乳糜尿病人随访记录表.docx
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表5乳糜尿病人随访记录表县（市）乡（镇） 村 组编号口口口姓名：性别：男=1女=2年龄：随访时间：年 月曰一.一般情况：1 .血压： mmHg.脉搏：次/分2 .体温：.患者发病情况1 . 3年内有无发作：无=0,有=1.发作特点：有一定规律间歇发作=1不定期发作=22 .发作持续时间：一周=1 一个月=2半年以上;3.最近发作时间年月日3 .发作诱因：劳累=1高脂餐=2其他=3.尿液外观：米汤样=1粉红色=2淡血色=34 .排尿困难：有=1无=2.乳糜试验：阴性=0,阳性=15 .治疗情况：海群生=1中草药=2其他=3未治=4.自我照料情况：1 .低脂高蛋白饮食：无=0,有=1口.每日饮水量：200ml 以下=1 200ml-500ml=2 500ml-1000ml=3 1000ml 以上;4.劳作情况：一般=1疲劳=2过度疲劳=32 .登高和剧烈运动：无=0,有=1随访者签名：随访日期： 年 月日
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