第二章--厥脱优秀PPT.ppt

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1、其次章其次章 厥脱厥脱广西中医学校中医教研组 秦生发教学目标教学目标n n1、理解休克的定义n n2、驾驭休克的诊断n n3、驾驭休克的分型、治疗休克休克n n一、定义n n休克：n n 是一个有多种病因引起，但最终共同以有效循环血容量削减、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理变更的急性全身性病理过程。休克休克n n二、休克的病因病机n n现代医学认为，休克是由于感染、失血、失液、心输出量锐减、过敏反应等缘由，引起有效循环血量下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱，细胞受损及脏器功能障碍。其临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发冷、脉搏细速、尿量削减及神志迟钝

2、、血压下降等。休克的特征为微循环障碍，临床上各科均可遇到。休克微循环变更休克微循环变更n n1、微循环收缩期（微循环缺血期、休克早期）：有效循环血量显著削减，组织灌注不足和细胞缺氧；循环容量降低引起动脉压下降。休克微循环变更休克微循环变更 机体的代偿机制：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素血管惊惶素分泌增加等环节，可引起心跳加快，心排出量增加以维持循环容量相对稳定；又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾、胃肠）的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。休克微循环变更休克微循环变更n n由于内脏小

3、动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生猛烈收缩，动静脉短路开放，结果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸取和血容量得到部分补偿。在微循环内，因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量削减，组织处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因主动复苏，休克常较简洁订正。休克微循环变更休克微循环变更n n2、微循环扩张期（微循环淤滞期）：休克接着进展时，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通路大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严峻缺氧处于无氧代谢状况，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺和缓激肽等释放。休克微循环变

4、更休克微循环变更n n这些物质可引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性降低仍处于收缩状态。结果为血管内“只进不出”。进一步降低回心血量，致心排血量接着下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。此期微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。休克微循环变更休克微循环变更n n3、微循环衰竭期（不行逆期）：病情接着进展，进入不行逆性休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板简洁发生凝集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。休克微循环变更休克微循环变更 此时，由于组织缺少灌注，细胞处于严峻缺氧和缺乏能量的状况

5、，细胞内溶酶体膜裂开，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害四周其他细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。休克诊断休克诊断n n1、有诱发休克的病因n n2、意识异样n n3、脉细数，每分钟超过100次或不能触知。n n4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/小时或无尿。n n5、收缩压小于80mmHgn n6、脉压小于20mmHg休克诊断休克诊断n n7、原有高血压者收缩压较原有水平 下降30以上。具备1，有2，3，4中的二项有5，6，7中的一项休克的诊断可成立。休克的监测休克的监测一般监测1 精神状态2 皮肤温度、色泽3 血压

6、4 脉率5 尿量休克的监测休克的监测特殊监测特殊监测1 1 中心静脉压中心静脉压(CPV)(CPV)（5 510cmH2O10cmH2O）2 2 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWC)PCWC)（6 615mmHg15mmHg）3 3 心排出量（心排出量（CO)CO)和心脏指数和心脏指数(CI)(CI)4 4 动脉血气分析（动脉血气分析（PaO2PaO2：8080100mmHg100mmHg；PaCO2PaCO2：363644mmHg44mmHg）5 5 动脉血乳酸盐分析动脉血乳酸盐分析6 DIC6 DIC的检测的检测7 7 胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH值监测值监测休克休克n n休克的分类

7、n n感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克n n明确休克的病因和分类对于治疗特别重要休克休克处理处理n n处理原则n n1、快速就近抢救，避开远距离搬运n n2、马上静脉输液补充血容量n n3、合理运用血管活性药：在订正酸中毒的基础上运用。n n4、病因学防治 防治原发病，去除休克原始动因。休克休克处理处理n n5、主动防治酸中毒n n6、糖皮质激素应用n n7、防治脏器功能不全休克休克处理处理n n二、急救措施n n（一）一般措施n n休克位、保暖、给氧、建立静脉通路n n视察：面色、血压、脉搏、呼吸、手足皮肤温度、精确记录尿量及尿比重休克休克处理处理n n（二）

8、病因治疗n n是治疗休克的关键n n（三）补充血容量n n1、常用液体n n晶体液、胶体液，（3：1）n n2、补液程序n n先晶体，后胶体休克休克处理处理n n3、补液量和速度n n先多后少，先快后慢n n视病情的具体状况敏捷调整n n大量补液要亲密视察n n视察哪些指标？休克休克处理处理n n（四）血管活性药物的应用n n包括血管收缩剂、血管扩张剂n n在补足血容量的前提运用n n常用药物：多巴胺、间羟胺、酚妥拉明、去甲肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、多巴酚丁胺、6542休克休克处理处理n n（五）防治酸中毒n n常有不同程度的酸中毒n n5碳酸氢钠n n依据检查结果调整用量（如血气分析）休克

9、休克处理处理n n（六）糖皮质激素应用n n短疗程大剂量为原则n n地塞米松、氢化可的松n n（七）防治脏器功能不全及充溢性血管内凝血（DIC）感染性休克感感染染性性休休克克（septic septic shockshock）是是外外科科多多见见和和治治疗疗较较困困难难的的一一类类休休克克。本本病病可可继继发发于于以以释释放放内内毒毒素素的的革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌为为主主的的感感染染，称称为为内内毒毒素素性性休休克克，导导致致微微循循环环障障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。碍、代谢紊乱及器官功能不全等。感染性休克 在在确确诊诊为为感感染染性性休休克克的的病病人人中中，可可能能未未见见明明显显的

10、的感感染染病病灶灶，具具有有全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征:（1）体温）体温38或或90次次/分；分；（3）呼呼吸吸急急促促20次次/分分或或过过度度通通气气，PaCO24.3kPa；（4）白白细细胞胞计计数数12109/L或或0.。治 疗 原原则则是是在在休休克克未未订订正正以以前前，应应着着重重治治疗疗休休克克，同同时时治治疗疗感感染染；在在休休克克订订正正后后，则则应应着着重重治治疗疗感感染染。治治疗疗感感染染性性休休克克的的病病理理生生理理变变更更比比较较困困难难，治治疗疗也也比比较困难。较困难。1、限制感染 主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可依据

11、临床推断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要缘由，应尽早处理，才能订正休克和巩固疗效。n n抗生素的应用，感染灶的局部处理，抗毒血清治疗、利尿、通便、血液净化等综合运用n n主动抗休克治疗过敏性休克过敏性休克1 1 1 1、定义、定义、定义、定义:药物运用后发生：药物运用后发生：药物运用后发生：药物运用后发生：呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、血压快速呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、血压快速呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、血压快速呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、血压快速下降、甚至意识丢失等下

12、降、甚至意识丢失等下降、甚至意识丢失等下降、甚至意识丢失等常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、腹痛、腹常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、腹痛、腹常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、腹痛、腹常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、腹痛、腹泻等泻等泻等泻等2.流行病学n n临床用药的发展，药源性疾病发生率上升临床用药的发展，药源性疾病发生率上升临床用药的发展，药源性疾病发生率上升临床用药的发展，药源性疾病发生率上升.A、常用药物过敏性休克及用药途径常用药物过敏性休克及用药途径常用药物过敏性休克及用药途径常用药物过敏性休克及用药途径20012001年年年年1 1月月月月20042004年年年年1010

13、月月月月n n3434种医、药、护中文期刊，发表药敏性休克文献种医、药、护中文期刊，发表药敏性休克文献种医、药、护中文期刊，发表药敏性休克文献种医、药、护中文期刊，发表药敏性休克文献301301篇，篇，篇，篇，324324例例例例,n n男女比例男女比例男女比例男女比例1.141.14：1,1,男男男男169169例，女例，女例，女例，女148148例；年龄例；年龄例；年龄例；年龄8 8月月月月-86-86岁，新生儿也可致过敏性休克死亡。岁，新生儿也可致过敏性休克死亡。岁，新生儿也可致过敏性休克死亡。岁，新生儿也可致过敏性休克死亡。n n死亡死亡死亡死亡4141例例例例,占占占占12.65%1

14、2.65%刘锋刘锋刘锋刘锋.赣南医学院学报赣南医学院学报赣南医学院学报赣南医学院学报,2005,25(4):497,2005,25(4):497给药途径给药途径:静脉静脉-53.4%,口服口服-22.53%,肌注肌注-15.43%,皮下皮下-3.72%,滴鼻滴鼻-0.92%,局封局封-0.92%,超声雾化超声雾化-0.61%,椎管注射椎管注射0.3%外用或涂眼外用或涂眼0.61%.n n2003年年:过敏反应过敏性休克文献过敏反应过敏性休克文献405篇篇n n560例药物过敏例药物过敏,其中其中209例休克例休克(37.3%),n n男女比例男女比例1.18:1,年龄年龄3月月-74岁岁n n

15、死亡死亡10例例,占占4.8%n n给药途径给药途径:静脉静脉-71.3%,口服口服-11.5%,肌注肌注-11.5%,皮下皮下-3.3%,局部注射局部注射1.9%，输卵管通液，输卵管通液0.5张赞玲等张赞玲等.中国医学工程中国医学工程,2005,13(3):327,2005,13(3):327B.抗生素致过敏性休克及途径95-99年年,69例抗生素药物过敏休克例抗生素药物过敏休克男男36例例,女女27例例;年龄年龄5.6-75岁岁死亡死亡10例例,占占14.49%给药途径给药途径:静脉静脉-56.52%,口服口服-24.64%,肌注肌注-14.41%,皮下皮下-1.45%,滴鼻滴鼻-1.45

16、%,雾化雾化-1.45%孙粱燕.中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331 抗生素是二十世纪具有奇效的一类药品抗生素是二十世纪具有奇效的一类药品,它极大地增加它极大地增加了感染性疾病的实力了感染性疾病的实力,但随之而来的耐药但随之而来的耐药,过敏过敏,菌群失菌群失调等使它成为潜在的危害调等使它成为潜在的危害.二、致过敏性休克的药物种类 1.1.1.1.致过敏性休克的常用药物致过敏性休克的常用药物 104 104种种,包括青霉素类、头孢霉素类、林可包括青霉素类、头孢霉素类、林可霉素、阿米卡星、大观霉素、霉素、阿米卡星、大观霉素、磷霉素磷霉素、抑、抑肽酶、肽酶、TATTAT、干扰素、胸腺肽

17、、多抗甲素、干扰素、胸腺肽、多抗甲素、低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐、胰岛素、二甲双胍、阿、胰岛素、二甲双胍、阿司咪唑、司咪唑、异丙嗪异丙嗪、催产素、垂体后叶素、催产素、垂体后叶素、米索前列醇、利多卡因、复方阿司匹林、米索前列醇、利多卡因、复方阿司匹林、安痛定、胺碘酮、尼莫地平、安痛定、胺碘酮、尼莫地平、利巴韦林利巴韦林、曲安奈德、曲安奈德、地塞米松地塞米松致过敏性休克的常用药物 氢化可的松、甲泼尼松氢化可的松、甲泼尼松、得宝松得宝松、欧乃派、欧乃派克、泛影葡胺、凯西莱、甘利欣、氨基己克、泛影葡胺、凯西莱、甘利欣、氨基己酸、卡巴克洛、酸、卡巴克洛、VitKVitK1 1、鱼精蛋白、柴胡针、鱼精蛋

18、白、柴胡针、穿心莲针、双黄连针、清开灵针、鱼腥草穿心莲针、双黄连针、清开灵针、鱼腥草针、脉洛宁针、棕色合剂、六神丸、牛黄针、脉洛宁针、棕色合剂、六神丸、牛黄上清胶囊、上清胶囊、银翘解毒丸银翘解毒丸、复方氨基酸、脂、复方氨基酸、脂肪乳剂、肪乳剂、VitBVitB1 1针、针、VitB VitB2 2针针、胃复安、奥、胃复安、奥美拉唑针、甘露醇粉、美拉唑针、甘露醇粉、甘露醇甘露醇等。等。用药品种:抗菌药物抗菌药物157157例（例（48.46%48.46%），），中药类中药类4444例（例（13.58%13.58%），），生物制品及生化药物生物制品及生化药物3232例（例（9.88%9.88%），

19、），抗组胺和激素类药物抗组胺和激素类药物3636例（例（11.11%11.11%），），心血管药物心血管药物2323例（例（7.10%7.10%），），造影剂造影剂1111例（例（3.40%3.40%），），其它其它2121例（例（6.48%6.48%）。）。前11位的药物:头孢噻肟钠头孢噻肟钠1313例、例、磷霉素磷霉素8 8例、例、低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐7 7例、异丙嗪例、异丙嗪7 7例、例、抑肽酶抑肽酶6 6例、例、双黄连针双黄连针6 6例、例、青霉素青霉素6 6例、例、头孢唑啉头孢唑啉6 6例、例、头孢哌酮钠头孢哌酮钠5 5例、例、穿琥宁针穿琥宁针5 5例、例、克林霉素克林霉素5

20、 5例。例。n n最突出的是抗生素，涉及最突出的是抗生素，涉及最突出的是抗生素，涉及最突出的是抗生素，涉及26262626种常用抗生素，发生种常用抗生素，发生种常用抗生素，发生种常用抗生素，发生休克休克休克休克81818181例，占例，占例，占例，占38.8%38.8%38.8%38.8%（81/20981/20981/20981/209）。）。）。）。n n10101010例死亡病例有例死亡病例有例死亡病例有例死亡病例有9 9 9 9例是由抗生素所致，涉及例是由抗生素所致，涉及例是由抗生素所致，涉及例是由抗生素所致，涉及8 8 8 8种抗种抗种抗种抗生素。生素。生素。生素。n n留意：留意：

21、留意：留意：8 8 8 8例因抗生素死亡中例因抗生素死亡中例因抗生素死亡中例因抗生素死亡中2 2 2 2例氨苄西林、美洛西例氨苄西林、美洛西例氨苄西林、美洛西例氨苄西林、美洛西林皮试所致、口服青霉素类所致林皮试所致、口服青霉素类所致林皮试所致、口服青霉素类所致林皮试所致、口服青霉素类所致4 4 4 4例例例例2.致休克的抗生素分类n n青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类:17.39%.:17.39%.氨卞氨卞氨卞氨卞-青钠青钠青钠青钠(钾钾钾钾)-)-苄星青苄星青苄星青苄星青-苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林-青青青青V Vn n头胞类头胞类头胞类头胞类:18.84%.:18.84%.塞圬塞圬塞

22、圬塞圬-曲松曲松曲松曲松-拉定拉定拉定拉定-唑琳唑琳唑琳唑琳n n氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类:29.98%.:29.98%.庆大庆大庆大庆大-立确辛立确辛立确辛立确辛-妥布妥布妥布妥布-大观大观大观大观-链链链链霉素霉素霉素霉素-丁卡丁卡丁卡丁卡n n大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类:5.8%.:5.8%.麦迪麦迪麦迪麦迪-吉他吉他吉他吉他n n磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类:2.96%.SMZco:2.96%.SMZcon n硝咪唑类硝咪唑类硝咪唑类硝咪唑类:1.45%.:1.45%.替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑n n其他其他其他其他:林可林可林可林可-磷磷磷磷-已胺丁醇已胺丁醇

23、已胺丁醇已胺丁醇 孙粱燕孙粱燕.中国现代应用药学杂志中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331,2000,17(4):331三.过敏性休克的临床表现（324324324324例常用药物）例常用药物）例常用药物）例常用药物）n n全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，n n伴有微循环障碍的表现伴有微循环障碍的表现伴有微循环障碍的表现伴有微循环障碍的表现:270:270:270:270例（例（例（例（83.33%83.33%83.33%83.33%）n n有胸闷、心悸、呼吸急促

24、有胸闷、心悸、呼吸急促有胸闷、心悸、呼吸急促有胸闷、心悸、呼吸急促:209:209:209:209例（例（例（例（64.51%64.51%64.51%64.51%），n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍:82:82:82:82例（例（例（例（25.31%25.31%25.31%25.31%），n n出现昏迷出现昏迷出现昏迷出现昏迷:65:65:65:65例（例（例（例（20.06%20.06%20.06%20.06%），n n皮肤瘙痒、皮疹等皮肤瘙痒、皮疹等皮肤瘙痒、皮疹等皮肤瘙痒、皮疹等:54:54:54:54例（例（例（例（16.67%16.67%16.67%16.67%），n n心脏停

25、跳，部分恶心、呕吐、腹痛心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛 喉头水肿、盲视、持续高热等喉头水肿、盲视、持续高热等喉头水肿、盲视、持续高热等喉头水肿、盲视、持续高热等:11:11:11:11例（例（例（例（3.40%3.40%3.40%3.40%）。刘锋刘锋.赣南医学院学报，赣南医学院学报，20052005，2525（4 4）：）：497 497 n n休克猝然发生。休克猝然发生。休克猝然发生。休克猝然发生。n n过敏性休克病人的症状发生于给药后过敏性休克病人的症状发生于给药后过敏性休克病人的症状发生于给药后过敏性休克病人的症状发生于给药后

26、5min5min内约内约内约内约60%60%，n n30min30min以内以内以内以内30%30%，n n极少数在数小时内发生极少数在数小时内发生极少数在数小时内发生极少数在数小时内发生,n n一般表现有一般表现有一般表现有一般表现有4 4组症状组症状组症状组症状:n n呼吸道堵塞症状：表现为胸闷、心悸、喉头堵塞呼吸道堵塞症状：表现为胸闷、心悸、喉头堵塞呼吸道堵塞症状：表现为胸闷、心悸、喉头堵塞呼吸道堵塞症状：表现为胸闷、心悸、喉头堵塞感、呼吸困难、脸色潮红等，并伴有口干、头晕、感、呼吸困难、脸色潮红等，并伴有口干、头晕、感、呼吸困难、脸色潮红等，并伴有口干、头晕、感、呼吸困难、脸色潮红等，

27、并伴有口干、头晕、眼花、脸部及四肢麻木；眼花、脸部及四肢麻木；眼花、脸部及四肢麻木；眼花、脸部及四肢麻木；n n循环衰竭症状：常有畏寒、冷汗、面色发循环衰竭症状：常有畏寒、冷汗、面色发 n n 绀、烦躁担忧、脉搏细绀、烦躁担忧、脉搏细弱、弱、n n 血压下降等；血压下降等；n n中枢神经症状：意识丢失、昏迷、抽搐，中枢神经症状：意识丢失、昏迷、抽搐，n n 大小便失禁等；大小便失禁等；n n皮肤过敏症状：可出现皮肤瘙痒、荨麻疹皮肤过敏症状：可出现皮肤瘙痒、荨麻疹n n 及其他皮疹等。及其他皮疹等。n n除上述症状外，其他少数病人尚可有腹痛、除上述症状外，其他少数病人尚可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐

28、、打喷嚏、发热等。腹泻、恶心、呕吐、打喷嚏、发热等。209209例经抢救治疗绝大多数病人于例经抢救治疗绝大多数病人于30min30min左右症左右症状得到缓解，数小时内痊愈。状得到缓解，数小时内痊愈。四、药源性过敏性休克的预防n n任何药物均可致过敏性休克任何药物均可致过敏性休克n n留意抗过敏药物和激素可致过敏性休克留意抗过敏药物和激素可致过敏性休克n n致过敏性休克以抗生素最高致过敏性休克以抗生素最高,其中庆大和头其中庆大和头胞塞圬纳多见胞塞圬纳多见,可考虑作皮试可考虑作皮试n n任何途径给药均可发生过敏性休克任何途径给药均可发生过敏性休克,尤其要尤其要留意皮试、滴鼻、滴眼外用药物时的过敏

29、留意皮试、滴鼻、滴眼外用药物时的过敏性休克的发生性休克的发生.在皮试时必需做好急救准备在皮试时必需做好急救准备药源性过敏性休克的预防n n配伍用药和溶媒：复方丹参和低分子右旋配伍用药和溶媒：复方丹参和低分子右旋糖苷糖苷-过敏性休克死亡过敏性休克死亡,中药必需单药应用中药必需单药应用,n n留意溶媒：如鱼腥草留意溶媒：如鱼腥草-忌氯化钠忌氯化钠n n 双黄连双黄连-忌忌5-10%葡萄糖葡萄糖n n 炎虎宁炎虎宁-上述药物均可上述药物均可n n 中药注射剂中药注射剂-忌林格氏液忌林格氏液n n留意个人和家族过敏病史留意个人和家族过敏病史药源性过敏性休克的预防n n驾驭用药指征驾驭用药指征,途径途径,剂量剂量,稀释度稀释度n n用药后视察用药后视察3030分钟分钟,皮试时做好急救准备皮试时做好急救准备n n首选肾上腺素首选肾上腺素0.01mg-0.03mg/Kg.0.01mg-0.03mg/Kg.次次,病情病情危重可重复危重可重复2-32-3次次,另外用激素另外用激素,抗组胺药抗组胺药,扩容药物扩容药物,血管活性药物血管活性药物,气管插管等气管插管等.心源性休克心源性休克n n1、止痛n n吗啡（留意用量、给药途径）n n2、尽快建立心电监护n n3、纠治心律失常n n4、洋地黄及其他正性肌力药物的应用n n5、血管活性药物选择n n6、其他