介入导管室质量控制考核标准.docx

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1、医院介入导管室质量考核标准受检科室：介入导管室考核部门：医务科考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗 指标10分手术事故， 导管相关 性感染暴 发4无手术事故，无导管相关性感染爆发。查科室统计。出现手术事故，导管相关性感染暴 发不得分。血管造影 并发症发 生率3血管造影严重并发症发生率V0.5%。血管造影严重并发症发生率之 0.5%不得分。心血管介 入诊疗相 关死亡率3介入诊疗技术相关死亡率0.5%。介入诊疗技术相关死亡率2.5% 不得分。规章制度80分科室管理15科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。查阅各种登记 和记录。登记、记录每少一项扣2分。 内容不符合要求每项扣1分。科室质量

2、与医疗安 全管理，保 证医疗质 量与医疗201 .由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质 量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工 作记录。2 .有保证医疗服务质量与安全的相关制度。3 .对相关人员有培训与教育计划，并落实。4 .有质量与安全管理计划并组织实施。c. 1”才士口辛A H亩士来土口辛生il由1查相关记录。现场检查。 现场提问。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。提问回答不规范一人扣1分。无持续改进扣2分。5.科室相关人员熟悉相关制度和计戈谷16 .科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的 质量与安全隐患进行分析、总结、反应，提出改进 意见。医院介入导管室质量考

3、核标准受检科室：介入导管室考核部门：医务科考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分室开展质量与安全管理。9.科室有完整的质量管理资料，表达质量与安全持 续改进。介入诊疗 技术与医 院功能、任 务相适应，符合医疗 机构基本 要求101 .介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。2 .有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗 应急预案与工作流程。3 .相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。4 .针对主管部门监管对存在问题与缺陷有总结， 有改进措施。查相关记录。询问相关人员。未落实，一项扣3分。落实、记录不符合要求每一项扣1 分。询问回答不规范，一人扣1分。无持续改进扣2分。执行卫生 行政部门 制定的介

4、 入诊疗技 术管理规 范151 .根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规 范，制定实施细那么文件与管理流程，并执行。2 .有相关人员培训计划、培训方案并考核。3 .针对主管部门监督检查，对存在问题有改进措 施。4 .持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发 生。5 .相关人员技术操作规范考核合格率100%。查相关记录。询问工作人员。未落实，一项扣3分。落实、记录不符合要求每一项扣1分。无持续改进扣2分。环境保护 及工作人 员职业健 康防护符101 .有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2 .有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。3 .放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量 计。查相关记录

5、。 现场查看。未落实，一项扣3分。落实、记录不符合要求每一项扣1分。无持续改进扣2分。合规定4.患者的敏感器官和组织有防护。2.定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练, 并有考核。7 .定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进医院介入导管室质量考核标准考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分行放射防护检测、监测和检查。7 .定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。8 .针对主管部门的定期检查，对存在问题与缺陷 有整改措施。9 .持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健 康防护符合规定，无职业危害事件发生。有质量与 安全指标， 定期开展 评价101 .有质量与安全指标。2 .科室定期开展评价活

6、动，有记录。3 .相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要 求。4 .本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统 计与分析质量与安全指标，评价有记录。5 .院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措 施。查相关记录。 现场提问。未落实，每一项扣3分。落实、记录不符合要求每一项扣1分。询问一人不规范扣1分。无持续改进扣2分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关记录 及检查考核。患者投诉后，经核实科室工作存在 缺乏，扣1分/次；患者投诉后，经 核实科室工作存在缺陷，扣2分/ 次；医患纠纷通过赔偿解决金额4 3万元，扣5分/次；金额45万元， 扣6分/次；金额410万元，扣7 分/次；金额10万元，扣8分/ 次；鉴定为医疗事故的扣10分/次。 不良事件未及时上报每一例扣2 分。受检科室：介入导管室考核部门：医务科