第13章肾脏疾病的生物化学检验分析解析优秀PPT.ppt

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1、1肾脏疾病的肾脏疾病的生物化学检验生物化学检验第十三章第十三章2第一节第一节 概述概述3肾单位结构图示意图肾单位结构图示意图 4一、肾脏的基本功能一、肾脏的基本功能（一）泌尿功能（一）泌尿功能1.肾脏对物质的选择性排泄作用肾脏对物质的选择性排泄作用（1）肾小球的滤过作用）肾小球的滤过作用（2）肾小管和集合管的转运作用）肾小管和集合管的转运作用2.肾脏对体液平衡的调整作用肾脏对体液平衡的调整作用（1）肾脏对水、电解质及渗透压的调整）肾脏对水、电解质及渗透压的调整（2）肾脏对酸碱物质的调整）肾脏对酸碱物质的调整（二）肾脏的内分泌功能（二）肾脏的内分泌功能 肾脏分泌的激素包括：肾脏分泌的激素包括：血

2、管活性物质血管活性物质 非血管活性物质非血管活性物质52022/11/5肾小球的滤过作用肾小球的滤过作用肾小球滤过（肾小球滤过（glomerular filtration）是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，通过肾小球滤过膜滤入肾小囊水和小分子溶质，通过肾小球滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。确定肾小球滤过作用的主要因形成原尿的过程。确定肾小球滤过作用的主要因素是滤过膜的总滤过面积和通透性、有效滤过压素是滤过膜的总滤过面积和通透性、有效滤过压和肾血流量。和肾血流量。肾小球滤过率肾小球滤过率(glomerular filtration

3、 rate，GFR)单位时间内两肾生成的滤液量称为单位时间内两肾生成的滤液量称为GFR。6二、肾脏疾病的主要临床生物化学变更二、肾脏疾病的主要临床生物化学变更(自学自学)7其次节其次节 肾脏疾病的生物化学肾脏疾病的生物化学检验项目与检测方法检验项目与检测方法8一、肾小球功能检测指标一、肾小球功能检测指标肾小球滤过功能检查肾小球滤过功能检查主要有肾小球滤过率（主要有肾小球滤过率（GFR）、血液中小）、血液中小分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等等）等检测。检测。其中，其中，GFR不能干脆测定，

4、临床常接受肾不能干脆测定，临床常接受肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映法间接反映GFR，或以血肌酐为基础估算，或以血肌酐为基础估算GFR。肾小球屏障功能检查肾小球屏障功能检查主要是尿中大分子蛋白质检查。主要是尿中大分子蛋白质检查。9（一）肾清除试验（一）肾清除试验（renal clearance test,C）【检测方法】【检测方法】肾清除率（肾清除率（Cx）肾脏在单位时间内肾脏在单位时间内(min)将某物将某物质（质（x）从确定量血浆中全部清除并由）从确定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量（尿排出时被处理的血浆量（ml）。）。衡量肾清

5、除血浆中物质，生成尿液衡量肾清除血浆中物质，生成尿液实力的指标。实力的指标。其大小主要由肾小球、肾小管功能其大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量确定。和肾血流量确定。10计算公式计算公式 某物质单位时间从血浆中被清除的总量某物质单位时间从血浆中被清除的总量某物质单位时间从尿中排出的总量。某物质单位时间从尿中排出的总量。Cx(UxV)/PxCx：某物质清除率某物质清除率(ml/min)V：每分钟尿量（：每分钟尿量（ml/min）Ux：尿中某物质的浓度：尿中某物质的浓度(mmol/L)Px：血浆血浆(清清)中某物质的浓度中某物质的浓度(mmoI/L)11标准化（或校正）标准化（或校正）l影响因素

6、影响因素l 个体的大小、高矮、胖瘦、年龄等均存在个体的大小、高矮、胖瘦、年龄等均存在较大的差异，影响结果推断。较大的差异，影响结果推断。l 应将结果以标准体表面积应将结果以标准体表面积1.73m2（国人为（国人为1.61 m2）进行标准化计算。）进行标准化计算。l标准化的肾清除率标准化的肾清除率lCx（UxV）/Px（1.73/A）l个体体表面积（个体体表面积（A）12【临床意义临床意义】反映肾脏泌尿功能最干脆、最敏感的反映肾脏泌尿功能最干脆、最敏感的试验。试验。应用不同物质进行肾清除试验，可测应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸

7、取和排泌量、肾血流量等。重吸取和排泌量、肾血流量等。13肾清除试验及其临床意义肾清除试验及其临床意义14（二）肾小球滤过功能检查（二）肾小球滤过功能检查1.内生肌酐清除率内生肌酐清除率2.估算肾小球滤过率估算肾小球滤过率3.血肌酐血肌酐4.血尿素血尿素5.血胱抑素血胱抑素C151.内生肌酐清除率内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance，CCr）定义：肾脏在单位时间内将确定量血浆中的定义：肾脏在单位时间内将确定量血浆中的肌酐全部清除并由尿排出被处理的血浆量。肌酐全部清除并由尿排出被处理的血浆量。【检测方法】【检测方法】收集一段时间内的尿量，同时测定血和尿收集

8、一段时间内的尿量，同时测定血和尿中肌酐浓度，计算出中肌酐浓度，计算出CCr。CCr(ml/min)=尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)每分钟每分钟尿量尿量(ml/min)/血肌酐浓度血肌酐浓度(mol/L)=（UCr V）/PCr【参考区间】【参考区间】成年男性校正成年男性校正CCr为为85125 ml/（min1.73m2）成年女性校正成年女性校正CCr为为75115 ml/（min1.73m2）16【临床意义】【临床意义】GFR是临床评价肾脏功能的重要指标。是临床评价肾脏功能的重要指标。（1）CCr降低：能较早精确地反映肾小球滤过功能降低：能较早精确地反映肾小球滤过功能损伤，并估计损伤程度

9、。损伤，并估计损伤程度。CCr80 ml/（min1.73m2），肾功能损伤；），肾功能损伤；CCr 5080ml/（min1.73m2）肾功能不全代偿期；）肾功能不全代偿期；CCr 2550 ml/（min1.73m2）肾功能不全失代偿）肾功能不全失代偿期；期；CCr25 ml/（min1.73m2）肾功能衰竭期（尿毒症）肾功能衰竭期（尿毒症期）期）CCr 10 ml/（min1.73m2）尿毒症终末期。）尿毒症终末期。（2）指导临床治疗）指导临床治疗17【评价】【评价】（1）测定）测定GFR比测定血尿素、血肌酐浓度更比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏牢靠。为灵敏牢靠。（2）接受肾小球滤过分数

10、测定解除肾血流量）接受肾小球滤过分数测定解除肾血流量对对GFR测定的影响。测定的影响。（3）菊粉清除率（）菊粉清除率（inulin clearance，Cin）为目前测定为目前测定GFR的的“金标准金标准”。18GFR与血肌酐、尿素浓度关系与血肌酐、尿素浓度关系192.估算肾小球滤过率估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）【检测方法】【检测方法】以血肌酐值为基础，依据患者年龄、性别、身以血肌酐值为基础，依据患者年龄、性别、身高、体重、种族等参数，接受公式计算高、体重、种族等参数，接受公式计算eGFR。20【评价】【评价】（1）eG

11、FR具有敏感性优于血肌酐值，精确具有敏感性优于血肌酐值，精确性与性与CCr相当，且不需收集尿标本，操作简相当，且不需收集尿标本，操作简便、费用低廉、可重复性好。便、费用低廉、可重复性好。（2）eGFR主要适于肾功能相对稳定的慢性主要适于肾功能相对稳定的慢性肾衰患者，评定慢性肾脏病（肾衰患者，评定慢性肾脏病（CKD）分期。）分期。213血肌酐血肌酐(serum creatinine，Scr)【检测方法】【检测方法】主要有主要有Jaffe法、酶法、高效液相色谱法。法、酶法、高效液相色谱法。（1）Jaffe反应法（苦味酸法）：血、尿中肌酐与反应法（苦味酸法）：血、尿中肌酐与碱性苦味酸产生碱性苦味酸产

12、生Jaffe反应，生成橘红色的苦味反应，生成橘红色的苦味酸肌酐复合物，在酸肌酐复合物，在510nm的吸光度值，与肌酐的吸光度值，与肌酐含量成正比。此法为目前测定尿和血清肌酐常含量成正比。此法为目前测定尿和血清肌酐常用方法。用方法。（2）酶法：血、尿中肌酐经肌酐水合酶催化生成）酶法：血、尿中肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脱肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脱氢酶偶联反应，使氢酶偶联反应，使NADH变成变成NAD+，在，在340nm处吸光度（处吸光度（NADH吸取峰）值降低，其降低程吸取峰）值降低，其降低程度与血、尿中肌酐含量呈正比例。度与血、尿中肌酐含量呈正比

13、例。22【临床意义临床意义】（1）血肌酐增高）血肌酐增高 各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭、心肌各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。炎、肌肉损伤等。肾功能不全代偿期肌酐可不增高或轻度增肾功能不全代偿期肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期肌酐中度增高高；肾功能衰竭失代偿期肌酐中度增高；尿毒症尿毒症时肌酐可达时肌酐可达1.8 mmol/L，为尿毒症，为尿毒症诊断指标之一。诊断指标之一。（2）血肌酐减低）血肌酐减低 进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。障碍及妊娠等。23【评价】【评价】（1）敏感性和特异性不高，但检测简便，临床常）

14、敏感性和特异性不高，但检测简便，临床常用指标。用指标。（2）血肌酐与）血肌酐与CCr并不完全一样，并不完全一样，CCr较血肌酐较血肌酐更为敏感。更为敏感。（3）血肌酐水平比较稳定，日内生理变动幅度在）血肌酐水平比较稳定，日内生理变动幅度在10%以内，但与个体肌肉量有关。以内，但与个体肌肉量有关。244.血尿素血尿素(serum urea，Urea)【检测方法】【检测方法】尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚-次氯酸盐或次氯酸盐或酶偶联反应显色测定；酶偶联反应显色测定；干脆法：血、尿中尿素干脆和某试剂

15、作用，干脆法：血、尿中尿素干脆和某试剂作用，测定其产物。最常见的方法为二乙酰测定其产物。最常见的方法为二乙酰-肟法。肟法。25【临床意义】【临床意义】（1）器质性肾功能损伤时血尿素增高，血尿素）器质性肾功能损伤时血尿素增高，血尿素测定不能作为早期肾功能指标。测定不能作为早期肾功能指标。（2）血尿素增高还可见于功能性肾功能损伤，）血尿素增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起。由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起。（3）蛋白质分解或摄入过多。）蛋白质分解或摄入过多。（4）血尿素可作为肾衰竭透析充分性的推断指）血尿素可作为肾衰竭透析充分性的推断指标。标。26【评价评价】（1）

16、血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响。分解或摄入的影响。（2）血液氨甲酰血红蛋白）血液氨甲酰血红蛋白(carbamoylated heamogloblin,CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，浓度虽与血清尿素浓度有关，但但它反映的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周它反映的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的平均水平间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值。血尿素测定更有价值。275.血胱抑素血胱抑素C（Cystatin C，CysC）CysC可

17、自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管可自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸取并快速代谢分解；全部重吸取并快速代谢分解；CysC不和其他蛋白形成复合物，其血清浓度不和其他蛋白形成复合物，其血清浓度变更不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的变更不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关；影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关；是一种反映是一种反映GFR变更的志向的内源性标记物。变更的志向的内源性标记物。28【临床意义】【临床意义】血血CysC与肾功能损害程度高度相关，能精与肾功能损害程度高度相关，能精确反映人体确反映人体GFR的变更。的变更。血血CysC在推断肾功

18、能早期损伤方面较血肌在推断肾功能早期损伤方面较血肌酐和血尿素更为敏感。酐和血尿素更为敏感。29【评价】【评价】CysC是低分子量蛋白质中与是低分子量蛋白质中与GFR最相关的内最相关的内源性标记物。源性标记物。血血cys C浓度与浓度与GFR呈良好的线性关系，其线呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映映GFR。在肾功能仅轻度减退时，血在肾功能仅轻度减退时，血cys C的敏感性高的敏感性高于血肌酐。于血肌酐。30（三）肾小球屏障功能检查（三）肾小球屏障功能检查l肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障 允许水和小分子物质自由通过，而血细允许水和小分子物

19、质自由通过，而血细胞和中大分子的蛋白质均不能滤过。胞和中大分子的蛋白质均不能滤过。l肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿，肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿，多为中大分子量蛋白尿，如白蛋白、转多为中大分子量蛋白尿，如白蛋白、转铁蛋白、铁蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、2-巨球巨球蛋白等。蛋白等。31二、肾近端小管功能检查二、肾近端小管功能检查评价肾小管重吸取功能的主要方法：评价肾小管重吸取功能的主要方法：尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）重吸取率测定重吸取率测定排泄分数测定排泄分数测定最大重吸取量测定（如葡萄糖等）最大重

20、吸取量测定（如葡萄糖等）评价肾小管排泌功能的方法：评价肾小管排泌功能的方法：酚红排泄试验酚红排泄试验对氨基马尿酸排泄试验。对氨基马尿酸排泄试验。肾小管损伤时，还可出现尿酶的变更。肾小管损伤时，还可出现尿酶的变更。3212-微球蛋白微球蛋白（2-microglobulin，2-MG）【检测方法】【检测方法】血清和尿液血清和尿液2-MG目前可接受免疫比浊法测定。目前可接受免疫比浊法测定。【参考区间】【参考区间】成人尿成人尿2-MG0.3mg/L，或，或0.2mg/gCr；C2-MG为为2362ml/min；C2-MG/CALB比值为比值为100300；血血2-MG 1.281.95mg/L。（一）

21、肾近端小管重吸取功能检查（一）肾近端小管重吸取功能检查33【临床意义】【临床意义】（1）主要用于监测近端肾小管功能，是反）主要用于监测近端肾小管功能，是反映近端小管受损的特别灵敏和特异指标。映近端小管受损的特别灵敏和特异指标。（2）血清血清2-MG可反映肾小球滤过功能。可反映肾小球滤过功能。GFR及肾血流量降低时，血清及肾血流量降低时，血清2-MG上上升与升与GFR呈直线负相关，且较血肌酐浓度呈直线负相关，且较血肌酐浓度增高更早、更显著。增高更早、更显著。（3）系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶）系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，

22、2-MG生成明显增多，血、尿生成明显增多，血、尿2-MG均均上升。上升。34【评价】【评价】小分子蛋白尿又称为肾小管性蛋白尿，小分子蛋白尿又称为肾小管性蛋白尿，多为轻度蛋白尿多为轻度蛋白尿以小分子蛋白质，如以小分子蛋白质，如1-微球蛋白、微球蛋白、2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白和尿蛋白微球蛋白、视黄醇结合蛋白和尿蛋白-1等为主，是早期肾小管损伤标记性等为主，是早期肾小管损伤标记性指标。指标。3521-微球蛋白微球蛋白（1-microglobulin，1-MG）【检测方法】【检测方法】血清和尿液血清和尿液1-MG接受免疫比浊法测定。接受免疫比浊法测定。【参考区间】【参考区间】尿尿1-MG为为20m

23、g/g Cr；15mg/24h尿；尿；血清游离血清游离1-MG为为1030 mg/L。36【临床意义临床意义】（1）尿）尿1-MG增高见于：各种缘由所致的增高见于：各种缘由所致的肾小管功能损伤；是肾近端小管损伤的标肾小管功能损伤；是肾近端小管损伤的标记性蛋白。记性蛋白。（2）血）血1-MG增高也可见：肾小球滤过率增高也可见：肾小球滤过率下降所致。下降所致。（3）血）血1-MG降低见于：肝炎、肝硬化等降低见于：肝炎、肝硬化等肝实质性疾病。肝实质性疾病。373视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(retinoid binding protein，RBP)【检测方法】【检测方法】血清血清RBP和尿液和尿液R

24、BP可接受免疫学方法测定可接受免疫学方法测定【参考区间】【参考区间】成人尿成人尿RBP为为0.040.18 mg/L；RBP/Scr26.2g/mmol。【临床意义】【临床意义】尿尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相关，排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程、指导治疗和推断预后的一可作为监测病程、指导治疗和推断预后的一项灵敏的生物化学指标。项灵敏的生物化学指标。384尿钠和滤过钠排泄分数尿钠和滤过钠排泄分数（Filtration sodium excretion fraction，FeNa）【检测方法检测方法】尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率。尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比

25、率。FeNa（%）=尿钠排出量尿钠排出量/滤过钠总量滤过钠总量=（尿钠（尿钠/血钠）血钠）/（尿肌酐（尿肌酐/血肌酐）血肌酐）100%【参考区间参考区间】尿钠：尿钠：20mmol/L；FeNa：12；39【临床意义】【临床意义】（1）FeNa可作为估计肾小管坏死程度的指标。可作为估计肾小管坏死程度的指标。在急性肾衰时，尿钠浓度在急性肾衰时，尿钠浓度40mmol/L，FeNa2。（2）鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。）鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度20mmol/L，FeNal；（3）预后推断）预后推断 尿钠

26、在尿钠在2040 mmol/L之间，表明患者正在之间，表明患者正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展。由肾前性氮质血症向急性肾衰发展。【评价】【评价】FeNa能正确反映肾小管功能。能正确反映肾小管功能。401.酚红排泄试验（酚红排泄试验（PSP）2.对氨基马尿酸最大排泄率试验（对氨基马尿酸最大排泄率试验（TmPAH）（二）肾近端小管排泄功能检查（二）肾近端小管排泄功能检查（三）肾近端小管细胞损伤检查（三）肾近端小管细胞损伤检查尿酶尿酶N-乙酰乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-glucosaminidase，NAG）41（一）尿液浓缩稀释试验（一）尿液浓缩稀释试验在日常或

27、特定饮食条件下视察患者尿量和尿比重在日常或特定饮食条件下视察患者尿量和尿比重等指标的变更。等指标的变更。常见指标常见指标1.尿比重与尿渗量（尿比重与尿渗量（urine osmolality，Uosm）2.渗量溶质清除率渗量溶质清除率(osmotic clearance，Cosm)3.自由水清除率（自由水清除率（free water clearance,CH2O）三、肾远端小管功能检查三、肾远端小管功能检查421.尿比重与尿渗量尿比重与尿渗量（urine osmolality，Uosm）尿比重和尿比重和Uosm都能反映尿中溶质的含量，但尿都能反映尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和性质的影

28、响；因而测比重易受溶质微粒大小和性质的影响；因而测定定Uosm比尿比重更能反映肾浓缩和稀释实力。比尿比重更能反映肾浓缩和稀释实力。【参考范围】【参考范围】尿比重为尿比重为1.0151.025，晨尿常，晨尿常1.020左右；左右；Uosm为为6001000mOsm/kg(H2O)；血浆渗量（血浆渗量（Posm）为）为275305mOsm/kg(H2O)；Uosm与血浆渗量（与血浆渗量（Posm）之比值为）之比值为3:14:1；禁；禁水水8h后晨尿后晨尿Uosm700800mOsm/kg(H2O)。43【临床意义临床意义】（1）尿比重的凹凸与饮水量和当时的尿值）尿比重的凹凸与饮水量和当时的尿值有关

29、，主要取决肾脏的浓缩功能。有关，主要取决肾脏的浓缩功能。（2）Uosm测定作为肾脏浓缩与稀释功能测定作为肾脏浓缩与稀释功能检验指标，优于尿比重测定。检验指标，优于尿比重测定。Uosm下降，下降，反映肾小管浓缩功能减退。反映肾小管浓缩功能减退。442.渗量溶质清除率渗量溶质清除率(osmotic clearance，Cosm)渗量溶质清除率表示单位时间内肾脏能渗量溶质清除率表示单位时间内肾脏能将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。Cosm=等渗尿量等渗尿量【参考范围参考范围】空腹时为空腹时为23ml/min。45【临床意义临床意义】Cosm反映了肾脏维持水及溶质之间

30、平衡反映了肾脏维持水及溶质之间平衡的实力。的实力。Cosm降低，说明远端肾小管清除渗透性降低，说明远端肾小管清除渗透性溶质实力降低。溶质实力降低。Cosm比尿渗量更能精确地反映肾脏浓缩比尿渗量更能精确地反映肾脏浓缩功能。功能。463.自由水清除率自由水清除率（free water clearance,CH2O）定义：定义：单位时间从血浆中清除到尿中不含溶质单位时间从血浆中清除到尿中不含溶质的水量；任何尿液可视为等渗尿和纯水两个的水量；任何尿液可视为等渗尿和纯水两个部分，部分，即尿量即尿量=等渗尿尿量等渗尿尿量+CH2O。【检测方法检测方法】依据肾清除试验原理，同时测定血浆和尿渗量，依据肾清除试

31、验原理，同时测定血浆和尿渗量，可计算出可计算出C H2O。计算公式：计算公式：C H2O=1-（Uosm/Posm）V 47【参考区间】【参考区间】正常人禁水正常人禁水8h后晨尿后晨尿CH2O 为为-25-100ml/h。【临床意义】【临床意义】C H2O是推断远端肾小管浓缩与稀释功能的是推断远端肾小管浓缩与稀释功能的灵敏指标，常用于急性肾衰的早期诊断和灵敏指标，常用于急性肾衰的早期诊断和病情视察。病情视察。C H2O持续等于或接近于持续等于或接近于0则表示肾不能浓缩则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严峻损和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严峻损害的表现。害的表现。48（二）肾小管性酸

32、中毒检测（二）肾小管性酸中毒检测肾小管性酸中毒（肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA）：由于肾小管分泌氢离子或重）：由于肾小管分泌氢离子或重吸取碳酸氢根离子的功能减退，使尿吸取碳酸氢根离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。中毒。491.氯化铵负荷（酸负荷）试验氯化铵负荷（酸负荷）试验【检测方法】【检测方法】给患者服用确定量的酸性药物氯化铵，使机给患者服用确定量的酸性药物氯化铵，使机体产生急性代谢性酸中毒，增加远端肾小体产生急性代谢性酸中毒，增加远端肾小管排泌管排泌H+的量，如远端肾小管泌的量，如远端肾小管泌H+

33、产生产生NH3和重吸取和重吸取HCO3-发生障碍，酸性物质发生障碍，酸性物质不能排出，尿液酸化受损。不能排出，尿液酸化受损。通过视察尿通过视察尿pH值的变更，即可推断有无远端值的变更，即可推断有无远端小管酸化功能障碍。小管酸化功能障碍。50【参考区间参考区间】服用氯化铵服用氯化铵2h后，尿后，尿pH5.5。【临床意义临床意义】尿尿pH5.5：远端远端肾小管酸化功能减弱，肾小管酸化功能减弱，为为I型肾小管酸中毒。型肾小管酸中毒。对已有明显代谢性酸中毒者，不宜做此对已有明显代谢性酸中毒者，不宜做此试验。试验。512.HCO3-负荷（碱负荷）试验负荷（碱负荷）试验【检测方法】【检测方法】服用确定量碱

34、性药物碳酸氢盐，使尿液碱化，增服用确定量碱性药物碳酸氢盐，使尿液碱化，增加肾小管重吸取加肾小管重吸取HCO3-的负担。的负担。当近端小管受损时，其重吸取当近端小管受损时，其重吸取HCO3-功能减退。功能减退。通过视察通过视察HCO3-的排泄分数，诊断近端小管酸中的排泄分数，诊断近端小管酸中毒毒计算公式：计算公式：HCO3-的排泄分数的排泄分数(尿尿HCO3-/血血HCO3-)/(尿尿肌酐肌酐/血肌酐血肌酐)100%。52【参考区间参考区间】正常人尿液中几乎无正常人尿液中几乎无HCO3-，其排泄分数，其排泄分数1%。【临床意义临床意义】II型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒15%；I型肾小管酸中毒型肾

35、小管酸中毒5%。53（三）尿肾小管组织蛋白检测（三）尿肾小管组织蛋白检测【检测方法检测方法】T-H糖蛋白糖蛋白(THP)是肾小管髓袢厚壁升支及是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成、分泌的一种糖蛋白远曲小管细胞合成、分泌的一种糖蛋白当肾小管间质病变，当肾小管间质病变，THP可漏入组织间质可漏入组织间质引起免疫反应而产生抗引起免疫反应而产生抗THP抗体。抗体。【参考区间参考区间】RIA法：法：12.461.6mg/24h。54【临床意义】【临床意义】尿尿THP或或THP抗体检测可用于诊断、监测肾抗体检测可用于诊断、监测肾远曲小管损伤远曲小管损伤(如肾毒物、肾移植排异反应如肾毒物、肾移植排异反应)

36、。尿尿THP上升可见于：肾盂肾炎、肾病综合上升可见于：肾盂肾炎、肾病综合征、蛋白尿酸中毒、肾小管损伤、脱水少征、蛋白尿酸中毒、肾小管损伤、脱水少尿、尿路结石等。尿、尿路结石等。尿尿THP降低可见于：肝硬化、肾病、尿毒降低可见于：肝硬化、肾病、尿毒症、多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾症、多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾功能减退等。功能减退等。THP是形成管型的主要基质，尿管型引起是形成管型的主要基质，尿管型引起肾小管堵塞与急性肾功能衰竭的发生有关。肾小管堵塞与急性肾功能衰竭的发生有关。55四、肾血流量检测四、肾血流量检测【检测方法】【检测方法】多接受对氨基马尿酸（多接受对氨基马尿酸（PAH）清除

37、率试）清除率试验和放射性核素法来检测。验和放射性核素法来检测。【参考区间参考区间】成人成人RPF 600800 ml/min56第三节第三节 临床生物化学检验项目临床生物化学检验项目在肾脏疾病诊治中的应用在肾脏疾病诊治中的应用一、肾脏疾病生化检验指标的选择与应用一、肾脏疾病生化检验指标的选择与应用二、常见肾脏疾病的生物化学诊断（二、常见肾脏疾病的生物化学诊断（自学自学）572022/11/557（一）肾功能检测指标的分类与评估（一）肾功能检测指标的分类与评估 临床试验室的肾功能检查指标：临床试验室的肾功能检查指标：主要是对肾小球滤过功能、近端小管重吸取和主要是对肾小球滤过功能、近端小管重吸取和

38、排泌功能、远端小管的稀释浓缩和酸碱平衡调排泌功能、远端小管的稀释浓缩和酸碱平衡调整功能进行检测和评估。整功能进行检测和评估。581.肾功能检查项目的分类肾功能检查项目的分类592.肾功能检测指标的评估肾功能检测指标的评估（1）尿常规和尿沉渣检查）尿常规和尿沉渣检查敏感性较低，不利于肾脏疾病，特殊是肾小管敏感性较低，不利于肾脏疾病，特殊是肾小管早期损害的诊断。早期损害的诊断。60（2）肾小球功能及损伤检查）肾小球功能及损伤检查 u肾小球滤过功能的检查：内生肌酐清除率，肾小球滤过功能的检查：内生肌酐清除率，尿微量白蛋白尿微量白蛋白-早期损伤早期损伤u血尿素、血肌酐测定血尿素、血肌酐测定-敏感性较低

39、，仅对敏感性较低，仅对肾功能衰竭、晚期肾脏病有较大的临床意义肾功能衰竭、晚期肾脏病有较大的临床意义uCysC是评估肾小球滤过功能的新的标记物是评估肾小球滤过功能的新的标记物61（3）肾小管功能及损伤检查）肾小管功能及损伤检查 临床上常用的肾小管损伤标记物：尿低临床上常用的肾小管损伤标记物：尿低分子蛋白质、尿液中肾小管组织抗原和分子蛋白质、尿液中肾小管组织抗原和尿酶。尿酶。肾小管重吸取功能检查一般以肾小管重吸取功能检查一般以1-MG、2-MG和和RBP等作为评价指标。等作为评价指标。近端小管损伤还可用近端小管损伤还可用NAG作为灵敏标记作为灵敏标记物，髓袢和远端小管损伤以物，髓袢和远端小管损伤以

40、THP为标记为标记物。物。622.选择和应用肾功能检测的原则选择和应用肾功能检测的原则 63（二）肾功能检测指标的选择及应用留意事项（二）肾功能检测指标的选择及应用留意事项 1.临床选择肾功能检测指标的原则：临床选择肾功能检测指标的原则：依据临床须要选择必需的项目或作项目组依据临床须要选择必需的项目或作项目组合，为临床诊断、病情监测和疗效视察等供合，为临床诊断、病情监测和疗效视察等供应依据；应依据；结合患者的病情和其他临床资料，综合分结合患者的病情和其他临床资料，综合分析，作出客观结论。析，作出客观结论。642.应用肾功能指标评估肾功能留意事项：应用肾功能指标评估肾功能留意事项：肾脏功能具备强

41、大的贮备实力，肾功能检查结果肾脏功能具备强大的贮备实力，肾功能检查结果正常时，并不能解除肾脏功能性或器质性损害；正常时，并不能解除肾脏功能性或器质性损害；留意肾脏外因素，如休克、心衰、输尿管梗阻、留意肾脏外因素，如休克、心衰、输尿管梗阻、水肿等的影响；水肿等的影响；对临床上有可能发生肾脏损害的各种状况，如糖对临床上有可能发生肾脏损害的各种状况，如糖尿病、高血压、感染、药物或化学毒性等，应刚好尿病、高血压、感染、药物或化学毒性等，应刚好选用有关肾脏早期损伤标记物进行检测，以期早发选用有关肾脏早期损伤标记物进行检测，以期早发觉、早治疗；觉、早治疗；损伤或病变可原发于肾脏，也可为全身性疾病累损伤或病

42、变可原发于肾脏，也可为全身性疾病累及肾脏，选择诊断及分析检测结果时，应着眼于患及肾脏，选择诊断及分析检测结果时，应着眼于患者的整体状况，依据临床表现综合分析诊断。者的整体状况，依据临床表现综合分析诊断。65二、常见肾脏疾病的生物化学诊断二、常见肾脏疾病的生物化学诊断（一）急性肾小球肾炎（一）急性肾小球肾炎（二）肾病综合征（二）肾病综合征（三）糖尿病性肾病（三）糖尿病性肾病（四）肾小管性酸中毒（四）肾小管性酸中毒（五）急性肾损伤与急性肾脏病（五）急性肾损伤与急性肾脏病（六）慢性肾脏病（六）慢性肾脏病66小小 结结肾脏疾病的生物化学检测指标肾脏疾病的生物化学检测指标:l肾脏泌尿功能检查肾脏泌尿功能

43、检查l肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查肾小球功能检测肾小球功能检测:l肾小球滤过功能检测肾小球滤过功能检测:主要检测主要检测GFR、血液中、血液中小分子代谢终产物和血液中小分子蛋白等小分子代谢终产物和血液中小分子蛋白等l肾小球屏障功能检查肾小球屏障功能检查:主要检测尿中大分子主要检测尿中大分子蛋白质。蛋白质。671.评价重吸取功能的方法评价重吸取功能的方法:尿中某物质排出量测定、尿中某物质排出量测定、重吸取率测定重吸取率测定排泄分数测定排泄分数测定最大重吸取量测定最大重吸取量测定2.评价排泌功能的方法评价排泌功能的方法:酚红排泄试验酚红排泄试验对氨基马尿酸排泄试验对氨基马尿酸排泄试验3.肾小管损伤肾小管损伤:尿酶的变更。尿酶的变更。68远曲小管和集合管常见检查项目远曲小管和集合管常见检查项目:l尿量和尿比重尿量和尿比重l渗量溶质和自由水清除试验渗量溶质和自由水清除试验l肾小管性酸中毒检测肾小管性酸中毒检测l尿肾小管组织蛋白检测尿肾小管组织蛋白检测