放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表.docx

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1、 编号： 放射诊疗建立工程职业病危害放射防护预评价报告审核申请书 工程名称 建立单位公章 申 请 日 期 填写说明1、本申请书由建立工程单位填写后报卫生行政政部门审批。2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无字填写。3、 申请期间如遇变更建立工程的，增减建立工程内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。4、 呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。6、本申请书一式一份工程名称工程地址工程性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他法定代表人工程负责人联系人联系手机总投资概算万元职业卫生投资概算万元建立单位地址邮政编码设计单位预评价

2、单位职业病危害类别 一般 严重申报材料：1.申请放射诊疗建立工程职业病危害预评价审核的公函(原件1份)；2.?放射诊疗建立工程职业病危害放射防护预评价审核申请书?(原件2份，加盖签章)；3.放射诊疗建立工程职业病危害放射防护预评价报告(原件1份)；4.放射诊疗建立工程职业病危害放射防护预评价机构的资质证明(影印件1份)；5.放射诊疗建立工程职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见(需专家复核的，含复核意见、专家签名)(原件1份)；6.放射诊疗建立工程职业病危害放射防护预评价报告修改说明(有修改的，加盖评价单位公章，并标明修改日期)(原件1份)；7.放射诊疗建立工程职业病危害放射防护预评价工作委托书(复印件1份，验原件)；8放射诊疗建立工程可行性论证报告原件1份；9委托申请的，申请单位经办人应提交单位授权委托书(原件1份)，经办人身份证(复印件1份，验原件)；10.营业执照注册号或企业名称核准通知书或事业单位法人证书等证明单位名称合法性材料(复印件1份，验原件)。立体定向放射治疗装置、质子治疗装置、重离子治疗装置、中子治疗装置、正电子发射计算机断层显像装置(PET)等建立工程的放射防护评价，应由取得甲级评价资质的放射卫生技术效劳机构承当。