工伤职工疾病与工伤关联性确认表.docx

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1、工伤职工疾病与工伤关联性确认表张掖市劳动能力鉴定委员会制亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务, 祝您早日康复！为使您能够顺利进行工伤旧伤复发确认，请您仔细阅读以下 提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出工伤职工疾病与工伤关联性确认申请，需提交以 下材料：1 .以用人单位名义申请的，用人单位为市属企（事）业的携 带所在单位介绍信，用人单位为县（区）属企（事）业单位的携 带县（区）人社局介绍信；.工伤认定决定书原件和复印件（两份）；2 .有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或 者复制的检查、检验报告等完整有效地病历资料（加盖医疗

2、机构 印章）；3 .工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证 明原件和复印件（两份）；4 .已经过劳动能力初次（再次或者复查）鉴定的，提供鉴定 结论的原件和复印件（两份）。注意事项：1 .填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2 .申请人只需要填写工伤职工旧伤复发确认表第一页，请准 确填写各项信息；.如有疑问，请咨询有关工作人员。工伤职工疾病与工伤关联性确认申请表工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名：一寸近期 免冠彩色 照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证口其他口身份证件号码 联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址：邮编口 匚1 用 人 单 位 信 息 栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编 匚1 口申 报 事 项 确 认 栏申请主体（请在内打J） 1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构申请人签名或者盖章：年 月 日申请单位盖章：年 月日伤病情介绍:确认依据:专家组意见：O签名：专家1:专家2:专家3:专家4:专家5:年 月 日劳动能力鉴定委员会结论:经审定：审核人签名（印章）：年 月 日（注：此表请用A3纸打印装订）