民营医院管理制度与岗位职责汇编(2020版).pdf

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1、XXX医院医院管理制度与岗位职责汇编（2020版）XXX医院民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 1 页前言2019年 10 月 9 日，国家卫生健康委联合国家中医药管理局印发关于提升社会办医疗机构管理力和医疗质量安全水平的通知，明确要求各级各类社会办医疗机构完善医院管理制度、规范诊疗行为。为进一步推进医院管理制度化、规范化和科学化，形成有章可循、按章办事、规范高效的管理体制，建立健全医院管理制度与岗位职责，作为医院生存及发展壮大、员工自我约束完善发展的管理依据，实现建设高水平现代化医院的目标。依据国家、卫生部、省市卫生行政部门的相关医疗卫生管理法律法规，参照国务院办公厅

2、关于建立现代医院管理制度的指导意见( 国办发201767 号) 、 公立医院章程范本 （中国医院协会），结合医院的实际情况，对医院的医院管理制度与岗位职责汇编进行修订和完善并编辑成册，便于医院参照并贯彻执行，用以指导、规范、监督、管理医院的各项工作。医院管理制度与岗位职责汇编（2019版）梳理、修订了第一版的制度与职责，新增了第一版修订后国家新出台的各项医院管理制度，涉及到医院工作各个方面的管理制度、工作流程、岗位职责，分为医院章程、医院文化、医疗联合体管理、医院管理部分（行政、人事、绩效考核、培训管理、财务、后勤、信息管理等）和医疗质量安全管理部分（ 18 项核心制度、医疗、医技、院感、护理

3、、科研管理、应急预案与医疗风险防范）。医院管理制度汇编的修订，对于规范医院工作，促进医院发展，提高医疗质量，保障医疗安全，具有现实意义，能够促使医院更加持续、稳定、完善、高速、健康的发展。医院应根据医院实际工作，制定年度医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标，并定期进行监督检查量化评估。医院需制定各种适合本医院实际的、 可操作的应急预案并汇编成册。 医院要建立质量管理体系文件，包括医疗质量安全管理体系架构图、 质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等，疾病诊疗指南和技术操作规程。 医院需对全体员工进行制度、 流程、规范、标准、职责、疾病诊疗指南和技术操作规

4、程的培训，并落实执行，职能部门定期对执行结果进行监督检查，及时反馈，落实整改措施并进行效果评价，持续改进医院医疗质量安全管理，保障医疗质量和安全，使医院健康稳步地不断发展壮大。二 0 二 0 年一月五日民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第1页目录第一部分行政人事后勤管理制度与岗位职责1 第一章管理制度1 1.会议制度1 2. 医院总值班制度2 3. 院务公开制度2 4. 医院礼仪规范3 5. 医德行为规范5 6. 岗前培训制度8 7. 请假管理制度9 8. 院长行政查房制度9 9. 请示报告制度10 10. 征集病人意见制度10 11. 医院安全管理制度11 12. 消防

5、安全管理制度12 13. 医院消防设施、器材维护保养制度13 14. 消防安全培训制度14 15. 污水设施维修保养制度14 16. 污水处理站工作制度14 17. 后勤应急救援物资配备制度15 18. 监控室工作管理制度15 19. 空调清洁消毒制度16 20. 特种设备安全管理制度17 21. 车辆管理制度18 22. 医院办公室工作制度18 23. 财务科工作制度19 24. 信息科工作制度20 25. 设备科工作制度20 26. 后勤总务工作制度21 27. 收费处工作制度21 28. 保安部工作制度22 29. 员工食堂管理制度22 民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健

6、康发展第2页第二章 岗位职责23 1. 总经理职责23 2. 院长职责23 3. 办公室主任职责24 4. 人力资源主管职责24 5. 财务科长职责25 6. 会计工作职责25 7. 出纳员工作职责26 8. 门诊收费、挂号人员工作职责27 9. 设备科负责人职责27 10. 保安职责27 11. 驾驶员职责28 12. 仓库保管员工作职责28 13. 门卫工作职责28 第二部分医疗管理制度与岗位职责29 第一章 医疗质量与安全管理核心制度29 1. 首诊负责制度29 2. 三级查房制度30 3. 会诊制度31 4. 分级护理制度33 5. 值班和交接班制度36 6. 疑难病例讨论制度37 7

7、. 急危重患者抢救制度38 8. 术前讨论制度39 9. 死亡病例讨论制度40 10. 查对制度41 11. 手术安全核查制度43 12. 手术分级管理制度44 13. 新技术和新项目准入制度47 14. 危急值报告制度50 15. 病历管理制度53 16. 抗菌药物分级管理制度63 民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第3页17. 临床用血审核制度65 18. 信息安全管理制度68 第二章医疗管理制度70 1. 医疗质量管理制度70 2. 医疗风险预警通告制度71 3. 医疗质量安全事件报告制度80 4. 医疗安全（不良）事件自愿报告制度 81 5. 传染病疫情报告制度8

8、2 6. 医疗意外和突发性事件报告制度83 7. 急危重症患者报告制度85 8. 医疗技术管理制度86 9. 医疗技术分类管理制度87 10. 医疗技术人员资格准入管理制度89 11. 高风险诊疗技术操作授权管理制度90 12. 抢救工作制度91 13. 病例讨论制度92 14. 患者病情评估管理制度94 15. 医患沟通制度95 16. 手术风险评估制度99 17. 病案质量管理制度101 18. 医嘱制度102 19. 处方管理制度与书写规范103 20. 辅助检查申请单、报告单书写制度105 21. 门诊工作制度106 22. 急诊工作制度107 23. 急诊绿色通道管理制度108 24

9、. 急诊抢救室工作制度109 25. 医师病房工作制度110 26. 转院、转科制度112 27. 入院与出院制度112 28. 住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度 113 29. 出院指导与随访管理制度113 30. 医疗证明管理制度114 民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第4页31. 手术医师资格分级授权管理制度115 32. 手术医师能力评价与再授权制度118 33. 手术管理制度119 34. 重大手术审批制度121 35. 围手术期管理制度121 36. 急诊手术管理制度122 37. 手术前知情同意制度124 38. 手术部位识别标识制度126 39

10、. 手术患者交接制度126 40. 非计划再次手术管理制度127 41. 患者知情同意告知制度129 42. 维护患者权益制度131 43. 患者参与医疗安全活动制度134 44. 患者身份标识制度135 45. 患者身份的确认制度135 46. 尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度137 47. 保护性医疗制度137 48. 麻醉医师资格分级授权管理制度138 49. 麻醉医师能力评价与再授权制度141 50. 投诉处理管理制度142 51. 医疗纠纷预防与处理制度144 52. 医德医风考评制度147 53. “三基三严”培训与考核制度148 54. 医务科工作制度148 55. 医保科工作

11、制度150 56. 麻醉科工作制度151 57. 口腔科工作制度151 第三章医疗人员岗位职责151 1. 业务副院长职责151 2. 医务科主任职责151 3. 医保科主任职责152 4. 门诊部主任职责153 5. 临床科主任职责153 民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第5页6. 临床医师职责154 7. 重症医学科主任职责155 8. 重症医学科医师职责156 9. 麻醉科主任职责158 10. 麻醉科医师职责159 11. 病案管理员职责159 12. 医疗统计人员职责160 第四章 医技科室管理制度160 1. 药剂科（药房）工作制度160 2. 处方调剂制度

12、161 3. 药库管理制度162 4. 特殊药品管理制度163 5. 高危药品管理制度165 6. 药品不良反应报告制度166 7. 药品不良反应与药害事件监测报告管理制度 167 8. 处方点评制度170 9. 检验科工作制度172 10. 检验技术质量管理制度172 11. 检验标本管理制度173 12. 检验试剂管理制度173 13. 检验仪器管理制度174 14. 急诊检验和危急值报告管理制度175 15. 检验科生物安全管理制度175 16. 检验科安全管理制度176 17. 检验科档案管理制度177 18. 输血科工作制度177 19. 输血科质量管理制度178 20. 临床用血的

13、评价制度180 21. 临床输血不良反应处理预案181 22. 放射科工作制度184 23. 影像设备质控和维护制度185 24. 放射科危重患者抢救预案186 25. 超声科工作制度186 民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第6页26. 心电图室工作制度187 第五章 医技科室人员岗位职责188 1. 药剂科主任职责188 2. 药剂师（中药师）职责189 3. 临床药师职责189 4. 药品、药械采购验收保管人员职责 190 5. 医学影像 / 放射科主任职责190 6. 医学影像 / 放射科医师职责191 7. 医学影像 / 放射科技师职责191 8. 检验科主任职

14、责191 9. 检验师职责192 10. 临床检验医师职责193 第六章 护理管理制度193 1. 护理部工作制度193 2. 病房管理制度194 3. 晨会交接班制度197 4. 护理值班交接班制度187 5. 夜班督导工作制度198 6. 执行医嘱制度198 7. 分级护理管理制度200 8. 护理会诊制度200 9. 护理疑难病例讨论制度200 10. 病房药品管理制度201 11. 病房消毒隔离制度202 12. 压疮风险评估与报告制度203 13. 患者跌倒、坠床等意外事件预防和报告制度204 14. 导管滑脱登记报告制度205 15. 健康教育制度205 16. 注射室工作制度20

15、6 17. 治疗室工作制度207 18. 换药室工作制度207 19. 患者入、出院、转院转科工作制度208 20. 科室物资、器材管理制度209 民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第7页21. 病人外出检查制度210 22. 护理查房制度210 23. 护理查对制度211 24. 护理人员技能定期评估制度213 25. 护理制度、操作常规变更批准制度214 26. 护理人员继续教育制度214 27. 护理差错、事故登记报告制度215 28. 护理文书书写基本规范与质量监管制度215 29. 手术室护理管理制度217 30. 供应室护理管理制度219 31. 急诊科护理管

16、理制度220 32. 产房（分娩室）护理管理制度221 33. 新生儿室 / 母婴同室护理管理制度 222 34. 病区监护室护理管理制度223 35. 介入（导管）室护理管理制度225 36. 患者紧急状态时的护理应急管理程序226 37. 意外事件紧急状态时的护理应急程序231 第七章 护理人员岗位职责233 1. 护理部主任职责233 2. 护士长职责234 3. 病房护士职责234 4. 门诊护士长职责235 5. 门诊护士职责236 6. 急诊科护士长职责236 7. 急诊室护士职责237 8. 手术室护士长职责237 9. 手术室护士职责238 10. 供应室护士长职责238 11

17、. 供应室护士职责239 12. 重症医学科护士长职责239 13. 重症医学科护士职责240 第八章 医院感染管理制度240 1. 医院感染管理制度240 民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第8页2. 医院感染监测管理制度241 3. 消毒灭菌制度242 4. 消毒药械管理制度243 5. 一次性使用无菌医疗用品管理制度 244 6. 医疗废物管理制度245 7. 污水污物管理制度247 8. 医院感染的分级防护管理制度248 9. 预防重点部位医院感染的制度248 10. 手卫生规范与质量监管制度250 11. 医院工作人员医院感染知识培训制度251 12. 医院消毒

18、隔离制度253 13. 医务人员职业暴露防护原则254 14. 一次性使用医疗器械、用品管理制度255 15. 门、急诊医院感染管理制度256 16. 病房医院感染管理制度256 17. 治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度257 18. 消毒供应室医院感染管理制度257 19. 医院感染管理委员会工作制度258 20. 医院感染管理科工作制度258 第九章 医院感染人员岗位职责259 1. 医院感染管理科主任职责259 2. 院内感染管理质控小组职责260 民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 1 页第一部分行政人事后勤管理制度与岗位职责第一章 行政人事后勤管理制度会

19、议制度1. 公司总经理会议：每季度召开1 次，进行下属各医院季度、半年度、年度工作总结，总结各医院的工作，提出需要解决的问题，进行交流，研究制定解决方案并落实，进行效果评价，持续改进各医院工作。2. 公司医疗管理会议：每年定期或不定期召开，解决医院医疗、护理、院感管理中存在问题，提出改进措施，落实整改，进行效果评价，持续改进医疗质量与安全管理，不断提高医疗质量，保障患者安全。3. 院长办公会议：各医院每月召开1 次，根据会议的议题，邀请相关人员参加，研究医院医政、行政、人事、经营工作中存在的问题，并统一思想，制订解决方案及落实相关措施，并跟踪落实情况及效果评价。4. 院周会会议：每周召开1次，

20、由医院内的行政领导、各科室负责人、护士长及相关人员参加。会议主要是总结1周的工作，包括医政与行政工作，各项制度的落实，医疗服务质量分析，科室与部门之间协调， 分析医院内所存在的问题， 布置下周工作任务。5. 护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。6. 晨会：科主任、护士长主持，全病房工作人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取医疗、护理值班人员交班报告，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。7. 科务会：每周召开1 次，科室全体员工参加，传达院周会指示，总结1周的医疗和行政工作，医疗服务质量分析， 对存

21、在问题提出改进措施并落实， 布置下周工作任务。8. 全体员工大会：每一年召开1 次，全院员工参加，进行上一年工作总结、先进表彰及本年度工作布置、年中工作检查反馈等。9. 医院质量管理委员会会议按规定召开。各种会议需有会议记录及签到。民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 2 页医院总值班制度1. 各科室负责人及护士长参加医院总值班。院办负责排班，汇总值班记录。院办主任随时检查总值班记录，了解全院非办公时间的各种情况，并向主管院长汇报。2. 总值班负责处理非办公时间的行政、医疗和临时性事宜，及时传达、处理上级部门的指示和紧急通知等工作。总值班做出的决定，必须认真贯彻执行，不得

22、推诿延误。3. 协调、处理全院各部门、科室在非上班时间的工作。检查全院夜间工作人员的工作和值班情况。负责重大事件及灾害事故救护车的调度及值班司机的调度工作。4. 对值班期间发生的任何事情都应及时处理，并做好值班记录；对于临床科室请求亲临现场处理的事务，总值班人员必须立即赶到现场进行协调和处理，不得推诿，否则造成的一切后果， 由总值班本人负责， 并按照医院规定对其进行相应的行政和经济处罚。5. 对上级部门的重要检查及突发性事件或医院、科室的重大事件，总值班人员要及时果断地处理，并做好详细的记录；若自己不能做主处理时，及时向院长请示汇报。6. 值班期间须主动了解当天全院住院患者情况，包括： 各科住

23、院人数、新入院人数、危重患者数量及病情状况，特别是急诊室、手术室等重点科室部门。7. 重要问题的处理情况以及本班未完成的事项，除向下一班交接外，还应及时向院办及有关主管部门通报。8. 值班人员在值班期间若临时遇急事需要离开医院时，必须请参加总值班的人员进行代班，因出差、病休等不能值班时，应自行调换值班人员，并告知院办。院务公开制度1. 为接受患者对医院的监督， 加强医院的医德医风管理工作， 树立良好的医疗道德，除涉及国家机密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私外，原则上应予以公开，并做到政策依据公开、程序公开、工作过程公开、实施结果公开。2. 医院公开的主要内容：2.1 医院依法执业登

24、记的主要内容：包括名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、职能科室设置等。2.2 门诊、急诊、住院等就诊的程序及就医标识。各项惠民政策。民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 3 页2.3 城镇职工、居民医疗保险、新型农村合作医疗的各项政策。2.4 医院基本用药目录的药品名称、规格及剂型价格产地，医用耗材的价格产地。2.5 医疗服务投诉流程和投诉电话。医疗服务承诺。2.6 医疗服务收费项目的名称、计价单位、价格、项目内涵除外内容及相关说明。2.7 门诊患者费用清单、住院患者费用“一日清单”，住院患者总费用清单。2.8 按照卫生部医疗机构病历管理规定 向患者提供病历资料

25、复印或者复制服务。2.9 向院内员工公开的主要内容：2.9.1 医院年度发展计划、收支预算、重大项目的发展，每年实际收支情况等。医院的基本建设，重大设备的购置等。2.9.2 医院科室设置变更，中层以上人员的免任，每年职称的评定。2.9.3 重大药品的采购，每季度三线药品开方量最大的前十种药品和前十名医生。2.9.4 医院每季度医疗服务投诉科室、人员、内容、数量及解决情况。3. 院务公开的形式：按照便利、快捷、高效的原则，根据自身条件，合理选择不同的公开形式。3.1 在医院办公区、门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置并设立公开专栏、宣传窗、电子大屏幕公告栏等。3.2 编印、发放各类公开资料。通

26、过院内局域网公开。设立院内公开投诉箱等。3.3 发挥员工代表大会监督作用，对院内重大事项，要采用院情发布会、员工座谈会等多种形式进行公开。4. 工作要求：院务公开领导小组进行全面的领导，各负其责，分工合作，对于更新内容，及时公开，做好院务公开工作。及时进行检查、发现问题，及时纠正。医院礼仪规范1. 基本要求：热爱医院，努力学习，不断提高自身的综合素质，加强品德修养，增强工作责任心，高效优质地完成每一项工作任务， 遵守医院的各项规章制度， 服从管理，加强协作，积极反映工作中出现的新情况、新问题，并提出合理建议。2. 仪容规范：2.1 要求淡妆上岗，精神饱满，面带微笑；女员工上班不得浓妆艳抹；男员

27、工不得民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 4 页留胡须及长发，发不过耳。2.2 上班时间不准戴有色眼镜、手镯、耳坠、耳环，不得佩戴显眼的饰物。2.3 不得留长指甲，头发梳理整洁，发不过肩，不涂艳色指甲油，不染艳色头发。3. 仪表规范：3.1 仪表是初次交往赢得他人好感和继续深入交往的基础。穿戴整洁，得体的工作服及经常保持清洁、整齐、端庄的仪表，合适的发型，潇洒的风度，用美的形象表现良好的素质，赢得病人和他人的信赖。3.2 工作衣帽、衣裤、鞋袜规范整洁，无污染，无破损、无掉扣、裂缝、污渍。3.3 衣裙不得超过自己的工作衣外，上衣应塞入裙内；不得穿医院工作服外出。3.4 佩

28、戴胸卡上岗，正确佩戴胸卡，应挂在左胸处，不得歪歪扭扭。4. 仪态：4.1 仪态文雅、庄重、大方得体。4.2 站姿：规范站立，头正颈直， 两眼平视，下颌微收，收腹挺胸， 两臂自然下垂，左手握住右手四指放于腹前， 两腿直立，重心上提。忌抬头傲视， 身体颠晃，手卡着腰。4.3 坐姿: 入坐要稳，不要赶步，以免给别人以抢座感。到座位前自然转身，右脚向后撤半步，左手扶裙坐下，坐后双手掌心向下放于同侧大腿， 双脚平放地面，足尖向前，双眼平视，挺胸抬头，自然大方地，坐在椅上，要坐满椅子的三分之二。忌跷二郎腿或上下跺脚晃脚，两手漫不经心地拍打扶手，斜扭身子，两腿叉开，仰面朝天。4.4 走姿：行走时，双眼平视前

29、方，收腹挺胸，两臂自由摆动，步态轻稳，弹足有力，稍快步姿，上身保持平稳，舒臂自如，两脚内侧走在一条直线上。4.5 语言交流时应注视对方。 说话要文明、 礼貌，用语要准确、 清晰，语词要妥帖，语气要和蔼，热情、亲切，表情自然、动作得体，手势动作不宜过大或手舞足蹈，两人距离一般 0.5 1 米。接听电话必须使用礼貌用语，运用电话接听技巧，以好感示人。5. 文明用语：5.1 病人至上， 服务第一。对病人主动热情、 亲切和蔼、耐心真诚， 语言要“您好”为先， “请”为头，“谢”字结尾，微笑服务，不责备病人。5.2 迎送用语。护士要起立热情接待患者，陪送患者到科室门口，以道别与病人告别，如“请按时服药”

30、 ， “请定期到门诊来复查，祝早日康复”等。5.3 应主动与患者点头微笑，对熟悉病人打招呼，称呼姓名、职务。在走廊过道等民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 5 页公共场所与患者相遇要主动礼让。对于不熟的患者可称呼：先生、女士、太太、老板、老人家、小朋友等。6. 电话接听规范：6.1 要做好亲情化的服务，接听电话应规范、标准化，以树立本院形象。6.2 接听电话：语言要简练明了， 不要浪费客人时间引起对方反感； 电话铃响三声，应拿起电话问好，介绍单位名称、科室、门诊，然后询问您找谁, 有什么需要帮忙，态度要亲切和蔼，如找的人不在，应客气地说明去向，并询问是否留言或转告。6.

31、3 注意电话交谈时间不宜过长，放话筒动作要轻，以免误会，严禁大声在走廊公共场所喊叫接电话。7. 拨打电话：7.1 无论对方是熟人还是陌生人，尽量少开玩笑，或使用幽默语言，玩笑或幽默语言往往容易造成事与愿违的效果。7.2 应尽量不失礼节地设法辨明对方的身份、姓名、工作单位和电话号码，对方实在不愿意透漏姓名和有关资料，也不要失礼或怪罪对方。7.3 要礼貌。患者拨错电话时， 要耐心地告诉对方，“对不起，您拨错电话号码了”。千万不要得理不让人，使患者造成不愉快感。7.4 要文明。由于医院是为患者服务的，我们的服务宗旨是为了患者满意。所以，我们不能要求患者如何说话，只能强调自己如何服务。7.5 切忌傲慢

32、无礼、有气无力、急躁、独断专横、优柔寡断、不耐烦或出口伤人。医德行为规范1. 医德规范总则： 1.1救死扶伤，实行革命人道主义。自觉遵纪守法，不以医谋私。 1.2尊重病人的人格和权利，诊疗中做到细心、耐心、专心。文明礼貌服务，语言文明，态度和蔼，不讲服务忌语。员工之间互相尊重，互教互学，技术上精益求精。2. 医院管理人员行为规范：2.1 牢固树立科学的发展观和正确的业绩观，加强制度建设和文化建设， 与时俱进，创新进取，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平。民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 6 页2.2 认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，服务

33、临床一线。2.3 坚持依法、科学、民主决策，正确行使权力，遵守决策程序，推进院务公开，接受监督，尊重员工民主权利。恪尽职守，勤勉高效，严格自律，发挥表率作用。2.4 严格落实各项内控制度，加强财物管理，合理调配资源，遵守国家采购政策，不违反规定干预和插手药品、医疗器械采购和基本建设等工作。2.5 加强医疗、护理、院感质量管理，建立健全医疗风险管理机制。2.6 严格人员招聘、资格审核、聘任制度。尊重人才，鼓励公平竞争和学术创新，建立完善人员考核、激励、惩戒制度，不从事或包庇学术造假等违规违纪行为。3. 医师行为规范：3.1 遵循医学科学规律，不断更新医学理念和知识，科学、合理应用医疗技术。3.2

34、 规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。3.3 学习人文医学知识，提高人文素质，实行人文关怀，真诚、耐心与患者沟通。3.4 认真执行医疗文书书写与管理制度，规范书写、妥善保存病历资料，不隐匿、伪造或违规涂改、销毁医疗文书及有关资料，不违规签署医学证明文件。3.5 依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。3.6 认真履行医师职责， 积极救治病人，尽职尽责为患者服务， 增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。3.7 严格遵守医疗技术临床应用管理规

35、范和医师执业资格授权权限，不违规临床应用新的医疗技术。3.8 严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。4. 护士行为规范：4.1 不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质，尊重关心爱护患者，保护患者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。4.2 严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供安全优质的护理服务。民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 7 页4.3 工作严谨、慎独，对执业行为负责。发现患者病

36、情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。4.4 严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范，应及时与医师沟通或按规定报告。4.5 按照要求及时准确、完整规范书写护理病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁病历。 5. 药学技术人员行为规范：5.1 严格执行药品管理法律法规，科学指导合理用药，保障用药安全、有效。5.2 认真履行处方调剂职责，坚持查对制度，按照操作规程调剂处方药品，不对处方所列药品擅自更改或代用。5.3 严格履行处方合法性和用药适宜性审核职责。对用药不适宜的处方，及时告知处方医师确认或者重新开具；对严重不合理用药或

37、者用药错误的，拒绝调剂。5.4 协同医师做好药物使用遴选和患者用药适应症、使用禁忌、不良反应、注意事项和使用方法的解释说明，详尽解答用药疑问。5.5 严格执行药品采购、验收、保管、供应等各项制度规定，不私自销售、使用非正常途径采购的药品，不违规为商业目的统方。5.6 加强药品不良反应监测，自觉执行药品不良反应报告制度。6. 医技人员行为规范：6.1 认真履行职责，配合临床诊疗，实施人文关怀，尊重患者，保护患者隐私。6.2 爱护仪器设备，遵守各类操作规范，发现患者的检查项目不符合医学常规的，应及时与医师沟通。6.3 正确运用医学术语，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报

38、告。发现检查检验结果达到危急值时，应及时进行危急值报告记录。6.4 指导和帮助患者配合检查，耐心帮助患者查询结果，对接触传染性物质或放射性物质的相关人员，进行告知并给予必要的防护。6.5 合理采集、使用、保护、处置标本，不违规买卖标本，谋取不正当利益。7. 其他人员行为规范：7.1 热爱本职工作，认真履行岗位职责，增强为临床服务的意识，保障正常工作。民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 8 页7.2 刻苦学习，钻研技术，熟练掌握本岗位业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。7.3 严格执行财务、物资、采购等管理制度，认真做好设备和物资的计划、采购、保管、报废等工

39、作，廉洁奉公，不谋私利。7.4 严格执行临床教学、科研有关管理规定，保证患者医疗安全和合法权益，指导实习及进修人员严格遵守服务范围，不越权越级行医。7.5 执行医疗废物处理规定，不随意丢弃、倾倒、堆放、使用、买卖医疗废物。7.6 严格执行信息安全和医疗数据保密制度，加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，不随意泄露、买卖医学信息。7.7 勤俭节约，爱护公物，落实安全生产管理措施，保持医院环境卫生，为患者提供安全整洁、舒适便捷、秩序良好的就医环境岗前培训制度1. 医院新入职的员工，上岗前均应参加岗前培训。2. 岗前培训由院办或人力资源部门负责实施，医务科、护理部及有关职能科室积极配合，共同做

40、好新员工的岗前培训工作。3. 新员工岗前培训的方法和内容：3.1 医院各级领导与新员工座谈，并由院领导简要介绍我院情况，如体制、组织机构、科室设置、医院的发展规划。3.2 医德规范教育，教育新员工廉洁奉公，端正服务态度，处处为患者着想，钻研业务理论，提高业务技术水平，增强医疗服务安全意识，提高医疗服务素质。3.3 院史教育，重点介绍医院的发展史以及医院目前的概况、所处地位、影响等，使新员工珍惜、维护医院声誉，以主人翁的姿态，积极投入到医院的各项工作中，刻苦学习，努力工作，为医院的进一步发展做出应有的贡献。3.4 组织学习院内的各项规章制度，如人事管理制度、继续教育制度，后勤管理制度和各级各类人

41、员岗位职责等。教育员工熟悉本岗位主要制度，上岗后有章可循，自觉遵守纪律，服从管理。3.5 组织新员工参观院内一些主要科室及主要设备，并组织他们座谈讨论。参加为民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 9 页医院作奉献的活动和义务劳动。3.6 集中培训教育结束后， 由相关部门对他们一周的学习情况进行一次综合性评估。4. 岗前集中培训与试用期教育相结合，新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗前教育，并在转正前作出评价。请假管理制度 1.病假： 1.1员工患病需要休息， 必须由市级医院主治 （及以上职称）医生及开具病假证明，无病假证明者，不得按病假休假。 1.

42、2病假证明由院办或人事主任签名后留存备案，月末报考勤时报财务科。 2.事假：员工请事假，必须阐明正当理由，并提前3 天填写好请假单，请事假3 天以上的，由科主任 (护士长 ) 签署意见，报分管院长批准。 3.婚假：员工结婚，凭结婚证可以休婚假3 天。 4.产假和哺乳期规定： 4.1女员工产假按照国家规定执行。4.2 哺乳期规定：对有未满1 周岁婴儿的女员工，不安排上夜班。每天工作时间内给予哺乳时间 1 小时（含人工喂养）。5. 丧假：员工的直系亲属 ( 父母、配偶、子女 ) 死亡，可以请丧假三天。6. 积休、调休：员工值班或经领导同意加班，如确因工作需要把休息积存的，需要当月调休，调用积休必须

43、事先征得科主任(护士长 ) 同意，以不影响工作为前提。7. 年休假：员工本院工作己满1 年的，年休假 5 天。院长行政查房制度1. 院长行政查房由院长、职能科室负责人组成，院办组织召集。2. 查房内容包括：2.1 医院规章制度落实情况。2.2 院内环境、员工在岗、医务人员服务态度等情况。2.3 医疗、护理、教学、行政、后勤诸方面的工作。 3.院长查房，每月1 次，每月的最后1 周进行，参加查房人员应准时在院办集中。民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 10 页4. 查房人员必须认真负责，并记录查房结果，院办汇总查房记录。5. 院长查房中发现的问题，应敦促主管部门进行整改，

44、提出改进措施，落实整改措施，进行效果评价。请示报告制度1. 严重工伤、重大交通事故、甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者时，应立即采取抢救措施并及时向医务科、总值班及院长汇报。2. 新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法的应用应向医务科报告，由医务科转报院长批准后，方可开展。3. 发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、药品，发现成批药品变质时，应立即向主管的职能部门报告。4. 收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的患者时，应向医务科、保安部报告，以便采取措施，加强监管力度。5. 紧急、重大经济开支报批时，应逐级经主管部门和财务科审批，并报院长批准。6. 丢失重要医

45、疗文书、机密文件及档案资料时，应及时向主管部门汇报，并视情节轻重报告院长。7. 制定、修改医院的规章制度、技术操作常规或科室新制定制度时必须报告院办或医务科，并经院长审批后方可公布。8. 非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向医院总值班报告，重大问题由总值班及时请示院领导。9. 工作人员出差、参加院外进修学习、接受院外任务等，应向有关职能部门和院长报告，得到批准后方可离院。10. 患者病情危重或死亡后，科室须填写病危通知单或死亡通知单报送医务科，并通知患者家属。11. 员工发生打架斗殴或与患者发生严重冲突时，科室应立即通知保安部并向医务科报告，情节严重时报告院长。民营医院医院管理制度（202

46、0 版）诚信责任质量健康发展第 11 页征集病人意见制度 1.院长负责征集病人意见制度的落实，院办、医务科、护理部等职能科室负责组织实施，定期征集病人意见。2. 院办负责接待病人来访及来电；3. 每月一次进行在院病人满意度调查，征求病人对医疗服务的意见；4. 定期对门诊病人进行问卷满意度调查；5. 每月一次检查门诊大厅及住院部各病区设置的意见箱；6. 对外公布监督、投诉电话。医院安全管理制度1. 医院教育全体员工要树立法制观念，做到“有法必依、执法必严、违法必究”，学会运用法律武器保护自己的合法权益，敢于、善于同违法犯罪活动作斗争。2. 各科室、各部门要认真做好治安管理工作，增强安全意识，以预

47、防为主，及时打击，保障安全，防特、防火、防盗、防治安灾害事件，切实做好医院的安全防范工作。3. 医院必须组织加强消防知识的培训学习，熟悉各类消防器材的性能和使用方法，明确各部门、科室区域内的易燃点和消防应急预案。4. 各科室、部门对消防器材要做到“专人负责，科学管理”，严禁对外租赁、转借或挪作它用。消防器材必须按指定位置存放， 既要醒目，又要方便使用，还要易于保管。5. 下班关好办公室的门窗，切断水、电源；办公室内严禁存放私人贵重物品以及现金；未经批准，任何科室和个人严禁在办公室、操作间、休息室、集体宿舍等地使用大功率电器和私拉乱拉电线。6. 各科室对本科室的公共财产要定期清查。价值万元以上的

48、大型器械和精密仪器、设备，要做到“专人管理、专线供电、正确使用、定期保养”。7. 各科室要重视对患者的安全教育工作，教育患者及陪人家属不要在病房放置贵重财务，提高警惕，保管好自己的物品。8. 各科室的易燃、易爆、剧毒、麻醉、精神药品必须要有专人管理，严格按照有关规定使用剧毒、麻醉、精神药品；员工要正确使用酒精、氧气及其它易燃、易爆物品。民营医院医院管理制度（2020 版）诚信责任质量健康发展第 12 页9. 财务部及其它有财务收支的部门要严格执行财务制度，严格值班制度，坚守岗位，提高警惕，防盗、防火。10. 节假日期间，各部门必须重申值班纪律，加强防火、防盗工作，值班人员必须坚守工作岗位，保证

49、节日安全。11. 医院内严禁聚众赌博、打架斗殴、吸毒贩毒、卖淫嫖娼及其它违法犯罪行为，违者依照有关法律规定追究行为人的法律责任。12. 保安实行 24 小时值班制，依法行政，保护医院财产安全，维护医院员工合法权益不受侵害，维护医院的治安秩序，保证医疗工作及员工生活有一个良好的环境。消防安全管理制度1. 严格执行国家消防法和消防安全管理规定，加强和规范医院消防安全管理，预防火灾和减少火灾隐患。认真贯彻预防为主，防消结合的消防工作方针，履行消防安全职责，保障消防安全。2. 院长是医院的消防安全责任人，对医院的消防安全工作全面负责，负责消防安全工作的组织领导、建设规划，协调处理内部的防火工作及消防安

50、全管理措施的落实。建立医院防火安全委员会，实行各级防火安全责任制。3. 各级消防安全责任人职责：3.1 医院消防安全责任人职责：3.1.1 贯彻执行消防法规， 保障医院消防安全符合规定， 掌握本院的消防安全情况。督促落实医院 关于维修项目消防审核的规定 ， 确保工程设计、 施工消防规定的落实。3.1.2 建立健全医院消防工作规章制度，将消防工作与医疗活动统筹安排，批准年度消防工作计划，为消防安全提供必要的经费和组织保障，按规定建立义务消防队。3.1.3 确定各级消防安全责任，组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，及时处理和研究涉及消防安全的重大问题。 组织制定医院的灭火和消防应急预案，组织实施演