划 ? 提醒患者术前禁食、水 动 护理 ？ 指导患者到相关科室 ？ 夜间巡视 工作 进行心电图、胸片等检查 ？ 静脉取血（当天或此 日晨) ?无 ?有，原因: ?无 ？有，原因: ？无 ？有，原因： 病情1。 1。 1。 变异2。 2。 2. 记录 护士 签名 医师 签名 住院第4天 住院第57天 时间 （术后第1天) （出院日) ? 上级医师查房，观察病人情况,进行 上级医师查房，明确是否出院 ?手术及伤口评估,确定下一步治疗方案 ? 通知患者及其家属今天出院 ? 对手术及手术切口进行评估，检查有？ 完成出院记录、病案首页、出院证明无手术并

10、发症 书 ？ 完成常规病程、病历书写 ? 向患者及其家属交待出院后注意事主要 项,预约复诊日期及拆线日期 诊疗 ? 将出院小结及出院证明书交患者或其工作 家属 长期医嘱: 出院医嘱: ? 普通外科术后护理常规 出院带药 ?重 ? 一级/二级护理 点 ? 普食(流食/半流食） 医 临时医嘱： 嘱 ? 止痛 ？ 伤口换药 ？ 观察患者病情变化 指导患者术后康复锻炼 ?主要？ 手术后心理与生活护理 ? 帮助患者办理出院手续、交费等事项 护理 ？ 指导并监督患者手术后活动 工作 ？ 夜间巡视 病情？无 ？有，原因： ？无 ?有，原因: 变异1。 1。 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 计划性剖

11、宫产临床路径表单 适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM3：74。1） 患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号： 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: ？9 天 时间 住院第1天 住院第2天(手术日） ? 询问孕期情况、既往病史与体格检查 ? 完成产科入院记录 ？ 常规辅助检查 ? 手术（剖宫产术） 主 ？ 上级医师查房与分娩方式评估 ? 完成手术记录 要 ? 确定诊断和手术时间 ? 上级医师查房 诊 ？ 完成上级医师查房记录、术前小结 ？ 完成手术日病程记录和上级医师查房 疗 ? 签署“手术知情同意书 ？ 向孕妇及家属

12、交代术后注意事项 工 ? 签署“输血知情同意书” ？ 确定有无手术并发症 作 ? 完成麻醉科“麻醉知情同意书” ？ 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访） ？ 完成“术前准备 ？ 向孕妇及家属交代术前注意事项 长期医嘱: 长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 ？ 产科常规护理 ? ？级护理 ? ?级护理 ? 禁食水12小时后流食 ? 普食 ? 测血压:1次/15分钟，2小时血压平稳后，改？ 听胎心1次/46小时 为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 ？ 胎心监护12次/日 ? 尿管引流接无菌袋 临时医嘱: ? 会阴擦洗2/日 ? 血常规、尿常规 重 ? 乳房护理 ？ 凝血功能 点 ? 静脉输液1次/日

13、? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感医 ？ 抗菌药物 染性疾病筛查 嘱 ？ 缩宫素 ？ 胎儿超声及脐带血流检查 ？ 剖宫产新生儿护理常规: ? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下? 新生儿抚触 1/日 行子宫下段剖宫产术 ？ 新生儿油浴 1/日 ? 明晨禁食水 ？ 脐部护理 ？ 明晨留置尿管 临时医嘱: ? 常规备皮 ？ 低流量吸氧(术后) ? 抗菌药物皮试 ? 维生素K 5mg im 1? 必要时配血、备血 ？ 注射卡介苗及乙肝疫苗 ? 入院介绍(介绍病房环境、设施和设备) ？ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 主 ? 入院护理评估 ？ 随时观察产妇情况 要 ? 静脉取血 ？ 帮助产妇早

14、开奶、早吸吮 护 ？ 指导孕妇到相关科室行超声等检查 ？ 术后心理护理及生活护理 理 ? 术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮) ？ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 工 ？ 术前物品准备 ？ 夜间巡视 作 ? 术前心理护理 ？ 提醒孕妇明晨禁食水 ?无 ？有,原因： ？无 ?有,原因: 病情 1. 1. 变异 2. 2。 记录 白班 中班 夜班 白班 中班 夜班 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天（术后第1日） 住院第4日（术后第2日) ? 医师查房，进行手术及手术切口评估，确 医师查房,进行手术及手术切口评估，确定有?定有无手术并发症及手术切口感染 无手术并发症及手术切口感染 主要

15、? 儿科医师查房 ？ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 诊疗 ? 完成日常病程记录 ? 腹部切口换药（必要时) 工作 ？ 完成上级医师查房记录 ? 腹部切口换药(必要时) 长期医嘱： 长期医嘱： ？ 剖宫产术后常规护理 ？ 剖宫产术后常规护理 ？ ?级护理 ? ？级护理 ? 排气后半流食 ? 半流食或普食 ? 测血压1次/日 ？ 乳房护理 ？ 观察宫底及阴道出血情况 ? 抗菌药物 ? 乳房护理 ? 剖宫产新生儿护理常规 重点 ? 静脉输液1次/日 ？ 新生儿抚触 1/日 医嘱 ？ 抗菌药物 ? 新生儿洗浴1/日 ? 缩宫药物 脐部护理 ？ 剖宫产新生儿护理常规 ? 新生儿抚触 1/日 ？ 新

16、生儿洗浴1/日 ? 脐部护理 临时医嘱: 拔除留置导尿管 ？ 随时观察产妇情况 ？ 随时观察产妇情况 主要 ? 指导产妇喂母乳 ? 指导产妇喂母乳 护理 ? 术后心理护理及生活护理 ？ 术后心理护理及生活护理 工作 ? 指导产妇术后活动 ? 指导产妇术后活动 ？ 夜间巡视 ？ 夜间巡视 ？无 ？有，原因： ？无 ?有，原因： 病情 1。 1。 变异 2。 2。 记录 白班 中班 夜班 白班 中夜班 夜班 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5日(术后第3日） 住院第69日（术后第47日） ？ 上级医师查房，进行手术及手术切口评 上级医师查房，进行手术及手术切?估，确定有无手术并发症及手术切口感

17、染 口评估，确定有无手术并发症及手术切主要 ？ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 口感染 诊疗 ? 腹部切口换药(必要时） ？ 完成日常病程记录和上级医师查房工作 记录 ? 腹部切口换药(必要时） 长期医嘱: 长期医嘱: ？ 剖宫产术后常规护理 ? 剖宫产术后常规护理 ? ？级护理 ？ ？级护理 ？ 半流食或普食 ？ 普食 重点 ? 乳房护理 ？ 乳房护理 医嘱 ? 抗菌药物 ？ 剖宫产新生儿护理常规 ？ 剖宫产新生儿护理常规 ? 新生儿抚触 1/日 ？ 新生儿抚触 1/日 ？ 新生儿洗浴1/日 ？ 新生儿洗浴1/日 ? 脐部护理 ? 脐部护理 ? ? 随时观察产妇情况 随时观察产妇情况 ？

18、? 指导产妇喂母乳 ？ 指导产妇喂母乳 主要 ? 术后心理护理及生活护理 ？ 术后心理护理及生活护理 护理 ? 指导产妇术后活动 ？ 指导产妇术后活动 工作 ？ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查？ 夜间巡视 或听力筛查（有条件实施) ？ 夜间巡视 ?无 ？有，原因： ？无 ?有，原因: 病情 1. 1。 变异 2。 2. 记录 白班 中班 夜班 白班 中班 夜班 护士 签名 医师 签名 卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD-10：D27) 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM3：65.22/65.24 /65.25/65。29/65.4/65

19、.6） 患者姓名: 性别: 年龄： 门诊号： 住院号: 住院日期： 年 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(手术日） 月 日 上级医师查房 手术 ? 询问病史及体格检出院日期： 年 ? 完成术前准备与术前评估 ？ 手术标本常规送石蜡组查 月 日 ? 术前讨论,确定手术方案 织病理学检查 ? 完成病历书写 标准住院? 完成必要的相关科室会诊 ？ 术者完成手术记录 日：?10? 开检查单 主要 天 ? 完成术前小结、上级医师查房记录？ 完成术后病程记录 ？ 上级医师查房与术诊疗 等病历书写 ? 上级医师查房 前评估 工作 ? 向患者及家属交代病情、围手术期? 向患者及家属交代病情？ 初步

20、确定手术方式注意事项 及术后注意事项 和日期 ？ 签署手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱： 妇科二级护理常规 一级护理 ?？? 妇科二级护理常规 ？ 饮食 ? 明日流质饮食 ? 饮食 ? 患者既往基础用药 ? 保留腹腔引流管，记引流? 患者既往基础用药 量（酌情) 临时医嘱： 临时医嘱: ? 留置导尿，记尿量 ? 术前医嘱:常规准备明日在全麻或？ 血、尿、大便常规 临时医嘱： 腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵？ 肝肾功能、电解质、巢肿瘤剥除术或附件切除术 血糖、凝血功能、血型、? 今日在在全麻或腰硬联重点 ？ 手术野皮肤准备 感染性疾病筛查、血清合麻

21、醉下经腹腔镜或开腹行医嘱 ? 配血 肿瘤标记物 卵巢肿瘤剥除术或附件切除? 术前禁食水 ? 宫颈TCT或巴氏涂片 术 ？ 阴道准备 ? 盆腔超声、胸片、心? 心电监护、吸氧(必要时) ？ 肠道准备 电图 ？ 补液,维持水电平衡 ？ 抗生素 ? 必要时行腹部超声，? 酌情使用止吐、止痛药物 ？ 导尿包 盆腔CT或MRI，肠道及? 其他特殊医嘱 ？ 其他特殊医嘱 泌尿系造影，心、肺功能测定(必要时） 入院宣教 术前宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 ？?？ 主要 ？ 介绍病房环境、设施? 通知患者晚22时后禁食水 ？ 术后心理与生活护理 护理 和设备 工作 ？ 入院护理评估 病情 ?无 ?有，

22、原因： ?无 ?有,原因: ?无 ？有，原因: 变异 1。 1. 1。 记录 2. 2。 2. 护士 签名 医师 签名 住院46日 住院57日 住院第6-10天 时间 (术后第1日） （术后第2-3日) (出院日） ？ 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房，进行手术及？? 观察病情变化 ? 完成病历书写 伤口评估，明确是否出院 主要 ? 完成病历书写 ？ 拔除腹腔引流管（酌情） ？ 完成出院记录、病案首页、诊疗 ? 注意腹腔引流量 ？ 拔除导尿管 出院证明书等 工作 ? 注意观察体温、血压？ 向患者交代出院后的注意等 事项 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱： ？ 一级护理 二级护理 全休4

23、周 ？? 流质饮食 ? 半流质饮食（根据情况） ？ 禁盆浴和性生活1个月 ? 抗生素 ? 停腹腔引流记量 ? 出院带药 ？ 可停留置导尿管 ？ 停尿管接袋记量 临时医嘱： 临时医嘱: 重点 ? 换药 换药 医嘱 ？ 酌情使用止吐、止痛 复查血常规 药物 ？ 复查血肿瘤标记物(术前异常者) ？ 补液、维持水电解质平衡 ？ 其他特殊医嘱 ？ 观察患者情况 观察患者情况 指导患者术后康复 ？?主要 ? 术后心理与生活护理 ？ 术后心理与生活护理 ? 出院宣教 护理 ？ 指导术后患者功能锻？ 指导术后患者功能锻炼 ? 指导患者办理出院手续 工作 炼 病情 ？无 ？有，原因： ？无 ？有，原因: ？无

24、？有，原因: 变异 1。 1. 1. 记录 2。 2 2. 护士 签名 医师 签名 自然临产阴道分娩临床路径表单 适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37 患者姓名: 性别： 年龄: 门诊号: 住院号： 住院第2-3天 住院第4天 日期 住院第1天 (产后1-2天) （出院日） ? 询问病史、查体、完成初步诊断 医师查房(体温、脉搏、 医师查房,进行产后子宫复？ 完善检查 血压、乳房、子宫收缩、宫底旧、恶露、会阴切口、乳房评? 完成病历书写 高度、阴道出血量及性状、会估，确定子宫复旧及会阴切口、？ 上级医师查房与分娩方式评估 阴等改变） 哺乳等

25、情况 ？ 向孕妇及家属交代阴道分娩注意? 完成日常病程记录和上级? 完成日常病程记录、上级医主要 事项、签署相关医疗文书 医师查房记录 师查房记录及出院记录 诊疗 ? 观察产程进展（包括产程图) ? 检查会阴伤口，适时拆线 工作 ？ 产程处理 ？ 开出院医嘱 ？ 胎心监测 ? 通知产妇及家属 ? 接生 ? 向产妇交待出院后注意事项 ？ 产后观察 长期医嘱： 长期医嘱： 出院医嘱: ? 产时常规护理 阴道分娩后常规护理 出院带药 ？?？ 一级护理 ? 普食 ？ 门诊随诊 ？ 普食 ？ 观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: ？ 会阴清洁2次/日 ？ 血常规、尿常规 、凝血功能 ? 乳房护理 重点 ？

26、 血型、感染性疾病筛查(孕期未 促子宫收缩药物(必要时) 医嘱 查者） 临时医嘱： ？ 心电图、B超、肝肾功能、电解质？ 复查血常规、尿常规(必要（必要时) 时) ? 胎心监护 ？ 会阴部清洁并备皮 会阴清洁2次/日 出院指导 ?？ 阴道分娩心理护理 会阴伤口护理 新生儿护理指导 ? 产程中监测体温、脉搏、血压 ？ 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院教育 ? 产后护理（体温、脉搏、血压、? 指导产妇哺乳 主要 排尿、阴道出血等） ? 产后心理、生活护理 护理 ? 新生儿护理 ？ 健康教育 工作 ? 测体温2次/日 ？ 观察子宫收缩、宫底高度、 阴道出血量及性状 ? 新生儿护理 ？无 ?有， 原因: ？无 ?有， 原因： ？无 ？有， 原因: 病情 1. 1。 1. 变异 2。 2. 2。 记录 护士 签名 医师 签名 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日