神经外科麻醉要点优秀PPT.ppt
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1、神经外科麻醉要点陕核集团二一五医院麻醉科鲁彦斌1学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉始始终关注关注1ICP学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉神经外科麻醉的基础理论与基本问题特殊手术麻醉急诊手术麻醉书目目3学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉公元前3000年Edwin Smith记录了48例手术,其中15例为颅脑手术-酒精公元前400年相识颅脑解剖-莨菪和鸦片19世纪-笑气和乙醚,乙醚对外科的发展是空前的当代神经麻醉学-三个代表性学者、三个代表性机构和一个【神经外科麻醉杂志】现代发展方向-监护、爱护、复苏神神经外科麻醉外科麻醉历史史4学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉
2、脑实质(86)脑脊液、细胞外液(10)血液(4)(静脉占主要部分)颅内容物内容物5可变更可变更学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉高级神经活动重要器官困难的生理功能极为活跃的代谢脑血流和血流和脑代代谢6学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉脑血流量(CBF):占心排血量的12%15%,脑组织重约1400g,占体重2%。高灌流及高代谢是其特征。脑血流的自动调整:调整范围为MAP 50150mmHg影响因素:PaCO2、PaO2、代谢产物、CPP 脑血流生理学基血流生理学基础7学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉脑组织动脉血供脉血供8学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉CPP
3、是确定CBF的干脆因素CPP=MAP-ICP当ICP上升时,通过柯兴反射使血压上升,心率加快来维持足够的CBF当ICP超过30mmHg时,CBF随 ICP上升而下降ICP:70200mm H2O脑灌注灌注压9学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉脑部具有自动调整脑压的功能,以保证正常的脑血流灌注。脑灌注压在50150mmHg的范围内,脑能够维持正常的脑血流量需求。当脑灌注压低于50mmHg时,脑的自动调整实力即失去代偿,脑血流量随脑灌注压的降低而被动下降,脑功能就会遭遇到损害。脑灌注灌注压10学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉CBF随着PaCO2的变更而变更,PaCO2每变更1mm
4、Hg,CBF相应变更1-2ml/100g*min。当PaCO2 25mmHg时,这种作用减弱。CO2能自由透过脑血管内皮,快速变更细胞外液的pH值,从而引起急性CBF变更。代酸时CBF变更不明显。PaO2波动于30-60mmHg时,对CBF影响很小,当低于30mmHg时,CBF急剧增加。PaCO2/PaO2对对CBF的的调调整整11学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉脑血流的调整 12学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉脑代谢率(CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100gmin),相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能,其余用于维持脑细胞稳态活
5、动。代谢方式:主要为有氧代谢,脑组织能量储备少,对缺氧的耐受性极差。脑代代谢13学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时,脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变更。其正常值为70200mm H2O脑脊液的变更是相对的若脑脊液的循环路径受阻,颅内压力将增高颅内内压14学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉颅腔容积脑组织脑血容量脑脊液颅内内压影响因素影响因素15学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉颅腔是一相对密封固定的、其中含有脑组织、脑脊液和血液。因此,颅腔内容物之间稍有变更就会相互影响。正常成人颅腔的内容物约1450ml,其中脑组织约占1300ml
6、,脑脊液占65ml(不包括枕大孔以下的脑脊液),血液占110ml。依据Monrose-Keffie学说,在颅腔内总体容积不变的状况下,各组成成分的任何一种容量的增加都是须要以换取其它两种成分的削减为代价,或者导致颅内压的增高为结果。正常与异正常与异样颅内内压的界定的界定16学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉颅内压会随着年龄的增长而变更,婴儿的颅内压完全不同于成人。正常成人的颅内压维持在70200mmH2O,超过200mmH2O为颅内高压症。多数的状况下,当颅内压超过250300mmH2O时就须要主动的治疗;颅内压超过500mmH2O时病情已特别严峻,随时危及患者的生命。正常与异正常与异
7、样颅内内压的界定的界定17学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉脑脊液的流淌具有确定的方向性。两个侧脑室脉络丛最丰富,产生的脑脊液最多,这些脑脊液经室间孔流入第三脑室,再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最终经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦,使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑脊液流淌循脊液流淌循环18学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉颅内容内容积压力关系曲力关系曲线19ICPVLog ICPV学问就是力气 2015/
8、2/6神经外科麻醉创伤性脑损伤脑肿瘤出血性脑卒中缺血性脑卒中(包括脑静脉系统血栓形成)颅内感染(脑脓肿、各种缘由引起的脑膜炎、脑炎等等)特发性颅内压增高症脑积水(脑脊液生成、循环、吸取障碍)原原发性性颅内内压增高增高20学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉气道堵塞性疾病低氧或高碳酸血症中毒和代谢性疾病药物引起的颅内压增高子痫癫痫发作其他(例如,高原脑水肿,肝脏衰竭等等)神经外科手术后占位病变(血肿)脑水肿脑血流量增加(血管扩张)继发性性颅内内压增高增高21学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉头痛、呕吐、视力障碍意识障碍,烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡,甚至昏迷癫痫或肢体强直性发作生命体征变
9、更,血压上升,脉搏慢而洪大,呼吸慢而深即库欣(Cushing)三主征。严峻颅内压上升者脉搏可在每分钟50次以下,呼吸每分钟l0次左右,收缩压可达24kPa(l80mmHg)以止,此为脑疝的先兆征象。脑疝的表现,颅内压上升到确定程度,部分脑组织发生移位,挤人硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫旁边的神经、血管和脑干,产生一系列症状和体征颅内内压增高表增高表现22学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝),同侧动眼神经麻痹,表现为眼险下垂,瞳孔扩大,对光反射迟钝或消逝,不同程度的意识障碍,生命体征变更,对侧肢体瘫痪和出现病理反射枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝),后颈部及枕部难过,颈肌强直
10、,强迫头位嗜睡,意识障碍,大、小使失禁甚至深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消逝,呼吸深慢或突然停止常常见脑疝疝23学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉颅内高压症的治疗目标是:应将颅内压至少限制在250300mmH2O以下;通过维持适宜的平均动脉压使脑灌注压达到60mmHg以上,保证脑部的正常功能活动;避开一切能够加重或促发颅内高压的不利因素颅内高内高压症的治症的治疗总则24学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉任何造成急性颅内高压症是导致患者死亡的主要缘由之一抬高床头位置可降低脑静脉压和脑血容量,这是降低颅压的简洁方法高渗脱水剂 临床常用20%甘露醇。髓袢利尿剂人白蛋白、激素、过
11、度换气、冷静镇痛颅内高内高压症的治症的治疗细微微环节25学问就是力气 2015/2/6神经外科麻醉甘露醇输入体内后可以使血浆容量扩增,降低红细胞比容和血黏度,增加脑血流量和脑氧释放。甘露醇对血液流变学的影响取决于脑的自身压力调整状态,后者的状态完整时,甘露醇输入后能诱导脑血管收缩,维持恒定的脑血流量,使颅内压显著降低;但在脑的自身压力调解功能丢失的状况下,甘露醇输入后反而增加脑血流量,降低颅内压的作用很稍微。甘露醇还可改善脑部微循环的血液流变学,具有清除自由基的功能。甘露醇应静脉快速滴注,要求250ml溶液在3060min内滴完,太慢则达不到血液中高渗目的。一次剂量的甘露醇15min起效,20
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