社区糖尿病管理适宜技术优秀PPT.ppt

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1、社社 区区 2型型糖糖尿尿病病病病例例管管理理技技术术 中国社区卫生协会中国社区卫生协会2009年年04月月社区慢性病病例管理的动身点社区慢性病病例管理的动身点1 1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。侧重，职责不同。2 2、不宜将家庭医生培育成糖尿病专科医生为目的。、不宜将家庭医生培育成糖尿病专科医生为目的。3 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危急因素的发生。、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危急因素的发生。对已有危急因素的居民，通过进行健康教化和行为干预，对已有危急因素的居民，通过进行健康教化和行为干预

2、，督促其变更不良的生活行为。督促其变更不良的生活行为。4 4、对社区现患病人，强调防治结合、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降提高疾病管理效力，降低管理成本。低管理成本。5 5、强调科学性、有效性和可行性并重。、强调科学性、有效性和可行性并重。家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是依据时机供应适宜的预防性照看；四、是改善病人的就医遵医行为。人体血糖的调整人体血糖的调整降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素抑制糖吸取抑制糖吸取促进骨骼肌摄取葡萄糖促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成抑制肝糖原降解、促

3、进糖原合成升糖激素升糖激素胰高血糖素胰高血糖素皮质激素皮质激素生长激素生长激素药物的作用药物的作用促进胰岛分泌促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸取抑制糖吸取胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖尿病的损害糖尿病的损害近期干脆近期干脆酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷低血糖低血糖远期潜在远期潜在感染感染肾损害肾损害眼病眼病神经病变神经病变外周血管病变外周血管病变心血管病变心血管病变脑血管病变脑血管病变社区社区2型糖尿病病例管理初诊流程图型糖尿病病例管理初诊流程图社区社区2型糖尿病病例管理随访流程图型糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病

4、病例管理流程图说明病例范围病例范围2型糖尿病型糖尿病目的目的早发觉早发觉规范治疗规范治疗削减并发症削减并发症 评估评估危急状况和体征检查危急状况和体征检查看：有意识变更吗？看：有意识变更吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等状况时，须在当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等状况时，须在紧急处理后马上转诊。紧急处理后马上转诊。问：当时是否有如下症状？问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有

5、深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状上述任何一项症状/体征出现异样，须在紧急处理后体征出现异样，须在紧急处理后马上转诊。马上转诊。评估（评估（1）检查人群检查人群第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民岁以上居民须要检测血糖的居民或病人须要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L）怀疑酮怀疑酮症酸中毒症酸中毒空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧，怀疑低血糖，应紧急处理后马上转诊急处理后马上转诊假如假如2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmo

6、l/L（2.8mmol/L随机血糖随机血糖20mmol/L），接着以下步骤），接着以下步骤留意：留意：对空腹血糖连续三次限制满足的患者，可对空腹血糖连续三次限制满足的患者，可每三个月检查一次餐后血糖每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L，应依据血糖，应依据血糖限制不满足的患者分类类别进行处理。限制不满足的患者分类类别进行处理。若餐后血糖限制满足，则依据血糖限制满若餐后血糖限制满足，则依据血糖限制满足的患者分类类别进行管理。足的患者分类类别进行管理。评估（评估（2）询问询问基本信息基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否

7、确诊糖尿病症状症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足难过、四肢发凉、皮肤感染肿、手脚麻木、手足难过、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床状况询问是否有并存的临床状况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯吸烟、饮酒、体育熬炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育熬炼、饮食、睡眠、心理状态评估（评估（3）检查检查一般状况一般状况体重、身高、体重、身高、BMI、血压、血压视力、眼底视力、眼底相关检查相关检查血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、

8、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白、血浆纤维蛋白原原心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般状况表个人一般状况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）此步骤）年检表年检表依据中老年健康管理技术要求对患者进行依据中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。较全面体检。每年进行一次每年进行一次随访表随

9、访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写分类分类依据血糖状况，将居民分为两大类：依据血糖状况，将居民分为两大类：血糖较志向：空腹血糖血糖较志向：空腹血糖7mmol/L既往未诊断既往未诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民血糖正常，无药物不良反应和并发症出现血糖正常，无药物不良反应和并发症出现血糖正常，有药物不良反应血糖正常，有药物不良反应血糖正常，有新的并发症出现或并发症出血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异样现异样血糖较差：空腹血糖血糖较差：空腹血糖7mmol/L血糖异样，无药物不良反应和并发症出现血糖异样，无药物不良反应和并发症出现血糖异样

10、，有药物不良反应血糖异样，有药物不良反应血糖异样，有新的并发症出现或并发症出血糖异样，有新的并发症出现或并发症出现异样现异样处理（处理（1）分别对待，特性处理分别对待，特性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理分类管理处理（处理（2）未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l告知居民应每年监测一次血糖告知居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l空

11、腹血糖空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病的危急性较高患糖尿病的危急性较高加强对不良生活方式的改进加强对不良生活方式的改进三个月后随访。三个月后随访。空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l去除可能引起血糖上升的缘由去除可能引起血糖上升的缘由三天后复查三天后复查转诊与随访转诊与随访处理（处理（3）既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖限制满足血糖限制满足确认是否有药物不良反应确认是否有药物不良反应是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异样是否有新的并发症出现或并发症出现异样血糖限制不满足血糖限制不满足是否规律服药是否规律服药是否存在药物不良反应是否存在药物

12、不良反应是否出现新的并发症或原有并发症出现异是否出现新的并发症或原有并发症出现异样样处理（处理（4）患者规律服药患者规律服药考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2周时随访周时随访已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的其次种药物或加用不同类的其次种药物2周时随访；周时随访；处理（处理（5）患者未规律服药患者未规律服药药物不良反应大药物不良反应大对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍旧未达到限制目标已调整过用药，仍旧未达到限制目标转诊转诊2周内随访。周内

13、随访。常常遗忘或担忧药物的不良反应常常遗忘或担忧药物的不良反应说明说明说明说明督促服药督促服药更换依从性好的药物更换依从性好的药物2周时随访。周时随访。处理（处理（6）出现新并发症或并发症出现异样出现新并发症或并发症出现异样转诊转诊在在2周内随访周内随访依据上级医院的治疗看法进行病例管理依据上级医院的治疗看法进行病例管理缘由难以说明缘由难以说明转诊转诊2周内随访周内随访处理（处理（7）其他其他合并症处理合并症处理依据相关疾病诊疗规范管理依据相关疾病诊疗规范管理告知与教化告知与教化告知告知参与病例管理花费少且危急性小。参与病例管理花费少且危急性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危

14、生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危急因素急因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。有针对性的健康教化，有针对性的健康教化，提出改进看法提出改进看法制定个体化治疗目标，依据治疗目标对患者进行生活方制定个体化治疗目标，依据治疗目标对患者进行生活方式教化及指导式教化及指导告知患者糖尿病并发症的危急性告知患者糖尿病并发症的危急性处理（处理（8）糖尿病教化糖尿病教化：什么是糖尿病及严格限制血糖的意义什么是糖尿病及严格限制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻减轻治疗过程中要警

15、惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危急性，特殊是足部护理的重要性。并发症的危急性，特殊是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律熬炼的重要性。熬炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括运饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括运用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要赐予特殊的

16、留意患糖尿病的妇女在妊娠期要赐予特殊的留意处理（处理（9）特殊留意特殊留意其他疾病可使血糖限制失败其他疾病可使血糖限制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物运用间的平衡保证进食、运动和药物运用间的平衡避开过度饮酒避开过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每次血糖或每天至少测天至少测2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应马上到医院如持续呕吐、腹泻或困乏，应马上到医院就诊就诊处理（处理（10）自我监测自我监测血糖血糖全部糖尿病患者均适用血糖自我监测全部糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者

17、尿糖：尿糖：不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测时间：餐前、临睡前。监测频率监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天血糖限制差血糖限制差/不稳定的病人或患其他急性病者应不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到限制。每天监测直到血糖得到限制。尿糖和酮体的限制目标均为阴性尿糖和酮体的限制目标均为阴性第三节第三节 处理处理告知患者如有下列异样须马上复诊告知患者如有下列异样须马上复诊意识变更，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等意识变更，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等状况状况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗心慌、出汗

18、是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊视物模糊社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先接受胰岛素促分泌剂类降糖药物或体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先接受胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖糖苷酶抑制剂苷酶抑制剂磺脲类磺脲类留意事项：留意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名商品名用法格列苯脲优降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至2.55毫克/日格列齐特达美康

19、80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至80240毫克/日格列吡嗪美吡达推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖适平推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲亚莫利、伊瑞1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先接受胰岛体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先接受胰岛素促分泌剂类降糖药物或素促

20、分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂2.格列奈类格列奈类 化学名商品名用法瑞格列奈诺和龙0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先接受胰岛体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先接受胰岛素促分泌剂类降糖药物或素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起，在12周内增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖

21、尿病患者应首先接受非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢应首先接受非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危急因素者优先选用双胍综合征或伴有其他心血管疾病危急因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）血糖的患者）1.双胍类双胍类化学名商品名用法注意事项二甲双胍格华止、美迪康、降糖片0.250.85/次，每日23次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先接受非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（

22、有代谢应首先接受非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危急因素者优先选用双胍综合征或伴有其他心血管疾病危急因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）血糖的患者）2.格列酮类格列酮类 化学名商品名用法罗格列酮文迪雅起始剂量每日4mg,12次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先接受非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢应首先接受非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危急因素者优先选用双胍综合征

23、或伴有其他心血管疾病危急因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）血糖的患者）3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起，在12周内增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日联合用药联合用药经过饮食限制经过饮食限制运动运动单独运用一类药物单独运用一类药物 血糖限制不满足应当实行两种不同机制的药物血糖限制不满足应当实行两种不同机制的药物联合运用联合运用与胰岛素联合运用与胰岛素联合运用可接受胰岛素补充治疗：口服降糖药可接受胰岛

24、素补充治疗：口服降糖药+中效中效或长效胰岛素或长效胰岛素空腹血糖限制不满足，餐后血糖尚可的患空腹血糖限制不满足，餐后血糖尚可的患者：者：正规口服药物正规口服药物 +中效胰岛素中效胰岛素 1次次/晚晚空腹、餐后血糖均不能满足限制的患者空腹、餐后血糖均不能满足限制的患者正规口服药物正规口服药物 +长效胰岛素长效胰岛素 1次次/日日正规口服药物正规口服药物 +中效胰岛素中效胰岛素 2次次/日日社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊转诊原则转诊原则确保患者的平安和有效治疗。确保患者的平安和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专

25、科医生各最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。自的优势和协同作用。转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：处理：马上查血糖：通常血糖水平在马上查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl马上查尿酮体：阳性可以做出诊断马上查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时

26、小时爱护呼吸道爱护呼吸道急救车转诊急救车转诊转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：处理：马上查血糖：通常血糖水平在马上查血糖：通常血糖水平在2233mmol/L（400600mg/dl）马上查尿酮体：酮体阴性支持诊断马上查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时爱护呼吸道爱护呼吸道急

27、救车转诊急救车转诊转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压快、低血压考虑：低血糖症考虑：低血糖症处理：处理：马上查血糖：马上查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断可以帮助诊断轻者赐予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者赐予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注重者应静脉推注50%葡萄糖葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊诊转出转出（由

28、社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般状况的转诊（二）一般状况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列状况之一者应向上级医院转诊对于初诊糖尿病患者，有下列状况之一者应向上级医院转诊空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或500g蛋白？蛋白？脂肪？脂肪？糖糖？建议饮食结构建议饮食结构谷类为主谷类为主300500g天左右天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上以上供应纤维、族维生素供应纤维、族维生素总脂肪总热量的总脂肪总热量的30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%蛋白蛋白日常膳食日常膳食 多吃簇新蔬菜和水果多吃簇新蔬菜和水果米、面米、面

29、 类食物类食物豆类及豆制品豆类及豆制品 奶类奶类 肉、禽类肉、禽类蛋类蛋类 鱼类鱼类 食用油食用油宗旨是平衡膳食，合理养分，促进健康宗旨是平衡膳食，合理养分，促进健康合理的膳食结构应当是什么合理的膳食结构应当是什么个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔合理安排三餐合理安排三餐糖尿病饮食留意事项糖尿病饮食留意事项糖尿病患者限制饮食的目的：糖尿病患者限制饮食的目的：订正代谢紊乱订正代谢紊乱减轻胰岛负荷减轻胰岛负荷改善整体的健康水平改善整体的健康水平降低餐后高血糖降低餐后高血糖有利于防治并发症有利于防治并发症病情运动药物饮食在原热卡须要基础上削减：在原热卡须要基础上削减：肥胖者多数能耐受削减肥胖者多数

30、能耐受削减500-600kcal/d的饮食的饮食BMI30kg/m2 者，可酌情者，可酌情赐予赐予1000kcal/d的低热卡饮的低热卡饮食。食。劳动劳动（活（活动动）强强度度消瘦消瘦理想理想肥胖肥胖重体力活重体力活动动（如搬运工）（如搬运工）45-504035中体力活中体力活动动（如（如电电工安装）工安装）403530轻轻体力活体力活动动（如坐式工作）（如坐式工作）353020-25休息休息 状状态态（如卧床）（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日热能供应量成人糖尿病患者每日热能供应量（kcal/kg标准体重）标准体重）体重限制体重限制志向体重计算：志向体重计算：标准体重

31、标准体重(kg)(kg)身高身高(cm)(cm)105105；志向体重标准体重志向体重标准体重1010；肥胖肥胖超过标准体重超过标准体重2020消瘦消瘦低于标准体重低于标准体重8080BMI24 kg/mBMI24 kg/m；腰围腰围男性男性85cm85cm（相当于（相当于2 2尺尺6 6寸）寸）女性女性80cm80cm（相当于（相当于2 2尺尺4 4寸）寸）限制体重的目的限制体重的目的肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血压上升肥胖的糖尿病患者常伴血压上升肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危急因素增加肥胖

32、的高血压患者动脉粥样硬化的危急因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危急因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危急因素增加减轻胰岛素反抗减轻胰岛素反抗良好限制血糖良好限制血糖改善脂代谢改善脂代谢合理调整血压合理调整血压减重措施及目标减重措施及目标介于介于24 BMI27.9 kg/m24 BMI27.9 kg/m者者限制限制饮饮食食增加体力活增加体力活动动BMI28 kg/mBMI28 kg/m限制限制饮饮食食增加体力活增加体力活动动在在医医生生指指导导下下用用减减肥肥药药物物（不不是是保保健健品品）协协助助治治疗疗减重速度及减重量减重速度及减重量因人而异，以每周因人而异，以每周0.50.51kg

33、1kg为为宜宜初步减重不要超初步减重不要超过过原体重的原体重的15%15%运动运动运动方式运动方式一一般般以以适适量量、全全身身性性、有有节节奏奏性性的的有有氧氧运运动动为为好好运动频度运动频度1 1、3 3、5 5、7 7法法按部就班按部就班持之以恒持之以恒量力而行量力而行 平安第一平安第一运运动动的作用的作用增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性帮助减轻体重帮助减轻体重增加患者的体力和心肺功能增加患者的体力和心肺功能促进身心健康促进身心健康下列状况不适宜运动下列状况不适宜运动冠心病伴心功能不全冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病临床蛋白尿性肾病糖尿病严峻神经病变糖尿

34、病严峻神经病变足部溃疡足部溃疡急性代谢并发症期急性代谢并发症期血糖限制很差血糖限制很差糖尿病患者在进行熬炼时应留意糖尿病患者在进行熬炼时应留意避开在过冷或过热环境中运动。避开在过冷或过热环境中运动。保证药物保证药物食物食物运动平衡运动平衡用用胰胰岛岛素素者者，应应在在运运动动前前、中中、后后自自我我监监测血糖。测血糖。戒烟戒烟吸吸烟烟可可使使血血压压短短暂暂性性上上升升，重重要要的的是是，吸吸烟烟是是脑脑卒卒中中、冠冠心心病病的的重重要要危危急急因因素素。所所以以，高高血血压压和和糖糖尿尿病病患患者者应应戒戒烟烟，以以降降低低心血管病危急因素的水平。心血管病危急因素的水平。保持良好的心理状态保

35、持良好的心理状态长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要缘由之一糖尿病和其它一些慢性病的重要缘由之一空腹血糖受损人群干预目标空腹血糖受损人群干预目标一般要求：主食削减一般要求：主食削减23两两/日；运动增加日；运动增加150分钟分钟/周；体重削减周；体重削减5%7%。变更生活方式的目标是：变更生活方式的目标是：使使BMI达到或接近达到或接近24，或体重至少削减，或体重至少削减5%7%至少削减每日总热量至少削减每日总热量400500cal。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以以下。下。体力活动增加到体力活

36、动增加到250300分钟分钟/周周糖尿病患者足部护理糖尿病患者足部护理糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要缘由之糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要缘由之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。全部足部的损伤均有潜在危急，肢畸形。全部足部的损伤均有潜在危急，社区非传染性慢性病病例管理社区非传染性慢性病病例管理好用技能好用技能社区医生健康教化技巧社区医生健

37、康教化技巧非药物治疗的尴尬境况非药物治疗的尴尬境况(探讨指导非药物治疗时的亲身探讨指导非药物治疗时的亲身感受感受)非药物疗法特别重要、有效、省钱非药物疗法特别重要、有效、省钱大部分医生已经了解有关学问大部分医生已经了解有关学问很多医生不愿指导病人，认为门诊非药物很多医生不愿指导病人，认为门诊非药物指导很烦，而且对病人影响不大指导很烦，而且对病人影响不大很多病人依从性差，难以长久很多病人依从性差，难以长久这种尴尬局面是怎么造成的呢？这种尴尬局面是怎么造成的呢？医生医生病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人沟病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人沟通？通？病人依从性太差，说了也起不到作用，还不

38、如不病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？说？缺乏简便、好用的工具和量化标准，说明起来太缺乏简便、好用的工具和量化标准，说明起来太麻烦？麻烦？运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事情应由其他专业人士负责？情应由其他专业人士负责？病人病人得不到医生的具体指导？得不到医生的具体指导？医生的看法不好？医生的看法不好？非药物治疗可操作性差，不易坚持？非药物治疗可操作性差，不易坚持？接受现实、转变观念接受现实、转变观念现实：现实：没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易变更；病人须要可操作性强的健康指导；不

39、易变更；病人须要可操作性强的健康指导；缺少膳食、运动等专业门诊。缺少膳食、运动等专业门诊。错误观念错误观念我对病人进行了健康教化，大部分病人应当依我对病人进行了健康教化，大部分病人应当依从并保持，否则还不如不说。从并保持，否则还不如不说。病人的健康是医生给与的。病人的健康是医生给与的。接受现实、转变观念接受现实、转变观念转变观念转变观念医生应询问病人的有关生活习惯医生应询问病人的有关生活习惯简短、明确的健康指导是医生的职责简短、明确的健康指导是医生的职责是否依据健康的生活方式生活是病人的选择是否依据健康的生活方式生活是病人的选择接受现实、转变观念接受现实、转变观念降低期望值：降低期望值：假如我

40、们的指导能引起部分病人对不良生活假如我们的指导能引起部分病人对不良生活方式的关注，或者有方式的关注，或者有12%12%的病人依从，累积的病人依从，累积起来数量就相当可观了。起来数量就相当可观了。北京县以上医院医生北京县以上医院医生2800028000人，假设他们每人，假设他们每天看天看1010个病人，其中有个病人，其中有1%1%的病人依从性好，的病人依从性好，每年每年2800028000人人1010人人200200天天0.01=5600000.01=560000人人临床医生应当驾驭沟通技巧，保临床医生应当驾驭沟通技巧，保持耐性，利用短短暂间对病人进持耐性，利用短短暂间对病人进行针对性的健康指导

41、！行针对性的健康指导！相关档案的建立和填写相关档案的建立和填写建议患者接受病例管理建议患者接受病例管理建议初诊患者接受社区高血压建议初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例糖尿病病例管理管理 已建已建 进行较全面体进行较全面体检检 个人健康档案个人健康档案 未建未建 建立个人健康建立个人健康档案档案中老年居民及慢性病患者知信行问卷中老年居民及慢性病患者知信行问卷通用部分及高血压通用部分及高血压/糖尿病部分糖尿病部分填填写写需填写的档案需填写的档案表表2:个人一般状况表个人一般状况表-终生填一次终生填一次表表3 健康管理年检表健康管理年检表-每年填一次每年填一次表表3.1 健康检查表健康检查表特殊人群

42、检查高血压部分、糖尿病部分特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分表表3.2 生活方式及疾病用药状况表生活方式及疾病用药状况表表表3.3 健康评价表健康评价表表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标病例管理效果高血压部分、糖尿病部分病例管理效果高血压部分、糖尿病部分表表5.3 高血压高血压/表表5.4糖尿病患者随访表糖尿病患者随访表-每次随每次随访填访填知信行问卷知信行问卷-进入管理时和管理进入管理时和管理结束时填结束时填健康年检表健康年检表特特殊殊人人群群检检查查糖尿糖尿病病足背动脉搏动1有2无糖化血红蛋白空腹血糖mmol/L高血高血压压血生化K+Na+表表3.4 现有疾病管理效果及现有疾病管理效果及下次年检目标下次年检目标检检 查查 项项 目目高血压高血压 1控制满意控制满意 2控制不满意控制不满意 3药物不良反应药物不良反应 4并存临并存临床症状床症状 糖尿病糖尿病 1控制满意控制满意 2控制不满意控制不满意 3药物不良反应药物不良反应 4并存临并存临床症状床症状 COPD 1控制满意控制满意 2控制不满意控制不满意 3药物不良反应药物不良反应 4并存临并存临床症状床症状 脑卒中脑卒中 1控制满意控制满意 2控制不满意控制不满意 3药物不良反应药物不良反应 4并存临并存临床症状床症状 感谢感谢