视神经炎伴病毒感染患儿的药学监护.docx

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1、视神经炎伴病毒感染患儿的药学监护摘要目的:探讨临床药师在视神经炎伴病毒感染患儿治疗中的 作用，为儿童视神经炎治疗中的药物选用提供参考。方法:临床药师 运用药学专业知识和最新的临床研究证据，参与1例视神经炎伴病 毒感染患儿的药学监护实践，协助临床调整治疗方案，并对患儿家 属进行用药教育。结果:通过临床药师的药学监护实践，临床医师及 时合理地调整用药方案,改变了不合理的用药习惯，保障了患儿用 药安全。患儿经过治疗，病情好转出院。结论:临床药师实施药学监 护，可优化药物治疗方案，促进激素及抗病毒药物等在儿童病毒感 染诱发相关视神经炎治疗中的合理应用。关犍词临床药师;儿童;病毒感染;视神经炎;药学服务

2、1病例资料患儿男，5岁6个月，体质量27kg。2周前无明显诱因出现头晕， 病初无头痛，无视物模糊，无呕吐、腹泻，无发热，无意识障碍等， 数小时后患儿诉视物模糊，头晕好转，不伴头痛及意识障碍，对话 应答正常，走路正常，无发热、呕吐，家属当时未予重视。之后患 儿仍反复诉视物模糊，无明显好转并加重。第10天至当地眼科医 院就诊，行相关眼科检查示:双眼视乳头水肿、隆起，正常生理凹陷 变浅，双眼黄斑区视网膜形态结构未见明显异常。眼科医院未予特 殊治疗。家属又至当地县人民医院就诊，完善头颅M RI示:两侧脑 室旁异常信号，考虑脱髓鞘病变可能，予以青霉素侪U量不详）及地 塞米松(5mg , qd , ivg

3、tt)治疗3d ,治疗效果不理想，随即转院就 诊。完善视觉诱发电位(VEP)示:双眼分别闪光刺激，右侧P100潜 伏期延长，双侧波形分化及重复性尚可。入院查体:体温1)36.2工， 心率(H R )100次/分，呼吸频率(R R )22次/分，血压 (BP)112/60mmHg。患儿一般状况良好，精神一般，呼吸平稳。 双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射(+)。双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音。心音有力，律齐。双侧巴氏征(-),无感觉、运动障碍，全 身浅表淋巴结未及肿大，无大小便失禁。入院诊断:视神经炎。2治疗过程及药学监护患儿住院共17d ,入院前完善相关眼底检查、VEP、三大常规、 腰椎穿刺、肝肾

4、功、大脑和眼眶磁共振成像等。入院期间予甲泼尼 龙琥珀酸钠注射液250mg , ql2h 约20mg/(kgd)静脉滴注冲 击治疗，每3d剂量减半;静脉滴注丙种球蛋白(IVIG)lg/(kgd),连 用 2d;甘露醇 0.5g/kg , ql2h(6 月 13 -18 日)至 0.5g/kg , qd(6 月19 - 21日)用于减轻视乳头水肿。住院第3天，EBV抗体检查显 示EBV-CA-IgG及EBV-NA阳性，提示EBV感染，请临床药师会 诊制定抗病毒治疗方案。药师建议不启用抗病毒药物治疗。第12 天，回报单纯疱疹病毒(HSV)IgG阳性，IgM弱阳性，药师建议启 用阿昔洛韦(ACV)注射

5、液抗HSV感染剂量10mg/kg ,ivgtt ,q8h , 连用5do另外，在患儿住院期间，辅以营养神经药物支持治疗。 治疗期间监测患儿心功能、血压、肾功能等。经过17d的住院治疗， 患儿从视近物模糊不清到视近物明显好转，约10m内视物可，无 感觉、运动等障碍，无发热、呕吐、头晕、头痛等，胃纳可，睡眠 可,大小便正常，患儿病情好转予以出院。出院带药:甲泼尼龙片 24mg/d ,qd 口服(建议服药时间:早晨8点)阿昔洛韦片每次0.2g , 每天5次(白天间隔4h)口服。2.1 视神经炎的治疗2.1.1 视神经炎的类型及发病特点2 目前，视神经炎的分型大体包括特发性视神经炎、感染性和 感染相关

6、性视神经炎、自身免疫性视神经病以及其他无法归类的视 神经炎四大类。其中，特发性视神经炎又包括以下三种：(1)特发性 脱髓鞘性视神经炎(IDON),亦称经典多发性硬化相关性视神经炎 (MS-ON),特点为2050岁人群居多，男女比例为1:3,大多单 眼起病，局部患者眼部移动伴随疼痛;(2)视神经脊髓炎相关性视神 经炎(NMO-ON)，特点为双眼同时或相继发生，有迅速而严重的视 力下降，局部出现视乳头水肿,预后差;(3)其他中枢神经系统脱髓 鞘疾病相关性视神经炎,特点为双眼同时发生，伴视乳头水肿，预 后好。而感染性和感染相关性视神经炎中病毒感染可以作为特发性ON的诱发因素，因此感染相关性视神经炎在

7、概念和分类上与IDON有重叠之处,有待今后大规模病例研究进一步明确。病毒感染亦是儿童罹患ON的主要诱因，根据该患儿发病特点，可以判断 为由病毒感染诱发的其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经 炎。ON通常是单眼起病，而在大约10%的病例中，双眼会出现症状。流行病学调查结果说明双侧视神经炎更常见于12 600U/mL 才是示 EBV 既往感染，为感染潜伏期。根据治疗原那么，初次EBV感染患者几乎 不需要支持治疗以外的其他治疗。大局部EBV初次感染者能顺利康 复，并产生持久的高水平免疫力8 。但是，当机体免疫功能受 到抑制，某些因素会促发EBV再激活。EBV原发感染的临床表现 有:神经系统相关综合

8、征，包括吉兰-巴雷综合征、面神经麻痹、脑 膜脑炎、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、周围神经炎和视神经炎等。 而此时，该患儿接受大剂量激素以及IVIG封闭免疫治疗，免疫功 能受到抑制。临床发出会诊询问抗病毒感染治疗方案，是否需要防 治EBV潜伏感染再激活是否有必要使用更昔洛韦(GCV)进行治疗。 药师通过查阅相关指南和文献资料，总结抗EBV药物使用要点8-9 :与其他常见的疱疹病毒相比，疾病再激活不是EBV的 突出问题。(2)对于EBV感染急性期，ACV或GCV等药物通过抑 制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治 疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情 严重程

9、度、缩短病程和降低并发症的发生率。(3)根据新译第44版热病等资料提示，EBV感染，不需要使用ACV进行抗病毒治 疗，如有扁桃体梗阻，CNS并发症或脾破裂危险患者可用糖皮质激 素进行治疗。ACV对EBV潜伏性感染无效,其主要效果为在感染 急性期短期抑制病毒排出，但无显著临床获益。(4)GCV是一种广 谱抗病毒药物，能够对EBV聚合酶的产生形成抑制作用，同时渗入 EBV和患儿细胞DNA中，从而抑制EBV-DNA合成增生，阻滞患 儿病情延续，其在病毒感染细胞内浓度可以高于非感染细胞100倍, 但仍然不能彻底防止潜伏感染的再发。此外，GCV应用于12岁以 下小儿患者病毒感染的临床经验有限，使用前应充

10、分权衡利弊。(5) 根据患儿目前的疾病诊断及检验指标，患儿现为EBV感染潜伏期, 并不是此次视神经炎诱发因素。综上所述，药师建议不启用抗病毒 药物作为防治EBV感染潜伏期再激活的预防性应用。222HSV感染治疗方案分析6月21日(入院第12天)回报HSV-IgG检查结果示HSV-IgG(+), HSV-IgM弱阳性，提示该患儿为HSV感染急性期。初步可判定 HSV感染为此次患儿视神经炎的主要诱发因素需要积极进行HSV 感染相关的抗病毒治疗。根据新译第44版热病推荐，阿昔洛 韦是目前公认的抗HSV首选药物。住院期间给予患儿阿昔洛韦静 脉滴注治疗5d ,出院后口服阿昔洛韦片巩固治疗。2.3 药学监

11、护与服务对本例患儿的药学监护与服务主要从以下几方面着手：(1)静脉甲 泼尼龙琥珀酸钠控制视神经炎的发作，短期治疗的副作用极小， ONTT试验中最常见的副作用为面部潮红、睡眠障碍、体质量增加 和消化不良6 。激素短期的应用并不会对儿童的生长发育产生 不可逆的影响。治疗中注意防止患儿体液和电解质紊乱，监测心率 和血压。另嘱家属可适时的补充钙剂或食用含钙多的食物，防止骨 质疏松。在临床治疗过程中，大多数患儿家属会对激素的应用产生 各种疑虑，不知是否会影响孩子生长发育，该患儿在用药期间也出 现了满月脸，因此与家属有效沟通至关重要。（2）使用IVIG时开始 滴速宜慢，不宜超过lmL/min（1020滴/

12、分），持续15min无不 良反响可逐渐加快，但最快速度不超过3mL/min。该患儿在输注 丙种球蛋白时无发热、皮疹、寒颤等不良反响。（3）甘露醇使用时也 需关注患儿的心功能，有无低血压（见表2）,是否有活动性颅内出 血，并注意监测电解质平衡。（4）阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭, 肾损害患者接受阿昔洛韦治疗时，可造成死亡。应用阿昔洛韦治疗 时，询问患儿家属是否出现肾功能衰竭征兆和病症（如少尿、无尿、 血尿、腰痛、腹胀、恶心、呕吐等），并嘱临床医生监测尿常规和肾 功能变化。药师在患儿用药期间提醒临床定期复查相应指标，一旦 出现异常应立即评估处理或停药。应严格按照说明书推荐的适应证 及用法用量用药，

13、防止剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。静脉 滴注时宜缓慢，否那么可发生肾小管内药物结晶沉淀，引起急性肾功 能衰竭。应用阿昔洛韦抗HSV感染治疗期间，建议家属给患儿多 喝水，以防止药物沉积于肾小管内。（5）嘱咐家长积极配合医生的治 疗，治疗好转出院后应进行长期随访,观察患儿复发和康复情况。3讨论对ON应采用针对病因的治疗，宗旨为最大程度挽救视功能的同 时，防止、减轻或延缓进一步发生视神经系统的损害。该患儿入院 时视神经炎诊断明确，但需要对照成人视神经炎的分型指南，并结 合儿童视神经炎疾病特点判断疾病类型及评估预后，个体化的制定 治疗方案。与成人患者相比，年幼的儿童发生MS的可能性较小。 但是,视

14、神经炎患儿中MS的2年累计风险较高，静脉甲泼尼龙治 疗可降低儿童患者在最初2年内转变为MS的风险,能加快视力恢 复并延缓MS发生6 。与成人ON相比，儿童ON目前没有规 范化的治疗指南可以参考,更应权衡利弊，选择针对患儿疾病情况 的诊疗方案。儿童视神经炎发病病症往往不典型，严重影响患儿视 力，与成人相比，儿童视神经炎同样对激素敏感，应用合适的激素 会加快疾病的转归。病毒感染是儿童ON的主要诱因，该患儿在应 用大剂量激素和IVIG封闭免疫治疗同时，查出EBV潜伏感染以及 HSV感染急性期。儿童自身免疫系统疾病发病时，会对伴有EBV 潜伏感染的患儿给予大剂量激素冲击治疗，此时患儿免疫系统受到 抑制

15、，临床往往会应用GCV作为防治病毒再激活的手段。针对该 患儿具体情况川缶床药师不建议采用抗病毒药物对EBV感染潜伏期 的预防性应用。由于该患儿为HSV感染急性期，判断HSV很可能 才是此次视神经炎的真正诱发因素，因此建议临床及时应用足量、 足疗程的ACV抗HSV感染治疗。临床药师作为临床治疗团队中的 一员，应与医师、护士积极沟通，利用现有临床研究证据及药学专 业知识，协助临床医师调整用药方案，防止用药误区，根据患儿疾 病特点制定药学服务计划，密切监测ADR ,减少并发症及药物不 良反响的发生。同时做好对患儿家属的用药教育，消除患儿家属的 用药顾虑。治疗后患儿病情好转出院，经过出院后的随访观察，患 儿临床治疗效果良好，预后好。