社区高血压病例管理讲解优秀PPT.ppt

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1、社区慢性病病例管理的动身点社区慢性病病例管理的动身点1 1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。侧重，职责不同。2 2、不以将家庭医生培育成高血压和糖尿病专科医生为目的。、不以将家庭医生培育成高血压和糖尿病专科医生为目的。3 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危急因素的发生。、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危急因素的发生。对已有危急因素的居民，通过进行健康教化和行为干预，对已有危急因素的居民，通过进行健康教化和行为干预，督促其变更不良的生活行为。督促其变更不良的生活行为。4 4、对社区现患病人，强调防治结合、

2、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降提高疾病管理效力，降低管理成本。低管理成本。5 5、强调科学性、有效性和可行性并重。、强调科学性、有效性和可行性并重。家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是依据时机供应适宜的预防性照看；四、是改善病人的就医遵医行为。社区高血压病例管理技术血压及高血压血压及高血压血压的形成血压的形成血容量血容量血管张力血管张力心输出量心输出量高血压的形成高血压的形成血容量过多血容量过多血管张力增加血管张力增加心输出量上升心输出量上升高血压处理原则高血压处理原则疗效不良反应并发症高血压

3、的危急高血压的危急心血管损害心血管损害脑血管损害脑血管损害肾脏损害肾脏损害其他其他社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图高血压病例的筛查与管理高血压病例的筛查与管理一般人群的筛查一般人群的筛查年龄大于年龄大于35岁的居民岁的居民有条件的任何成人有条件的任何成人确诊高血压病例的管理确诊高血压病例的管理按规定随访按规定随访危急状况评估危急状况评估意识状况意识状况提示危急的主诉提示危急的主诉猛烈头痛猛烈头痛视物模糊视物模糊猛烈呕吐猛烈呕吐心前区难过、心悸、胸闷心前区难过、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动障碍提示危急的

4、体征提示危急的体征强迫体位强迫体位心肺体征心肺体征肢体水肿肢体水肿血压评估血压评估收缩压收缩压180mmHg舒张压舒张压110mmHg紧急状况，视察紧急状况，视察选择转诊选择转诊收缩压收缩压180mmHg 且且舒张压舒张压110mmHg接着以下步骤。接着以下步骤。基本信息收集基本信息收集对对初诊居民初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊要询问是否曾在其它医院确诊过高血压过高血压询问居民基本信息询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸

5、胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖糖尿尿病病肾肾病病夹夹层层动动脉脉瘤瘤视视网网膜膜出出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症症状状性性动动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血冠冠状状动动脉脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎白内障白内障短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充充血血性性心心力衰竭力衰竭对居民进行全面的检查对居民进行全面的检查

6、询问患者生活习惯询问患者生活习惯协助检查协助检查体重、身高、体重、身高、BMI血压、视力、眼底血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等进行一般体格检查进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（对于肥胖（BM

7、I24）的高血压患者，应每半年检）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。甘油三脂）。分类分类依据：依据：参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南”依据社区卫生服务机构的特点依据社区卫生服务机构的特点依据血压限制状况依据血压限制状况类别类别血压限制满足血压限制满足血压限制差血压限制差血压限制满足血压限制满足收缩压收缩压140mmHg 且且 舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无

8、药物不良反应和并发症出现血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，有药物不良反应血压正常，有药物不良反应血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压限制不满足血压限制不满足180mmHg收缩压收缩压140mmHg 和（或）和（或）110 mmHg舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满足，无药物不良反应和并发症血压不满足，无药物不良反应和并发症出现出现血压不满足，有药物不良反应血压不满足，有药物不良反应血压不满足，出现并新发症或原并发症血压不满足，出现并新

9、发症或原并发症加重加重处理总则处理总则未患高血压居民未患高血压居民定期测量血压定期测量血压可疑高血压居民可疑高血压居民建议复查，必要时帮助患者转诊到上级建议复查，必要时帮助患者转诊到上级医院；医院；已确诊的高血压患者已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理纳入本手册进行分类管理处理（处理（1）此次血压限制满足此次血压限制满足从未被确诊为高血压从未被确诊为高血压年龄年龄50岁，岁，每年至少要监测一次血压每年至少要监测一次血压年龄年龄50岁，每半年至少监测一次血压岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，既往被确诊为高血压，则接着原方案治疗，满则接着原方案治疗，满1月时随访；月时随访；调整用药

10、，调整用药，2周时随访周时随访1次次向上级医院转诊，并在向上级医院转诊，并在2周内随访周内随访处理（处理（2）此次血压限制差此次血压限制差既往未确诊为高血压既往未确诊为高血压分析缘由分析缘由视察三天复查视察三天复查确定转诊与否确定转诊与否既往被确诊为高血压既往被确诊为高血压分析用药状况分析用药状况视察药物不良反应视察药物不良反应视察并发症视察并发症处理（处理（3）其他其他合并症处理合并症处理依据相关疾病诊疗规范管理依据相关疾病诊疗规范管理告知与教化告知与教化告知告知参与病例管理花费少且危急性小。参与病例管理花费少且危急性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血生活方式的调整可有效降低血压

11、并降低其它心血管危急因素管危急因素下次随访的时间。下次随访的时间。管理您的医生是我。管理您的医生是我。有针对性的健康教化有针对性的健康教化提出改进看法提出改进看法共同制定生活方式改进目标共同制定生活方式改进目标处理（处理（4）警示警示告知患者如有下列异样须马上复诊告知患者如有下列异样须马上复诊头晕头痛头晕头痛恶心呕吐恶心呕吐心悸胸闷心悸胸闷心前区难过心前区难过视物模糊、眼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行四肢发麻、水肿、间歇性跛行建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般状况表个人一般状况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）此

12、步骤）年检表年检表依据中老年健康管理技术要求对患者进行依据中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。较全面体检。每年进行一次每年进行一次随访表随访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写社区高血压病例管理社区高血压病例管理高血压的药物治疗高血压的药物治疗原则（原则（1）怀疑和确定高血压怀疑和确定高血压首先要供应非药物治疗建议首先要供应非药物治疗建议强调戒烟强调戒烟减轻体重减轻体重限制钠盐限制钠盐限制饮酒限制饮酒改善睡眠改善睡眠同时辅以相应药物治疗同时辅以相应药物治疗原则（原则（2）遵循上级医院医嘱的原则遵循上级医院医嘱的原则“规范规范”建议优先的原则建议优先的原则刚好转诊的原则刚好转诊的原则遵

13、循遵循“理论理论”依据的原则依据的原则争取患者协作的原则争取患者协作的原则引起高血压病的危急因素引起高血压病的危急因素自身病变的程度及个体化治疗的意义自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和不良反所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应应坚持服药的意义坚持服药的意义抗高血压机理及不良反应抗高血压机理及不良反应心脏射血心脏射血容量容量血管狭窄血管狭窄受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽收缩压收缩压140-159 mmHg或舒张压或舒张压90-99 mmHg无并发症的中青年高血压患者无并发症的中青年高血压患者首选药物：利尿剂首选药物：利尿剂双

14、氢克尿塞（氢氯噻嗪）双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克毫克/日日 分分12次服次服寿比山（吲哒帕胺）寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克毫克 每日一次（晨起服）每日一次（晨起服）次选药物：次选药物：受体阻滞剂受体阻滞剂倍他乐克倍他乐克 25100毫克毫克/日日 一次或分两次口服一次或分两次口服 比索洛尔比索洛尔2.55毫克毫克 每日一次每日一次再次：复合制剂再次：复合制剂降压片降压片 12片片 每日每日13次次 降压零号降压零号 510毫克毫克 每日每日1次次 收缩压收缩压140-159 mmHg或舒张压或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者无并发症的老年高血压患者首选药物：利尿剂

15、首选药物：利尿剂次选药物：钙离子拮抗剂次选药物：钙离子拮抗剂 伤心定伤心定 尼群地平尼群地平再次：再次：ACEI类类 卡托普利卡托普利收缩压收缩压160179 mmHg或舒张压或舒张压100109 mmHg联合用药联合用药利尿剂：双氢克尿塞利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克受体阻滞剂：倍他乐克 或或 氨酰心安氨酰心安（二者选其一）（二者选其一）钙拮抗剂：伤心定钙拮抗剂：伤心定ACEI：卡托普利：卡托普利 收缩压收缩压180 mmHg和和/或舒张压或舒张压110 mmHg推断是否出现急性并发症推断是否出现急性并发症高血压脑病高血压脑病急性左心衰急性左心衰急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脑血管意

16、外脑血管意外急性心肌梗死急性心肌梗死马上转诊至有急诊条件的上级医院马上转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗高血压特殊人群的治疗一、老年高血压一、老年高血压平缓降压，提倡赐予长效制剂，平缓降压，提倡赐予长效制剂，依据耐受状况降压依据耐受状况降压可耐受的患者应降至可耐受的患者应降至140/90mmHg以下以下舒张压不宜低于舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应限制血压在糖尿病及心肾功能障碍病人应限制血压在130/85mmHg长效制剂的用法长效制剂的用法第一天第一天5mg-2.5mg第第n天天5+5=10mg-5mg二、高血压合

17、并糖尿病二、高血压合并糖尿病早期、严格限制血压早期、严格限制血压血压在血压在130-139130-13985-89mmHg85-89mmHg时，起先药物治疗。时，起先药物治疗。血压水平血压水平130mmHg/130mmHg/舒张压舒张压80mmHg80mmHg糖尿病肾病糖尿病肾病:125/75mmHg:125/75mmHg以下。以下。药物治疗原则：药物治疗原则：常须联合用药常须联合用药噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB和钙拮抗剂均和钙拮抗剂均可削减心血管事务可削减心血管事务ACEIACEI对对1 1型糖尿病、型糖尿病、ARBARB对防止对防止2

18、2型糖尿病肾损害有益。型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压限制原则压限制原则早期进行非药物治疗早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高再梗和猝死率高药物选择：药物选择：稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上具体药物选择，应参

19、照高血压分期及以上冠心病患者高血压限制原则。冠心病患者高血压限制原则。四、高血压合并心力衰竭四、高血压合并心力衰竭互为因果关系互为因果关系高血压加重心衰高血压加重心衰药物治疗：药物治疗：症状少者用症状少者用ACEI和和受体阻滞剂；受体阻滞剂；症状多的可将症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压限制原则上心力衰竭患者高血压限制原则五、高血压合并脑血管病五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期好处降压治疗

20、有长期好处血压水平应限制在血压水平应限制在140/90mmHg以下以下急性脑血管病急性脑血管病适当限制血压适当限制血压血压血压 在在160/100mmHg以下可视察以下可视察保证病人平安的状况下转诊保证病人平安的状况下转诊六、高血压合并肾脏损害六、高血压合并肾脏损害互为因果互为因果药物治疗原则：药物治疗原则：常需联合用药常需联合用药当血肌酐当血肌酐3mg/dL，应停用，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。24小时蛋白尿小时蛋白尿1g时，血压应限制在时，血压应限制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿重度患者须合用袢利尿具体药物选

21、择，应参照高血压用药原则及以上肾具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压限制原则病患者高血压限制原则七、妊娠高血压七、妊娠高血压定义定义妊娠妊娠20周后孕妇，血压周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压上升或血压较孕前或孕早期血压上升30/15mmHg。至少测量。至少测量两次血压，应间隔两次血压，应间隔6小时小时药物治疗药物治疗妊娠妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从从16周至分娩通常运用的较为平安的药物包括：甲基多巴、周至分娩通常运用的较为平安的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊运用）受体阻滞剂、肼苯

22、哒嗪（短期、急诊运用）运用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、伤心定（短期、运用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、伤心定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：禁忌药物包括：ACEI和和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米硫氮唑酮、维拉帕米发觉妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者平安的发觉妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者平安的状况下刚好转诊状况下刚好转诊社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊高血压的双向转诊原则原则转诊目的转诊目的确保患者的平安和有效治疗确保患者的平安和有效治疗最大限度的发挥社区医生和

23、专科医生各自的优势最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用和协同作用尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准转出标准患者就诊时病情较重，需马上社区医院无法保证患者就诊时病情较重，需马上社区医院无法保证病人平安转诊（转急诊）病人平安转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）疗建议（转门诊）随访随访社区医生在规定时间内对患者进行随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊状况询问其在上级医院的就诊状况将上级医院转回的

24、患者接着纳入社区高血压病例将上级医院转回的患者接着纳入社区高血压病例管理。管理。转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）马上转诊马上转诊防止病人出现急性并发症防止病人出现急性并发症高血压脑病高血压脑病急性左心衰急性左心衰急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脑血管意外脑血管意外平安转诊平安转诊必要的抢救设施必要的抢救设施必要的人员配备必要的人员配备急救车急救车转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压一、收缩压210mmHg和或舒张压和或舒张压120 mmHg，和或有明，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭确的高血压脑病、急性左心衰

25、竭冷静、吸氧冷静、吸氧马上运用静脉降压药物硝普钠马上运用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟分钟 静脉输入（静脉输入（50mg 溶于溶于10ml 5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液体中，每分液体中，每分钟钟15滴，避光输入）滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的状况评价靶器官受累并有潜在危及生命的状况有无胸部猛烈撕裂样难过（动脉夹层？）有无胸部猛烈撕裂样难过（动脉夹层？）病人意识是否清晰、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清晰、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查解除

26、心肌缺血和心肌梗死的可能性进行心电图检查解除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压二、收缩压180 mmHg和和/或舒张压或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：有合并症的患者：合并心脏意外的病人：合并心脏意外的病人：硝酸甘油硝酸甘油 10200ug/分钟分钟 静脉输入（静脉输入（10mg 溶于溶于500ml 5%葡萄糖中，葡萄糖中，每分钟每分钟8滴起）滴起）硝普钠硝普钠 10ug./分钟分钟 静脉输入（静脉输入（50mg 溶于溶于10ml 5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液体中，每分钟液体中，每分钟1

27、5滴，避光输入）滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压限制在收缩压不低于有脑血管意外可能的病人应当将血压限制在收缩压不低于160mmHg水水平平可疑动脉夹层的患者，可疑动脉夹层的患者，止痛冷静（杜冷丁止痛冷静（杜冷丁50mg+非那根非那根25mg im）限制血压：运用静脉药物限制血压硝普钠限制血压：运用静脉药物限制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，依据血分钟静脉输入，依据血压调整降压药物的速度，将收缩压限制在压调整降压药物的速度，将收缩压限制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的状况下用急

28、救车马上转至上级医院急诊科在吸氧、监护的状况下用急救车马上转至上级医院急诊科转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压三、收缩压 180 mmHg和和/或舒张压或舒张压 110 mmHg 安静、吸氧安静、吸氧推断推断有无胸部猛烈撕裂样难过（动脉夹层？）有无胸部猛烈撕裂样难过（动脉夹层？）病人意识是否清晰、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清晰、对答是否切题、肢体活动是否良好检查检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图心电图检查解除心肌缺血和心肌梗死的可能性检查解除心肌缺血和心肌梗死的可能性假如不考虑患

29、者有心脑血管意外的状况发生，可选择假如不考虑患者有心脑血管意外的状况发生，可选择马上舌下含服伤心定马上舌下含服伤心定 10mg 或开搏通或开搏通12.5mg 三种降压药物联合运用（其中必需含有利尿药物）三种降压药物联合运用（其中必需含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可视察若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可视察2小时，小时，假如经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当马上实行静脉降假如经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当马上实行静脉降压措施，并监测血压。压措施，并监测血压。三、转入三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准转入标准诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定血压及伴随临床状况已限制稳定血压及伴随临床状况已限制稳定转入后随访转入后随访按本方案的原则规律随访按本方案的原则规律随访