2022年归档住院病历质量管理和持续改进.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 浙江省衢州市区人民医院 归档住院病历质量治理与连续改进 等级医院 PDCA 参考模版 发觉问题：入院记录中诊断不规范 成立改进小组：组长： a 组员： b、c、d、e 现行的病历质控流程：病人出院主管医生完成病历书写主治医师审签科主任审签科室质控医生和护士审签送病案室医务科专职人员抽查名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 发现问题整改无问题归档第 2 页,共 8 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 工整 改意人员部分

2、人员责任心书写规范不熟识基础学问不扎实作见 得 不忙到落实不强质 控他科 疾 病 难以 诊员无积极性 书 写治理意识不强工作忙医师科 主任部分科主任治理体会不不 熟识ICD 编自 我 保 护 意 识工作忙诊不强断职能部门监人员少他人影响嘈杂不规管不到位范工作量大办公地点拥挤名师归纳总结 存在他其他培训少环境信 息 系 统第 3 页,共 8 页科治疗故障多- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - PDCA 制定改进方案（Plan ）1、收集 2022 年 1 月 1 日2022 年 4 月 30 日归档病历关于诊断的记录,统计不规范数据；抽查归档病历数1 月份2

3、 月份3 月份4 月份合计每周累计307 239 312 295 1153 期平百分均次比数不缺补充诊断3 2 9 16 30 7.5 37.0% 诊断名称不规范1 5 13 9 28 7.0 71.6% 规缺修正诊断1 0 1 4 6 1.5 79.0% 范诊断依据不足0 6 0 0 6 1.5 86.4% 内主诉与主诊断不符2 1 0 2 5 1.25 92.6% 容诊断符合情形错填1 0 2 0 3 0.75 97.5% 诊断次序不规范0 3 0 0 3 0.75 100% 合计8 17 25 31 81 20.25 2、改善诊断规范书写要因及计策分析名师归纳总结 问缘由分析计策方案分数

4、接受负责人计策第 4 页,共 8 页题基础学问不扎实加强“ 三基三严” 培训52 F 编号1 为勉励在职连续训练46 何对 2022 版病历由科教科与医务科组织73 X 2 诊书写基本规范不培训,并进行考核40 断熟识书要求科室尽量支配休息写工作繁忙增加人员27 不书写者责任心不强加强责任心的宣扬训练46 规不能胜任者调至档案室45 范加大奖惩制度39 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 自我爱护意识淡薄加强法律训练46 科室质控员增加待遇35 D 3 积极性不足取得科主任支持47 科主任治理意识建立科主任是质量治理45 第一责任人制度不强科主任培训35

5、 职能部门监管不力科主任到上级医院轮训26 建立制度52 加强运行病历的监控电子病历实施60 D 4 办公室条件差加大惩罚力度30 改善办公条件23 信息故障多信息科加强信息爱护46 注：全体人员就每一评判工程,依可行性、政策性、才能等指标进行计策选定；评判方式：优 5 分,可 3 分,差 1 分,共： 5人,总分 75 分；以 80/20 定律,并考虑能使每个要因均有可执行计策,打算以 50 分以上为实行计策,针对病历书写中诊断不规范问题提出 4 个计策；3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前,每周期不规范 20.25 例目标值： 10.125 例改善幅度 50目标值现况值改善值现况

6、值（现况值 圈才能）20.25 （20.25 50 ）10.125 例改善前柏拉图名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 87.5771.60%79.00%86.40%92.60%97.50%120.00%7100% 100.00%680.00%540.7560.00%340.00%237.00%1.51.51.250.75120.00%00.00%诊 断 规范 缺补充 名称 不断 诊诊 断 不足 不 符错 填 规范据 断 况 不 缺修正 断依 主诊 合情 次序诊 与 符 断诉 断 诊主 诊每周期平均次数累计百分比实施方案

7、（ Do ）1、加强“ 三基三严” 培训：以基础理论、基本技能培训为主要 内容,通过专家授课、培训系统等手段,提高业务技能；2、由科教科与医务科组织培训,并进行考核：组织全院医生进 行病历书写基本规范培训,并进行考核,对不合格者再次进行培训,直至合格,医务科制订柯城区人民医院病历书写与治理规 范,下发执行,并要求科主任加强病历质量的治理,每周进行运 行病历及归档病历的质控,准时反馈,以便得到准时整改；3、医务科成立质量治理办公室,每周均组织人员对各科室病历 进行抽查,并进行书面反馈,质量跟踪；4、试运行电子病历治理系统：第一进行模板的规范,减轻医生 工作量,并利于质管部门的监控；名师归纳总结

8、检查评估实施结果Check ：7 月份合计每 周 期累计百第 6 页,共 8 页5 月份6 月份抽查归档病历数283 225 188 696 平 均 次分比 % 数不诊断名称不规范2 4 3 9 3.0 47.7% 规缺补充诊断1 2 3 6 2.0 68.2% 范诊断依据不足1 0 2 3 2.0 95.5% - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 内主诉与主诊断不符1 0 0 1 0.33 100% 容缺修正诊断0 0 0 0 0 100% 诊断符合情形错填0 0 0 0 0 100% 诊断次序不规范0 0 0 0 0 100% 合计5 6 8 19 7

9、.33 监测指标及结果名师归纳总结 3.5120.00%0每周期平均次数第 7 页,共 8 页3395.50% 100%100%100%100% 100.00%2.52280.00%268.20%60.00%累计百分比1.547.70%140.00%改善前0.50.3320.00%00000.00%诊断名称不规范 缺补充诊断 诊断依据不足 主诉与主诊断不符 缺修正诊断 诊断符合情形错填 诊断次序不规范8 7 6 5 4 3 2 1 01.257.501.50730.7501.520.750.33诉与主 诊断不符缺补充诊断缺修正诊断诊断名称 不规范断符合 情形错填诊断依据不足诊断次序 不规范主

10、诊数量改善后数量- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 方案的实施并连续改进 Act ：成效确认目标达标率改善后 - 改善前 / 目标值 -改善前 100 = （6.33-20.25 ）/ （10.125-20.25 ） 100% =13.92/10.125 100% =137.5% 连续改善计策：（时间 2022 年 8 月 1 日-12月 31 日,监测时间段）1、坚持医生的在岗训练及连续训练和轮转制度,坚持“ 三基三 严培训考核；2、准时爱护电子病历系统,加强监控；3、新进员工必需进行病历书写基本规范培训与考核,合格 后上岗；医务科二一一年八月一日名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页