神经源性膀胱的护理2013.优秀PPT.pptx

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1、 神经源性膀胱的护理指南 刘淑芹刘淑芹概念由于限制膀胱的中枢或四周神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。膀胱功能：膀胱和尿道括约肌协同产生两个功能：尿贮存和排泄。正常状况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液。脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，表现 为尿失禁和尿潴留。神经源性膀胱的病因大脑疾病:1.脑血管疾病2.帕金森病3.脑肿瘤4.痴呆5.多发性硬化6.脑炎或头部外伤后遗症神经源性膀胱的病因脊髓疾病1.脊髓血管疾病2.脊髓肿瘤3.脊髓损伤4.脊髓蛛网膜炎5.脊髓痨6.多发性硬化7.椎管狭窄8.椎管闭合不全引起神经源性膀胱尿道功能障碍常见疾病临床表现脑血管疾病:急性期常见尿潴留;

2、复原期可见尿频、尿急及紧迫性尿失禁，也可表现逼尿肌收缩无力、充盈性尿失禁。四周神经病变：常见糖尿病引起神经损伤，表现排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁，极易并发泌尿性感染。脊髓病变：骶髓以上损伤多出现膀胱压力增高，尿道括约肌协同失调，表现尿急，不自主性排尿，尿频，每次排尿量少，尿失禁等。骶髓损伤表现膀胱无力、尿潴留、排尿困难、充盈性尿失禁。神经源性膀胱的管理-治疗原则u复原膀胱的正常容量u增加膀胱的顺应性，复原低压贮尿功能，以削减膀胱输尿管返流，爱护上尿道u削减尿失禁u不用导尿管或造瘘u复原膀胱的可限制性排尿u削减和避开泌尿系感染和结石等并发症治疗的总体目标：使患者能够适当限制尿液的排泄，排尿间隔

3、时间不短于3-4小时，以便于其能够从事日常活动，同时能够达到夜间睡眠不受排尿干扰，不发生不良并发症。留置导尿适用于：重症和虚弱不能排空膀胱的患者；脊髓损伤休克期尿潴留或尿失禁（女性患者）；应用间歇性导尿有困难者；上尿道受损或膀胱输尿管返流患者。留置导尿并发症尿路感染，膀胱结石；慢性膀胱挛缩；阴茎，阴囊部并发症:尿道脓肿，尿瘘，尿道狭窄，附睾及附睾丸炎；血尿及膀胱痉挛;高位截瘫患者，因尿管堵塞，膀胱胀满可诱发自主N功能亢进。留置导尿乳胶导尿管简单尿袋并每天更换尿袋预防性冲洗膀胱预防性使用抗生素频繁断开引流管与导尿管，破坏密闭性，增加细菌侵入转移时尿液有返流的机会破坏密闭性，增加逆流、外源性感染几

4、率产生耐药性，增加真菌性感染间歇性导尿u超过 4 小时当膀胱胀且诱尿无效时，就须要导尿。u其次次世界大战后，由英国 Dutmann医师独创u1972年Lapides引进清洁式导尿法 无菌性间歇导尿（Sterile Intermittent Catheterization，SIC）用无菌技术实施的间歇导尿称为无菌性间歇导尿。脊髓损伤后待患者全身状况稳定后即可施行，建议在医院内实施。清洁间歇导尿（Clean Intermittent Catheterization，CIC）在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法称为清洁间歇导尿。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口

5、用清水清洗干净，无需消毒，插管前运用肥皂或洗手液洗净双手即可，不须要无菌操作。间歇性导尿的机理 神经源性膀胱病人泌尿系最常见感染缘由是积尿和膀胱内压力上升使逼尿肌血流减慢。缺血组织易受到细菌侵扰，只要保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，泌尿系感染机率大大下降，间歇性导尿法定时排空积尿，保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，从而可降低泌尿系感染率.间歇性导尿目的（1）间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。（2）规律排出残余尿量，削减泌尿系统和生殖系统的感染。（3）使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和复原膀胱的收缩功能。间导适应证（1）神经系统功能障碍，如脊髓损伤、多发性硬化

6、、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。（2）非神经源性膀胱功能障碍，如前列腺增生、产后尿潴留等导致的排尿问题。（3）膀胱内梗阻致排尿不完全。（4）常用于下列检查：获得尿液检测的样本；精确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；用于尿流淌力学检测。间导禁忌证（1）不能自行导尿且照看者不能帮助导尿的患者。（2）缺乏认知导致不能协作插管者或不能按支配导尿者。（3）尿道解剖异样，如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。（5）膀胱容量小于200ml。（6）尿路感染。（7）严峻的尿失禁。（8）每天摄入大量液体无法限制者。（9）经过治疗，仍有膀胱自主神经异样反射者。（1

7、0）下列状况需慎用间歇导尿术：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体等。另外，医务人员导尿时还应特殊留意患者是否有出血倾向。间导并发症包括尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经异样反射（多发生于脊髓损伤平面在T6或以上者）、膀胱结石等。操作的总原则谨防损伤、避开感染，保证操作过程中手法温顺。导尿时机间歇导尿宜在病情基本稳定、无需大量输液、饮水规律、无尿路感染的状况下起先，一般于受伤后早期（835d）起先。导尿间隔时间导尿间隔时间取决于残余尿量，一般为46 h。依据简易膀胱容量及压力测定评估，每次导尿量以不超过患者的最大平安容量为宜，一般每日导尿

8、次数不超过6次；随着残余尿量的削减可逐步延长导尿间隔时间。当每次残余尿量100 ml时，可停止间歇导尿。间歇导尿留意事项（1）切忌待患者尿急时才排放尿液。（2）如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停510s并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。（3）在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待510min再拔管。（4）阴道填塞会影响导尿管的插入，因此，女性在导尿前应将阴道填塞物除去。（5）插尿管时宜动作温顺，特殊是男性患者，留意当尿管通过尿道外口的狭窄部、耻骨联合前下方、下方的弯曲部和尿道内口时，嘱患者缓慢深呼吸，渐渐插入尿管，切忌用力过快过猛致尿道黏膜损伤。间歇导尿留意事项（6）如遇下列状

9、况应刚好报告处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入导尿管时出现苦痛加重并难以忍受；泌尿道感染、尿痛；尿液混浊、有沉淀物、有异味；下腹或背部难过，有烧灼感等。（7）每次导尿状况需记录在专用的排尿记录表上（8）膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇导尿的前提。膀胱内压应低于40 cm H2O。无论是无菌性间歇导尿还是清洁间歇导尿，在进行导尿前12d，教会患者按支配饮水，24h内均衡地摄入水分，每日饮水量限制在15002000ml。参考饮水支配早餐：200250ml水分、流质或粥类早餐后午餐前：200250ml水分、流质午餐：200250ml水分、流质或粥类午餐后晚餐前：200250m

10、l水分、流质晚餐：200250ml水分、流质或粥类（如进食水果或汤类，则削减饮水量）饮水支配留意事项（1）膀胱训练期间饮水量应限制在15002000ml，于6：0020：00平均安排饮水量，每次不超过400 ml，入睡前3h尽量避开饮水。可将饮水支配表放置于床边，以便患者及家属参考。（2）在限水的同时应特殊留意患者有无脱水或意识不清等状况，脱水会使尿液浓缩，加重对膀胱黏膜的刺激，导致尿频或尿急等症状。（3）交代患者尽量避开饮用茶、咖啡、酒精等利尿性饮料，尽量避开摄入酸辣等刺激性食物等。（4）患者口服抑制膀胱痉挛的药物时会有口干的不良反应，交代患者不要因此而大量进水，只需间断少量饮水，潮湿口腔即

11、可。（5）进食或进饮后，刚好精确地记录水重量。每天的进出量须保持平衡，如未能达到目标，需依据状况做出适当的调整。膀胱再训练定义：膀胱再训练是依据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能熬炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分复原，削减下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。膀胱再训练目的促进膀胱排空，避开感染，爱护肾脏功能，提高患者生活质量。膀胱再训练方法-行为技巧（1）习惯训练：习惯训练是基于排尿规律支配患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提示患者定时排尿

12、，还可保持患者会阴部皮肤清洁、干燥。应激励患者避开在支配时间以外排尿，但这在尿急时常会难以限制。膀胱再训练方法（2）延时排尿：对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可接受此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成34h的排尿间期，无尿失禁发生。膀胱再训练方法-排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪伴人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。起先时可由护士

13、指导，当患者驾驭正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练状况。膀胱再训练方法-反射性排尿训练在导尿前半小时，通过找寻刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。膀胱再训练方法-代偿性排尿训练Crede按压法：用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔软，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排出尿液膀胱再训练方法-肛门牵张训练肛门牵张导致尿道括约肌活动的断续现象类似于正常的自主排尿方式。适用盆底肌痉挛的患者。方法是先缓慢牵张肛门

14、使盆底肌放松，再接受Valsalva屏气法排空膀胱。膀胱再训练方法-盆底肌训练指患者有意识地反复收缩盆底肌群，增加支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力气，以增加控尿实力。适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌张力过高者。膀胱再训练方法-盆底肌训练训练方法（1）患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的状况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持510s，重复1020次/组，每日3组。（2）在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门四周肌肉，维持510s，呼气时放松。（3）患者可在桥式运动下做收缩肛门的动作，这时可用一些

15、引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作（约510s），如让患者想象自己尿急，但还找不到卫生间，要先憋住尿（想象疗法）。（4）患者坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道四周等盆底肌收缩上提，感觉想阻挡肛门排气，从1数到10，然后缓慢放松。（5）患者可以坐在马桶上，两腿分开，起先排尿，中途有意识地收缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到熬炼。简易膀胱容量和压力测定定义：依据压力气表的原理，将与大气压相通的压力管与膀胱相通，膀胱内压力随储量的变更通过水柱波动来显示，它是推断患者膀胱容量大小和压力变更状况的技术。目的：评估膀胱储尿期与排尿期逼尿肌和括约肌的运动功能及膀

16、胱感觉功能，获得逼尿肌活动性和顺应性、膀胱内压力变更、平安容量等信息，以指导膀胱训练及治疗。适应证和禁忌证（1）适应证：神经源性膀胱功能障碍的患者。（2）禁忌证：膀胱内感染伴全身症状、有出血倾向、诱发自主神经过反射、尿道狭窄等。用物准备：可调式输液架1个，测压标尺1个，三通管1枚，测压管1根，（可用一次吸痰管或吸氧管），输液器1副，500ml的生理盐水1瓶、带有刻度的量杯（或有刻度的尿壶）、无菌导尿包1个，14号的无菌尿管1根。操作流程将测压管垂直固定于测压标尺旁，将测压标尺挂在输液架的一侧将500ml的生理盐水瓶加温至3537，将刻度标记贴于瓶上插上输液管进行排气并悬挂在输液架另一侧将三通管

17、分别与输注生理盐水的输液管和测压管的下端相接嘱患者尽可能排空膀胱后，取仰卧位或坐位插入无菌导尿管，排空膀胱内的尿液，记录导尿量（残余尿量）固定导尿管将导尿管的开口与三通管另一端相连，确认各管道连接通畅调整输液架使测压管的零点（先少量灌入部分生理盐水以调零）与患者的耻骨联合在同一水平面上打开输液调整器以适当的速度向膀胱内灌入生理盐水视察每进入确定的容量，测压管中的水柱波动（以cmH2O代表压力的变更）记录容量变更对应的压力变更（每进入50ml液体量对应水柱波动的数值）当测压管中的水柱升至40cmH2O 以上或尿道口有漏尿时停止测定撤除测定装置，引流排空膀胱，拔出导尿管，记录导尿量并进行分析。留意

18、事项：（1）如运用气囊导尿管，不要向气囊内注水，以免影响测压结果。（2）灌注速度对测定结果有影响，最好用输液泵以匀整的速度滴入膀胱。一般接受2030ml/min为常规灌注速度，但膀胱过度活跃时可减慢点滴的速度至小于10ml/min。假如水柱上升速度很快，此时不确定要停止测定，可以先减慢滴速，再做视察。（3）患者醒悟，未服冷静药和影响膀胱功能的药物。（4）测量前、中、后要测量血压。（5）询问患者的感觉，首次膀胱充盈感、首次排尿感、猛烈排尿感和难过等，并记录相应膀胱容量。（6）在测定前、中、后嘱患者咳嗽，以测试各管道是否通畅，水柱波动是否灵敏。（7）尿常规显示白细胞“+”以上并有红细胞时需慎用该检

19、查，伴有全身症状时禁用。常见的并发症：水柱法膀胱容量和压力测定法与导尿术一样可有泌尿系感染的并发症，部分患者测压后会出现发热等全身症状或自主神经过反射。临床意义膀胱的感觉（1）正常的膀胱感觉：正常人的膀胱容量为300500ml，首次膀胱充盈感（首次留意到膀胱充盈时的感觉）为100250ml，首次排尿感（首次感觉到须要在合适的时候排尿的感觉）为200330ml，猛烈排尿感（持续存在的排尿感）为350560ml。（2）异样的膀胱感觉：膀胱感觉增加（如100ml时就出现首次排尿感）、膀胱感觉减退（猛烈的排尿感出现延迟）、膀胱感觉缺乏（在膀胱充盈的过程中无任何感觉）等。膀胱的顺应性（1）高顺应性膀胱：

20、随着膀胱容量的增加，压力始终保持低水平，达到正常膀胱容量时压力仍旧不上升，且膀胱容量高于正常，即一般大于500ml。（2）低顺应性膀胱：随着膀胱容量的增加，膀胱内压力明显上升，且膀胱容量明显低于正常（一般小于200ml）。膀胱平安压力与平安容量正常人充盈期膀胱内压力为1015cmH2O。当膀胱内压力大于40cmH2O时，发生输尿管反流和肾积水等上尿路功能损害的风险显著增加。40cmH2O被视为平安压力的上限。在平安压力下的膀胱容量才是平安容量。只有在平安压力下储尿和排尿，上尿路的功能才能得到爱护。膀胱残余尿量测定定义：指排尿后马上导尿或用B超检查测定膀胱内残余尿量。正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。目的：通过膀胱残余尿量测定，了解膀胱排尿功能，或推断下尿路梗阻程度，为膀胱治疗供应依据。