第26章-治疗心力衰竭的药物优秀PPT.ppt

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1、治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物Drugs for the Treatment of Congestive Heart Failure（CHF）充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)的概念的概念充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的状况下，由于充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的状况下，由于原发的心脏损害引起心排血量削减，不能满足组织原发的心脏损害引起心排血量削减，不能满足组织代谢须要的一种综合征。临床上以肺循环和代谢须要的一种综合征。临床上以肺循环和(或或)体体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。临床表现临床表现q肺循环淤血症状肺循环淤血症状(左心衰

2、竭左心衰竭):气急；气急；阵发性夜间呼吸困难；阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺罗音；急性肺水肿；肺活量降低颈静脉怒张；肺罗音；急性肺水肿；肺活量降低;劳力性呼劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸等吸困难、咳嗽、端坐呼吸等.q体循环淤血症状体循环淤血症状(右心衰竭右心衰竭):浮肿；肝肿大；体位性水肿。浮肿；肝肿大；体位性水肿。(1)收缩功能衰竭收缩功能衰竭:themechanicalpumpingaction(contractility)andtheejectionfractionoftheheartarereduced.(2)舒张功能衰竭舒张功能衰竭:stiffeningandlossofadeq

3、uaterelaxationplaysamajorroleinreducingcardiacoutputandejectionfractionmaybenormal.e.g.Pericarditis(心包炎)(3)高输出型衰竭高输出型衰竭:canresultfromhyperthyroidism(甲亢),beriberi(脚气病),anemia(贫血),andarteriovenousshunts(动静脉分流).概述概述-心力衰竭的类型心力衰竭的类型3概述概述-心功能分级心功能分级依据症状对心功能分级（依据症状对心功能分级（NYHA法）法）:Class I:体力活动不受限制，一般体力活动不引起

4、心衰的症状体力活动不受限制，一般体力活动不引起心衰的症状Class II:体力活动轻度受限。休息无症状，但一般体力活动可体力活动轻度受限。休息无症状，但一般体力活动可引起心衰症状引起心衰症状 Class III:体力活动明显受限。休息无症状，稍微活动即可引起体力活动明显受限。休息无症状，稍微活动即可引起心衰症状心衰症状 Class IV:体力活动实力完全丢失。休息亦有症状，活动时加重体力活动实力完全丢失。休息亦有症状，活动时加重4依据疾病进程对依据疾病进程对CHF分级分级:Stage A:高危（高危（e.g 严峻高血压），无器质性心脏病或心严峻高血压），无器质性心脏病或心衰症状衰症状 Stag

5、e B:有器质性心脏病（有器质性心脏病（e.g 心室肥厚），无心衰症状心室肥厚），无心衰症状;Stage C:有器质性心脏病伴心衰症状，药物治疗可以限制有器质性心脏病伴心衰症状，药物治疗可以限制;Stage D:病情恶化，须要特殊干预治疗（住院、心脏移植病情恶化，须要特殊干预治疗（住院、心脏移植或姑息治疗）或姑息治疗）概述概述-心衰的分级心衰的分级At riskHF5心肌功能和结构的变更心肌功能和结构的变更 神经内分泌的变更神经内分泌的变更CHF时的心肌肾上腺素时的心肌肾上腺素受体信号转导的变更受体信号转导的变更CHF的病理生理学的病理生理学v 心肌功能的变更心肌功能的变更CHF的病理生理学的

6、病理生理学收缩功能障碍收缩功能障碍舒张功能障碍舒张功能障碍心博出量削减心博出量削减组织灌注不足组织灌注不足体、肺循环淤血体、肺循环淤血血流淌力学参数的变更n心排出量(cardiacoutput,CO)n射血分数(ejectionfraction,EF)n心脏指数(cardiacindex,CI)n左室舒张末容积(LVEDV)n左室舒张末压(LVEDP)n右房压(RAP)n右室舒张末压(RVEDP)Cardiac failureCardiac failureCardiac outputCardiac outputVenous pressureVenous pressureVenous hyper

7、emiaVenous hyperemiaPulmonary Pulmonary circulation:circulation:cough,emptysis,cough,emptysis,dyspneadyspneaSystemic circulationSystemic circulation hyperemiahyperemia :jugular vein jugular vein distension,edemadistension,edemaBlood supplyBlood supplyRenal blood flowRenal blood flowRenin-angiotensio

8、n Renin-angiotension Aldosterone Aldosterone Sodium and waterSodium and waterretentionretentionChanges of hemodynamics in CHFChanges of hemodynamics in CHFTherapeutic strategies in CHF(1)Increasing contractility of the cardiac(1)Increasing contractility of the cardiac musclesmuscles(2)Inhibiting RAA

9、S(2)Inhibiting RAAS(3)Decrease sympathetic activity(3)Decrease sympathetic activity(4)Dilating vessels(4)Dilating vessels(5)Diuresis (5)Diuresis CardiacCardiacremodelingremodelingDecreaseDecreaseoverloadoverloadv 心肌结构的变更心肌结构的变更 v心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡v心肌细胞外基质沉积心肌细胞外基质沉积v心肌肥厚与重构，并伴有功能的减退心肌肥厚与重构，并伴有功能的减退v v 现已认

10、为心室重构是心力衰竭进现已认为心室重构是心力衰竭进展和造成病死率增加的主要缘由。展和造成病死率增加的主要缘由。CHF的病理生理学的病理生理学v 交感神经系统的激活：早期代偿，长期有害交感神经系统的激活：早期代偿，长期有害v肾素肾素-血管惊惶素血管惊惶素-醛固酮系统：代偿作用，保醛固酮系统：代偿作用，保证心、脑等重要脏器的血液供应；损害作用，证心、脑等重要脏器的血液供应；损害作用，水、钠储留，增加心脏前负荷；促进心脏重构水、钠储留，增加心脏前负荷；促进心脏重构和促使心肌间组织纤维化。和促使心肌间组织纤维化。CHF时神经内分泌变更时神经内分泌变更v 其他因子其他因子精氨酸加压素精氨酸加压素(arg

11、inine vasopressin,AVP)内皮素内皮素(endothelin,ET)TNF-alpha利钠肽类利钠肽类前列腺素前列腺素I2内皮细胞松弛因子内皮细胞松弛因子(ERDF/NO)降钙基因素相关肽降钙基因素相关肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP)这些因子在早期起代偿作用，但到后期反而使病情恶化。这些因子在早期起代偿作用，但到后期反而使病情恶化。CHF时神经内分泌变更时神经内分泌变更v CHF时的心肌肾上腺素时的心肌肾上腺素受体信号转受体信号转导的变更导的变更v心肌心肌 1受体密度下降：受体密度下降：1：2由由80：20变为变为60：40。v心

12、肌心肌 1受体与兴奋性受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联蛋白脱偶联vG蛋白耦联受体激酶（蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增）活性增加加CHF的病理生理学的病理生理学CHF药物治疗的演化药物治疗的演化n1785年英国医师W.Withering首次报道洋地黄治疗水肿；n20世纪诸多重要进展n20年头强心苷发展为治疗CHF的主要药物；n50年头噻嗪类利尿药与强心苷合用治疗CHF；n70年头初起先合用血管扩张药治疗CHFn70年头后期受体激烈药、多巴酚丁胺及磷酸二酯酶抑制剂用于急性心梗后的CHFn80年头以来，ACEI成功用于治疗CHF治疗治疗CHF的药物分类的药物分类vRAASRAAS系统抑制药系统抑制药系

13、统抑制药系统抑制药vv ACEIACEI：卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利vv 抗抗抗抗AT1AT1药：药：药：药：氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦vv 醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯利尿药利尿药利尿药利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米beltabelta受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛美托洛尔、卡维地洛美托洛尔、卡维地洛美托洛尔、卡维地洛等等等等强心苷类强心苷类强心苷类强心苷类：地高辛等：地高辛等：地高辛等：地高辛等治疗治疗CHF的药物分类的药物分类其他其他：血管扩张药：硝普钠、硝酸异

14、山梨酯、肼屈嗪、哌血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪唑嗪唑嗪唑嗪非苷类正性肌力药：米力农、维司力农非苷类正性肌力药：米力农、维司力农非苷类正性肌力药：米力农、维司力农非苷类正性肌力药：米力农、维司力农钙通道阻滞剂：氨氯地平钙通道阻滞剂：氨氯地平钙通道阻滞剂：氨氯地平钙通道阻滞剂：氨氯地平 血管惊惶素血管惊惶素I 转化酶抑制药转化酶抑制药 Angiotensin converting enzyme inhibitors(ACEI)captopril 卡托普利卡托普利 enalapril 依那普利

15、依那普利血管惊惶素血管惊惶素II受体受体(AT1)拮抗药拮抗药Angiotensin receptor blockers(ARB)valsartan(缬沙坦缬沙坦)candesartan(坎地沙坦坎地沙坦)抗醛固酮药抗醛固酮药mineralocorticoid receptor blockers(MRB)肾素肾素-血管惊惶素血管惊惶素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药Box Actions of angiotensin IIConstricting vessels,increase peripheral Constricting vessels,increase peripheral resi

16、stance and returned blood volume.resistance and returned blood volume.Increasing sympathetic tension,promote Increasing sympathetic tension,promote release of sympathetic transmitter.release of sympathetic transmitter.Stimulating release of aldosteroneStimulating release of aldosterone.Inducing expr

17、ession of Inducing expression of c-fosc-fos、c-mycc-myc、c-jun c-jun rapidly.rapidly.Activating MAPK and PTK pathwayActivating MAPK and PTK pathway血管惊惶素血管惊惶素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)ACEI不仅能不仅能缓解心衰的症状缓解心衰的症状，且能，且能降低降低CHFCHF的发生率、再住院率及病死率，改善预后的发生率、再住院率及病死率，改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构。现是并能逆转左室肥厚，防止心室的重构。现是治疗治疗CHF的的主要

18、药物主要药物。血管惊惶素血管惊惶素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 1、抑制、抑制ACE活性活性n抑制抑制AngI代谢代谢 血及组织中血及组织中AngII降低降低，减弱减弱AngII的收缩血管。有抗平滑肌增生、抗的收缩血管。有抗平滑肌增生、抗细胞有丝分裂作用。细胞有丝分裂作用。n抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解 NO、PGI2，扩血管，扩血管，降低心脏负荷。降低心脏负荷。血管惊惶素血管惊惶素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 2、抑制心肌及血管重构、抑制心肌及血管重构l通过抑制通过抑制AngII而抑制其促细胞生长作用而抑

19、制其促细胞生长作用。l抑制心肌原癌基因的过度表达抑制心肌原癌基因的过度表达血管惊惶素血管惊惶素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 3、对血流淌力学的影响、对血流淌力学的影响降低全身血管阻力，增加肾血流量。降低全身血管阻力，增加肾血流量。降低室壁肌张力，改善心脏的舒张功能。降低室壁肌张力，改善心脏的舒张功能。4、抑制交感神经活性、抑制交感神经活性临床应用：临床应用：CHF的基础用药的基础用药，常与，常与利尿药、地高辛合用利尿药、地高辛合用常用药物：常用药物：卡托普利卡托普利(Captopril)、依、依那普利那普利(enalapril)。血管惊惶素血管惊惶素

20、I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)Adverse reactions 低血压低血压(首剂现象首剂现象)肾脏损害肾脏损害(肾动脉硬化患者肾动脉硬化患者)干咳和血管性水肿干咳和血管性水肿(缓激肽刺激作用缓激肽刺激作用)高钾血症高钾血症(醛固酮抑制醛固酮抑制)皮疹和味觉变更皮疹和味觉变更(-SH相关相关)胎毒性胎毒性(妊娠中后期，妊娠中后期，pregnancy category D)CNS 和和 GI 系统的不良反应系统的不良反应血管惊惶素血管惊惶素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)Contraindications 肾动脉硬化肾动脉硬化(pressure-dependent kidney

21、perfusion in these patients)孕妇和哺乳期妇女孕妇和哺乳期妇女血管惊惶素血管惊惶素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)药物：药物：valsartan(缬沙坦缬沙坦)、candesartan(坎地沙坦坎地沙坦)。机制：干脆阻断机制：干脆阻断Ang II与其受体的结合，发与其受体的结合，发挥拮抗作用。挥拮抗作用。临床特点：与临床特点：与ACEI相像，但无相像，但无ACEI引起的引起的咳嗽、血管神经性水肿等缓激肽高活性副作咳嗽、血管神经性水肿等缓激肽高活性副作用。用。血管惊惶素血管惊惶素II 受体受体(AT1)拮抗药拮抗药Chymase激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原血管

22、惊惶素原血管惊惶素原and NOVasodilation,anti-proliferation,anti-hypertrophyACEIs and ARBsCV Risk:reduction in future cardiovascular events;DN:diabetic nephropathy;H:hypertension;HF:heart failure;Post MI:reduction in heart failure or other cardiac events following myocardial infarction.醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药n螺内酯可拮抗醛固酮浓度过

23、高引起的螺内酯可拮抗醛固酮浓度过高引起的水钠储留、左室肥厚和水钠储留、左室肥厚和心肌纤维化心肌纤维化。n治疗治疗CHF时单用作用较弱，但时单用作用较弱，但与与ACEI合用则可进一步降低合用则可进一步降低患者的病死率患者的病死率，又能减低室性心律失常的发生率。，又能减低室性心律失常的发生率。n副作用：男性乳腺增生症、性激素相关的副作用副作用：男性乳腺增生症、性激素相关的副作用醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮受体受体效应：效应：刺激收白质合成刺激收白质合成心肌间质心肌间质ECM纤维化；纤维化；促成纤维细胞增殖促成纤维细胞增殖心脏重构和心脏重构和血管四周组织纤维化；血管四周组织纤维化；增加血管平滑肌细胞内钙

24、浓度；增加血管平滑肌细胞内钙浓度；调控纤溶酶原激活剂抑制物调控纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）的表达）的表达致血栓作用致血栓作用螺内酯螺内酯(-)醛固酮拮抗药治疗醛固酮拮抗药治疗醛固酮拮抗药治疗醛固酮拮抗药治疗CHFCHF的机制的机制的机制的机制激活脑组织盐皮质激素受体激活脑组织盐皮质激素受体中枢性高血压中枢性高血压致炎介质，产生氧自由基致炎介质，产生氧自由基Mineralocorticoid receptor Mineralocorticoid receptor blockers(MRB)or aldosterone blockerblockers(MRB)or aldosterone

25、 blockernSpironolactone(螺内酯螺内酯)na nonselective aldosterone blockernEplerenone(依普利酮依普利酮)na selective aldosterone blocker neither alone or in combination with other agents,and for the first-line treatment of heart failure secondary to myocardial infarctionFig1.The renin-angiotensin-aldosterone(RAA)sys

26、tem and aldosterone blockade and renin-angiotensin inhibitors(ACEinhibitors and ARBs).*RALES,the Randomized Aldactone Evaluation Study;EPHESUS,the Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study.依普利酮（依普利酮（Eplerenone）n选择性醛固酮受体拮抗剂n对醛固酮受体有高度选择性,并避开了螺内酯与性激素相关的副作用nCHF平安有效的药物nEPHESUS探讨:在最佳治疗

27、基础上(ACEI/ARB/受体阻断药)+依普利酮有助于进一步提高心肌梗死合并左室功能低下的CHF患者的生存率,降低住院率,且能降低室性心律失常的发生率.EPHESUS Co-Primary Endpoint:Total MortalityAdaptedfromPittBetal.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.HR=hazardratio.37RALES:Aldosterone Antagonist Reduces All-Cause Mortality in Chronic HF*Ejectionfraction35%ClassIIIorIVsymptomsa

28、tsomepointinprior2months.PittBetal.N Engl J Med.1999;341:709-717.HR=hazardratio;RR=riskreduction.38Adverse events reported most frequently with eplerenonenAdverse event Rate(%)of adverse event Hyperkalemia(K+5.5 mEq/L)33%(eplerenone alone)n 38%(eplerenone and enalapril)Hypertriglyceridemia 15%nHypon

29、atremia 2.3%nMastodynia 0.8%(men)nAbnormal vaginal bleeding 0.6%(women)nGynecomastia 0.5%(men)nProc(Bayl Univ Med Cent).2004 April;17(2):21722利尿药利尿药v 利尿药治疗利尿药治疗CHF的机制的机制v促进水、钠排泄，削减血管壁钙的含量，使促进水、钠排泄，削减血管壁钙的含量，使血管壁的张力下降血管壁的张力下降降低心脏后负荷降低心脏后负荷v促进水、钠排泄，削减体液量，促进水、钠排泄，削减体液量，降低心脏降低心脏前、后负荷，有效消退或减轻静脉淤血、肺前、后负荷，

30、有效消退或减轻静脉淤血、肺水肿和外周水肿。水肿和外周水肿。v原则：小剂量小剂量地高辛、原则：小剂量小剂量地高辛、ACEI或或受受体阻断剂体阻断剂利尿药的选择利尿药的选择v 利尿剂的选择应依据病情而定：利尿剂的选择应依据病情而定：v轻度心力衰竭可选用噻嗪类利尿剂；轻度心力衰竭可选用噻嗪类利尿剂；v中度心力衰竭可首选噻嗪类加保钾利中度心力衰竭可首选噻嗪类加保钾利尿剂，如无效再选用袢利尿剂；尿剂，如无效再选用袢利尿剂；v重度心力衰竭则应首选袢利尿剂加保重度心力衰竭则应首选袢利尿剂加保钾利尿剂。钾利尿剂。利尿药的不良反应利尿药的不良反应n利尿药尤其是排钾利尿药可以诱发低钾血症，是利尿药尤其是排钾利尿药

31、可以诱发低钾血症，是CHF时诱时诱发心律失常的常见缘由之一。发心律失常的常见缘由之一。n长期大量运用可以引起糖代谢紊乱、高脂血症等。长期大量运用可以引起糖代谢紊乱、高脂血症等。n大量运用可进一步加重心衰，损伤肝肾功能。大量运用可进一步加重心衰，损伤肝肾功能。受体阻断药受体阻断药nCHF治疗重要进展之一n受体阻断药由禁忌到提倡运用n交感神经系统长期激活对心脏的有害效应，远远超过其短期激活的有利效应n1975年Waagstein 首次报道受体阻断药用于治疗n细胞分子生物学和药理学的基础探讨n一系列的临床试验 受体阻断药受体阻断药n第一代：受体非选择性阻断药n普萘洛尔n其次代：选择性受体阻断药n美托

32、洛尔（1：2=75：1）n比索洛尔（1：2=120：1）n第三代：受体兼受体阻断药n卡维地洛n布新洛尔n奈必洛尔 受体阻断药受体阻断药v常用药物：美托洛尔常用药物：美托洛尔metoprolol,比索洛尔比索洛尔bisoprolol,卡维地洛卡维地洛carvedilolv治疗治疗CHF的机制的机制v抗交感神经作用：抗交感神经作用：v阻断儿茶酚胺的心脏毒性作用阻断儿茶酚胺的心脏毒性作用v抑制抑制RAAS和和VP(vosopressin,加压素加压素)v降低心率和心肌耗氧量降低心率和心肌耗氧量v抗心律失常，抗高血压，抗心绞痛效应抗心律失常，抗高血压，抗心绞痛效应v阻断阻断 受体及抗自由基作用（受体及

33、抗自由基作用（carvedilol）v长期运用可改善心功能，订正血流淌力学变更长期运用可改善心功能，订正血流淌力学变更v抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用 受体阻断药受体阻断药v 临床应用：临床应用：CHFv主要治疗扩张型心肌病和缺血性主要治疗扩张型心肌病和缺血性CHF。v 留意事项留意事项v起效慢，一般起效慢，一般3个月。个月。v宜从小剂量起先。宜从小剂量起先。v合并其他抗合并其他抗CHF药，如强心苷。药，如强心苷。v对严峻心动过缓、严峻左室功能减退、对严峻心动过缓、严峻左室功能减退、房室传导阻滞、低血压或支气管哮喘房室传导阻滞、低血压或支气管哮喘者慎用或禁用。者慎用或禁用

34、。Therapeutic effects of receptor antagonists on Therapeutic effects of receptor antagonists on cardiac function in CHF patientscardiac function in CHF patients 受体阻断药受体阻断药-Blockers Differ in Their Long-Term Effects on Mortality in HFBisoprolol1Bucindolol2Carvedilol3-5Metoprololtartrate6Metoprololsucc

35、inate7Nebivolol8Xamoterol9Propranolol10BeneficialNoeffectBeneficialNotwellstudiedBeneficialMinoreffectHarmfulHarmful+Beneficial1CIBISIIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353:9-13.2TheBESTInvestigators.N Engl J Med2001;344:1659-1667.3ColucciWS,etal.Circulation1996;94:2800-2806.4PackerM,etal.N Eng

36、l J Med2001;344:1651-1658.5TheCAPRICORNInvestigators.Lancet.2001;357:1385-1390.6WaagsteinF,etal.Lancet.1993;342:1441-1446.7MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-2007.8SENIORSStudyGroup.Eur Heart J.2005;26:215-225.9TheXamoterolinSevereheartFailureStudyGroup.Lancet.1990;336:1-6.10BHATstudyGroup.Circ

37、ulation.1986;73(3):503-10.48比索洛尔比索洛尔布新洛尔布新洛尔卡维地洛卡维地洛美托洛尔美托洛尔那必洛尔那必洛尔扎莫特罗扎莫特罗普萘洛尔普萘洛尔Inverse agonist activity:Inverse agonist activity:The ability of The ability of blockers to blockers to reduce this basal reduce this basal-AR-AR activity is termed inverse activity is termed inverse agonist activity

38、.Thus,a agonist activity.Thus,a blocker does not simply blocker does not simply block the receptor,but block the receptor,but further inactivates receptor further inactivates receptor activity beyond its baseline activity beyond its baseline value,depending on its value,depending on its degree of in

39、verse agonist degree of inverse agonist activity.activity.Metoprololbisoprolol=nebivololcarvedilol 受体阻断药受体阻断药Significance of inverse agonist activityn-AR regulationn Activated-ARs are a substrate for receptor phosphorylation by-AR kinase.Beta-AR phosphorylation leads to uncoupling of the receptor fr

40、om the stimulatory G protein(desensitization)or even internalization of the receptor(down-regulation).nInactivation of-ARs by inverse agonists inhibits phosphorylation of receptors and thus desensitization and down-regulation.nIn chronic heart failure,where-ARs are down-regulated due to chronic symp

41、athetic activation,only the strong inverse agonist metoprolol,but not the weak inverse agonist carvedilol,leads to up-regulation of ventricular-AR density.强心苷类又称洋地黄类强心苷类又称洋地黄类(digitalis)强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物。强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物。常见的有地高辛（常见的有地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷；）、洋地黄毒苷；强心苷主要由糖和苷元组成，其心肌的增加作用来自于苷元。强心苷主要由糖和苷元

42、组成，其心肌的增加作用来自于苷元。强心苷类强心苷类v药理作用药理作用对心脏的作用对心脏的作用(1)正性肌力作用正性肌力作用(2)负性心率作用负性心率作用(3)对传导和心肌电生理的影响对传导和心肌电生理的影响强心苷类强心苷类v药理作用药理作用对神经和内分泌的作用对神经和内分泌的作用利尿作用利尿作用对血管的作用对血管的作用强心苷类的强心苷类的药理作用药理作用v对心脏的影响对心脏的影响(1)(1)正性肌力作用正性肌力作用n对心脏具有高度选择性，能显著加强衰竭心对心脏具有高度选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰症状。症状。强心苷类的强心苷

43、类的药理作用药理作用v对心脏的影响对心脏的影响v正性肌力作用的特点：正性肌力作用的特点：v加快心肌收缩速度，使心肌收缩灵敏，舒张期相对加快心肌收缩速度，使心肌收缩灵敏，舒张期相对延长。延长。v加强心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚加强心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至降低耗氧量。至降低耗氧量。v增加心输出量。增加心输出量。3Na+2K+NKANCE强心苷强心苷(-)NaNa+增加、增加、CaCa+增加、增加、K K+降低降低强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图Na+-K+-ATPaseNa+-Ca2+exchange抑制抑制 Na+-K+-ATPase，增加心肌收缩力，增加心

44、肌收缩力强心苷类的强心苷类的药理作用药理作用v对心脏的影响对心脏的影响(2)负性频率作用负性频率作用l对对正常心率影响小正常心率影响小，但对心率加快及伴有房，但对心率加快及伴有房颤的心功能不全者可减慢心率。颤的心功能不全者可减慢心率。l间接兴奋迷走神经：间接兴奋迷走神经：正性肌力作用使心输出量增加后正性肌力作用使心输出量增加后兴奋迷走神经，减慢心率。兴奋迷走神经，减慢心率。l增加心肌对迷走神经的敏感性：增加心肌对迷走神经的敏感性：故故强心苷过量引起的强心苷过量引起的心动过缓和传导阻滞可用心动过缓和传导阻滞可用阿托品阿托品对抗。对抗。强心苷类的强心苷类的药理作用药理作用v对心脏的影响对心脏的影响

45、(3)对传导和心肌电生理的影响对传导和心肌电生理的影响强心苷类的药理作用强心苷类的药理作用 对神经和内分泌的影响对神经和内分泌的影响n 兴奋兴奋CTZ，引起，引起呕吐呕吐。n 兴奋交感神经中枢兴奋交感神经中枢，引起快速型心律失常。，引起快速型心律失常。n 兴奋副交感中枢兴奋副交感中枢，减慢心率和抑制房室传，减慢心率和抑制房室传导。导。n 降低降低肾素肾素活性，抑制活性，抑制RAAS活性。活性。强心苷类的药理作用强心苷类的药理作用v利尿作用利尿作用v间接利尿作用：正性肌力作用后肾血流间接利尿作用：正性肌力作用后肾血流增加。增加。v抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATPase，削减，削减Na+重

46、吸取。重吸取。强心苷类的药理作用强心苷类的药理作用v 对血管的作用对血管的作用v干脆作用是引起收缩。干脆作用是引起收缩。v但心衰患者用药后交感神经活性降低的但心衰患者用药后交感神经活性降低的作用超过干脆收缩血管，血管阻力下降、作用超过干脆收缩血管，血管阻力下降、组织灌流增加。组织灌流增加。强心苷类的临床应用强心苷类的临床应用v心功能不全心功能不全v房颤、房扑房颤、房扑强心苷类的临床应用强心苷类的临床应用v慢性心功能不全慢性心功能不全v对伴有房颤和心室率加快的心功能不对伴有房颤和心室率加快的心功能不全疗效最好；对心瓣膜病、高血压、先全疗效最好；对心瓣膜病、高血压、先天性心脏病等引起的天性心脏病等

47、引起的CHF疗效较好。疗效较好。v对有机械性堵塞和有能量代谢障碍的对有机械性堵塞和有能量代谢障碍的CHF疗效较差；对肺源性心脏病、心疗效较差；对肺源性心脏病、心肌炎、严峻心肌损伤引起的心功能不全肌炎、严峻心肌损伤引起的心功能不全疗效差。疗效差。v不适用于舒张性不适用于舒张性CHF，CHF伴扩张性伴扩张性心肌病和心肌肥厚。心肌病和心肌肥厚。v慢性心功能不全慢性心功能不全收效原理收效原理n正性肌力作用，正性肌力作用，CHF心肌收缩力心肌收缩力心心输出量输出量，心脏排空，心脏排空 静脉回流静脉回流 改善肺循环、体循环症状改善肺循环、体循环症状。强心苷类的临床应用强心苷类的临床应用v慢性心功能不全慢性

48、心功能不全v收效原理收效原理v正性肌力作用，正性肌力作用，CHF心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量肾血流肾血流水钠排水钠排出出 改善循环淤血症状。改善循环淤血症状。v负性频率作用负性频率作用 心脏休息心脏休息，耗氧，耗氧，冠脉血供，冠脉血供 爱护心脏。爱护心脏。强心苷类的临床应用强心苷类的临床应用v心律失常心律失常v房颤：干脆或间接抑制房室传导房颤：干脆或间接抑制房室传导作用。作用。v房扑：缩短心房肌房扑：缩短心房肌ERP作用，转作用，转房扑为房颤。房扑为房颤。v阵发性室上性心动过速：兴奋迷阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经，降低心房的兴奋性。走神经，降低心房的兴奋性。强心苷类的临床应用强心

49、苷类的临床应用ADME and properties of different digitalis drugs(1)Moderate-acting:digoxin digoxin 地高辛地高辛地高辛地高辛(2)Long-acting：digitoxin digitoxin 洋地黄毒苷洋地黄毒苷洋地黄毒苷洋地黄毒苷 digitalization+maintaining dosesdigitalization+maintaining doses(3)Short-acting：deslanoside deslanoside 西地兰西地兰西地兰西地兰,去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷

50、acute attack of CHFacute attack of CHFDifferent Different elimination modes elimination modes of digoxin and of digoxin and digitoxindigitoxin洋洋地地黄黄类类药药物物的的治治疗疗平平安安范范围围小小，临临床床所所用用治疗量已接近中毒剂量的治疗量已接近中毒剂量的60%。当当机机体体存存在在某某些些不不利利因因素素时时就就更更简简洁洁中中毒毒:电电解解质质紊紊乱乱(低低钾钾、高高钙钙、低低镁镁)、心心肌肌缺缺氧氧、老老年年患患者者、联联合合用用药药如如奎奎尼