武汉大学眼科知识点重点整理.pdf
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1、1 / 29 角膜病:掌握:1. 角膜病的病理过程 ( 书本的表 ) 及治疗原则2. 细菌性角膜炎( BK )3. 真菌性角膜炎4. 单纯疱疹病毒性角膜炎1. 角膜病的病理过程 (书本的表 )及治疗原则原则:去除病因、控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成抗感染:广谱抗生素,敏感抗生素用药途径:局部点用;结膜下注射;全身用药扩瞳:1% 阿托品眼水,复方托品酰胺眼水辅助治疗:局部热敷、眼垫遮盖皮质类固醇:除变态反应性角膜炎外,慎用、禁用皮质类固醇手术治疗2. 细菌性角膜炎( BK )细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎,常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后,角膜上皮缺损或结膜囊内
2、的细菌黏附到角膜基质,形成局部炎症一、病因和风险因素1、细菌性角膜炎的主要致病菌2 / 29 目前我国主要致病菌:(1) 铜绿假单胞菌; (2) 表皮葡萄球菌; (3) 金黄色葡萄球菌河南省眼科研究所6 年中共分离细菌 39 个种属 2044株,依次为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及蜡样芽孢菌2. 细菌性角膜炎的风险因素局部:慢性泪囊炎;外伤、异物;角膜接触镜;倒睫;角膜暴露;污染的眼药制剂等全身:营养不良;长期应用免疫抑制剂;糖尿病;严重烧伤;昏迷;高龄等二、临床表现症状:发病急,常在角膜感染后24 48 小时发病,表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等,多伴有脓性分泌物体
3、征:眼睑水肿及痉挛、混合性充血;角膜上有黄白色浸润灶,边界模糊,周围角膜组织水肿;病灶很快形成溃疡,底部污浊,表面常有坏死组织覆盖不同致病菌感染角膜造成不同角膜病变特征a. 革兰阳性菌感染常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿,伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿b. 肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染造成的匐行性角膜溃疡,溃疡基底常有坏死组织覆盖,溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展,后弹力层有放射状皱褶,易伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着,常发生角膜穿孔3 / 29 c.革兰阴性细菌所致的角膜炎,如铜绿假单胞菌所致的角膜炎起病急,病情重,发展迅速,由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶使
4、角膜板层融解并迅速坏死, 往往 24小时波及全角膜, 常伴有多量前房积脓,如不及时治疗,极易导致角膜穿孔和眼内炎三、诊断1. 根据病史,注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、戴角膜接触镜史2. 临床症状:注意病情发展速度和症状严重程度3. 实验室诊断:角膜病灶刮片检查 A 细菌培养加药敏试验 B 4. 临床共聚焦显微镜检查 C 可以用于排除真菌或阿米巴的感染四、治疗原则1) 去除风险因素,如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等2) 经验治疗,对于拟诊为细菌性角膜炎患者,开始时即按经验治疗,首选广谱抗菌药物滴眼液进行治疗,对已有细菌培养结果的,按药敏结果执行3) 手术治疗,如药物不能控制感染
5、,病情加重者应果断手术治疗,包括清创加结膜瓣遮盖术、板层角膜移植和穿透角膜移植术4) 辅助治疗,适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等4 / 29 外用抗菌滴眼液应用原则针对致病原选用相应有效药物(公认的品种)选用抗菌作用强,局部给药毒性低、刺激性小、不易致敏的品种避免擅自将全身用药的品种改为局部给药青霉素,头孢类抗生素,因其致敏性及药物不稳定性,不易保存,不宜制成滴眼剂, 需临时配置。考虑可能带来的不便性及风险,建议优先选择已经商品化的滴眼制剂。特殊细菌感染患者再进行配置1. 药物治疗(1) 抗菌药物滴眼液的经验治疗首选广谱抗菌药物氟喹诺酮类如氧氟沙星和左氧氟沙星滴眼液等对病情较
6、重患者可以考虑两种抗菌药物联合使用氟喹诺酮类+氨基糖苷类药物等同时进行角膜刮片细胞学检查和细菌培养药物敏感试验等(2) 个体化治疗1. 对于严重角膜炎(深层基质受累或累及面积2mm ,周围广泛浸润的患者),及时应用广谱抗生素,先用冲击剂量(第1-3 小时内加大用药量,每515 分钟滴药 1 次,以后每 30 分钟1 小时滴药 1 次)好转后,应该适当地减少用药频率2. 对淋球菌性角膜炎使用抗生素(青霉素)全身治疗一般来说,如果初始治疗后48 小时没有好转或仅仅稳定,需5 / 29 要调整初始治疗方案3. 对已有细菌培养结果的,按药敏结果执行,但是实验室的结果不是绝对的,仍然需要观察临床效果以便
7、及时调整用药4. 对于正在使用糖皮质激素滴眼液的患者,如果怀疑有细菌性角膜炎时,应当减少或停用糖皮质激素治疗,直到感染控制;当抗生素治疗明显有效,感染控制后的修复结瘢期,可加用低浓度的糖皮质激素滴眼液,用后至少12 天内需裂隙灯检查患者调整用药:细菌培养 / 药敏2. 手术治疗羊膜移植术;结膜瓣遮盖术;部分板层角膜移植术;穿透角膜移植术药物治疗无效、病变累及到内皮层或眼内、角膜穿孔、瘢痕形成,严重影响视力(视力0.3 单眼0.1)3. 真菌性角膜炎( FK )真菌性角膜炎是真菌直接感染角膜引起的一种严重致盲性眼病,该病主要与农业外伤有关,是我国感染性角膜病致盲主要原因一、病因和风险因素1. 我
8、国真菌性角膜炎的主要致病菌:现已证实我国FK主要致病菌为镰刀菌属,约占感染病例的70-80% ,次之为曲霉菌属,约占10% 2. 真菌性角膜炎的风险因素局部:植物外伤史;佩戴角膜接触镜史;局部使用糖皮质激素史;既往眼部手术史;局部使用抗生素史;眼表慢性疾病全身:长期应用免疫抑制剂; 机体免疫功能低下; 全身使用抗生素史、6 / 29 糖皮质激素史二、临床表现症状: 感染早期眼部刺激症状较轻,病变发展相对缓慢,常表现为异物感或刺痛、视物模糊,有少量分泌物;合并有细菌感染或滥用糖皮质激素会使病情迅速加重体征:真菌性角膜炎典型的角膜病变有:菌丝苔被、伪足、卫星灶、免疫环、内皮斑、前房积脓1) 菌丝苔
9、被:表现为角膜感染处有灰白色轻度隆起,外观干燥,无光泽,有的为羊脂状,与下方炎症组织粘连紧密2) 伪足:在感染角膜病灶周围似树枝状浸润,称为伪足3) 卫星灶:位于角膜主要感染灶周围,与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶4) 免疫环:在感染灶周围,有一混浊环形浸润环,与感染灶之间有一模糊的透明带,称为免疫环,此环的出现被认为是真菌抗原与宿主之间的免疫反应5) 内皮斑:角膜内皮面有圆形块状斑,比 KP大,常见于病灶下方或周围6) 前房积脓:有前房积脓时说明感染已达角膜深基质层,部分菌丝已穿透后弹力层进入前房。真菌培养的阳性率为47% 。脓液较细菌性角膜炎粘稠,不易随头位移动三、诊断1. 病史:角膜是
10、否有植物性、泥土等外伤史、异物史、眼部手术史7 / 29 或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素病史等2. 体征:角膜病灶表面较干燥,常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑、粘稠的前房积脓等典型的真菌性角膜炎的特征3. 实验室诊断角膜病灶刮片检查A 组织病理学检查B 真菌培养鉴定 C 角膜病灶刮片检查10% 氢氧化钾湿片法:患者行表面麻醉后,在手术显微镜下,刮去角膜表面坏死组织, 用眼科显微手术刀刮取病变明显处角膜组织,放在清洁的载玻片上,滴10% 氢氧化钾 1 滴于标本上,覆以盖玻片,在显微镜下观察,此法快速、简便易行,阳性率可达到90% 以上。4. 临床共聚焦显微镜检查 C 阳性率 96.9
11、 % 优点:快捷、无创伤、可重复缺点:无法对不同致病菌株做鉴别诊断四、多元化治疗药物治疗:早期应用抗真菌的药物清创联合药物治疗:角膜溃疡清创联合药物治疗手术治疗:结膜瓣遮盖、板层角膜移植和穿透角膜移植术辅助治疗:适当应用胶原酶抑制剂、非甾体类抗炎药、睫状肌松弛剂等1. 药物治疗(1) 局部用药:在确定致病菌种前,应采取经验治疗8 / 29 首选 5% 那他霉素滴眼液,或两性霉素B滴眼液 30 分钟 1 次, 频繁滴眼,可联合 0.3%氟康唑滴眼液, 24 小时后改为每 2 小时 1 次维持获得药敏结果后,选择其敏感药物治疗,一般联合应用2 种或 2种以上药物,每12 小时滴眼 1 次临床治愈后
12、,应维持用药12 周,以防复发(2) 全身用药:应用于深层感染或病变侵入前房伊曲康唑: 200mg ,qd,口服,持续用药不超过3 周,注意复查肝肾功能氟康唑氯化钠注射液:首次0.4g,qd,静滴,次日起0.2g,qd,静脉滴注静脉滴注伏立康唑:第一个24 小时,每次 6mg/kg, 给药 2 次;维持剂量,每次 4mg/kg,给药 2 次/ 每日或者改为伏立康唑, 200mg,口服,给药 2 次/ 每日2. 手术治疗a. 角膜溃疡清创联合药物治疗A 适应证 : 角膜溃疡偏中心位置、 浸润较浅,或位于中央但溃疡面积较小者,药物治疗效果较好行溃疡清创治疗 40 天,溃疡愈合,遗留较淡斑翳b. 结
13、膜瓣遮盖术 A 行病灶清创联合结膜瓣遮盖2 个月c.板层角膜移植术 , LKP B 9 / 29 适应证:对于浅中层角膜感染,尤其是大面积、偏中心者优点:一次手术成功率达92.7% 免疫排斥反应率低于10% 复发率 1998-2005年 7.8 % (17/218) 2006-2009年1.9 % (2/102) 非活性供体角膜易得,其远期疗效明显优于穿透角膜移植术d. 穿透角膜移植术 , PKP C 适应证 : 全层角膜感染;角膜穿孔;LKP术后复发4. 单纯疱疹病毒性角膜炎一、病因和发病机制1.HSK是世界上最常见的感染性角膜病之一单纯疱疹病毒引起,人是HSV-1唯一的天然宿主密切接触传染
14、,引起眼部感染的主要是HSV-1病毒男性占 64.5 %,女性占 35.5 % 正常成人血清阳性率大于90 % 2. 发病机制:A、原发感染HSV-1是嗜神经病毒绝大部分病毒被机体的特异性抗体和免疫细胞清除1%-6% 的初次感染患者会有临床表现B、潜伏感染10 / 29 病毒经周围神经末梢逆轴浆流运输到宿主感觉神经节内三叉神经节(TG )6 个月5 岁的儿童 60% 有潜伏感染 , 成人 100% 有潜伏感染除了 TG外,我国学者首先提出角膜也是HSV-1潜伏感染和复发的源地C、复发感染潜伏在三叉神经节和角膜内的HSV活化增殖疾病的严重性和发作次数是多因素作用的结果与病毒株和它的毒力及宿主抵抗
15、力有关复发诱因:与机体抵抗力下降有关二、临床表现1. 原发感染:常见于幼儿眼部主要表现为急性滤泡性或假膜性结膜炎,角膜 点状、树枝状上皮型角膜炎,眼睑皮肤水疱和脓疱可同时存在唇部和头面部的皮肤感染,常有全身发热和耳前淋巴结肿痛2. 复发感染:典型的角膜损害分型:根据病变累及深度分为 -上皮型(点状、树枝状、地图状角膜炎) -基质型(浅中基质型、深基质型角膜炎、深基质型又包括基质坏死型和盘状角膜炎) -内皮型(线状、弥漫型内皮炎)11 / 29 分期:根据病程变化分为-活动期 - 稳定期 - 晚变期三、诊断反复发作的病史 A 典型的临床表现 A 辅助检查:印迹细胞学检查 C 免疫病理学 C 四、
16、治疗原则1. 药物治疗2. 手术治疗:a. 羊膜移植术:适应证 : 角膜上皮持续性缺损或基质坏死型b. 结膜瓣遮盖术:适应证:不能通过羊膜移植治愈的偏位角膜溃疡、角膜小穿孔c.板层角膜移植术:适应证:反复发作的深基质型;稳定期的角膜瘢痕,但内皮功能良好手术方法:行深板层角膜移植术d. 穿透角膜移植术适应证:角膜穿孔、角膜全层感染、全层瘢痕,视力 0.1 上皮型 HSK :早期应用有效的抗病毒滴眼液频繁点眼;禁用糖皮质激素,以防病变扩散基质型及内皮型 HSK :全身和局部抗病毒治疗,适当应用糖皮质激素12 / 29 1. 抗病毒治疗局部首选:阿昔洛韦 (ACV)滴眼液、更昔洛韦( GVC )滴眼
17、液联合更昔洛韦( GVC )眼膏重症 患者 全 身 静脉 应用 :乳 酸 林格氏 液500ml ACV 0.25g ivdrop q8h 共用 57 天全身静脉应用 57 天后改为阿昔洛韦口服,需持续13 个月2. 糖皮质激素的应用原则有效抗病毒药物治疗的同时,联合糖皮质激素的应用HSK上皮型禁止使用HSK基质型HSK内皮型3. 人工泪液辅助用药缓解眼部干涩症状HSK反复发作致泪液中某些成分缺失长期局部用药毒性作用4. 抗复发治疗阿昔洛韦口服转移因子、中医中药的应用结膜病掌握: 13 / 29 1. 结膜炎的临床表现及治疗原则2. 细菌性结膜炎3. 衣原体性结膜炎4. 病毒性结膜炎熟悉: 1.
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