放射科普放MRI.docx

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1、五、 放射科(MRI、普放)质量控制内容及标准(一)科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。(2)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。(3)执业医师、技师、护士无超范围执业(4)无虚假、违法医疗广告。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度:X线及操作机保养制度;过失事故登记及分析制度;财产保管及经济核算制度;交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,教育培训制度,信息反应制度,平安防护管理制度,报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度,集体

2、读片制度,会诊制度等。(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是?中华人民共和国执业医师法?、?中华人民共和国传染病防治法?、?医疗事故处理条例?、?医院工作制度?、?突发公共卫生事件应急条例?、?医疗废弃管理条例?、?医院传染管理方法?以及?放射诊疗管理规定?。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理标准和常规。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、标准和常规。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。(1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。(2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。5、建立

3、卫生专业技术人员梯队建立制度、继续教育制度并组织实施。(1)科室有专业技术人员梯队建立目标、制度和实施措施。(2)科室有专业技术人员继续教育的培训方案和实施目标。(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进展考评。6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。(1)科主任/学科带头人具备承当县市级以上(含县市级)继续教育工程或科研的能力。(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。(二)患者效劳与患者平安1、医疗效劳的可及性与连贯性。(1)应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。(2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业标准的要

4、求。2、患者投诉与纠纷处理科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。3、就诊环境管理(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、平安的就医环境。(2)保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。(2)建立使用患者“腕带作为标示,便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。5、主动报告医疗平安(不良)事件,重视临界事件保证医疗质量。(1)医护人员应主动报告医疗平安(不良)事件。(2)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的安康知

5、识教育,协助患方对各种影像/造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。(3)主动邀请患者参与医疗平安管理,尤其是患者在承受相关检查时。(三)急诊放射质量控制与持续改良加强急诊放射质量管理,不断提高急诊放射质量。(1)科室应设置相对独立的急诊放射场所,医护人员相对固定,独立排班。(2)急诊放射工程能24小时满足临床需要。急诊影像检查结果报告时间30分钟。急诊床旁影像30分钟内到达现场,及时完成影像检查。(3)不断开展新的急诊放射工程,满足临床急诊需要。(4)急诊放射应具有相应资质人员对影像报告进展审批、复检、发放及登记。(5)急诊放射质量控制符合临床影像质量控制要求。(6)急诊放射的平安防护和医院

6、感染防控符合临床影像平安防护和医院感染防控要求。(四)临床影像质量控制与持续改良1、实行影像全程质量管理,确保影像检查质量(1)影像照射钱质量控制:科室应制定各项影像检查工程患者准备须知,并在预约时告知患者及相应临床科室;特殊检查工程预约时间不超过48小时科室对临床医师影像检查申请单进展审查;做好影像的药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案。(2)影像照射期间质量控制:科室制定各专业影像操作流程;影像技术人员应严格执行影像标准流程;科室负责对影像程序进展评审和确认。(3)影像照射后质量控制:影像照射结果的审发布、评价和解释由专人负责;影像照射后相关放射药品或其他医疗废弃物按照?医院感染管理方法?和

7、国家生物平安要求进展处理;影像/造影完毕后设备应回复起始功能状态。(4)建立过失及事故登记制度。对事故原因进展分析有登记分析记录。重视临界事故,技师组织讨论,从中吸取教训,提高诊疗质量。2、及时发放影像/造影报告,提高影像/造影诊断质量。(1)影像/造影报揭发放及时,诊断准确,书写标准急诊影像检查结果报告时间30分钟。常规影像检查结果报告时间2小时。大型影像设备(MRI)、各种造影检查报告时间48小时。(2)对影像诊断报告分级审核及签字。(3)对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。(4)科室应对影像报告阳性率进展统计,并有阳性率分析报告及高进措施。(5)每周应进展疑难病例集体读片及讨

8、论,必要时邀请临床科室共同参与。(6)影像资料的保存、使用与借阅按相关规定执行。(7)定期开展临床随访,科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见,提供改良效劳,满足临床工作需要。3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理、加强危险品控制。(1)建立科室仪器校准、保养操作规程,并有完整的校准、保养记录。(2)科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。(3)要求强检的计量器具应定期强检，技师淘汰验定不合格的设备。(4)对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进展校准。(五)平安防护与持续改良1、环境防护与个人防护到达标准。(1)科室配备专(兼)职的管理人员,负责放射诊疗的平安

9、防护工作。(2)科室定期对放射诊疗工作场所、放射源等储存场所和防护设施进展放射防护检测,保证辐射水平符合有关规定或者标准。放射源储存场所应当有专人负责,有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度,做到交接严格,检查及时,账目清楚。账物相符,记录资料完整。(3)放射诊疗工作人员应当按照有关规定佩戴个人剂量计。(4)科室按相关规定和标准,对放射诊疗工作人员进展上岗前、在岗期间和离岗时的安康检查,定期进展专业及防护知识培训,并分别建立个人剂量、执业安康管理和教育培训档案。(5)放射诊疗工作人员对患者和受检者进展医疗照射时,应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原那么,有明确的医疗目的,严格控制受照剂

10、量:对邻近照射野德敏感器官和组织进展屏蔽防护,并事先告知患者或受检者辐射对安康的影响。(6)实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进展利弊分析,在保证诊断效果的前提下,优先采用对人体安康影响较小的诊断技术。(7)科室制定防范和处置放射事件的应急预案:发生放射事件后应当立即采取有效应急求援和控制措施,防止事件的扩大和蔓延。(8)发生放射事件时,科室应及时进展调查处理,如实记录,并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部(六)医院感染防控与持续改良1、根据国家有关法律、法规、规章和标准、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。按照?医院感染管理方法?要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执

11、行技术操作标准和工作流程。2、 继续教育与培训 医务人员必须承受医院感染培训每年不少于2学时。(七)大型仪器、设备的管理与持续改良1、加强仪器设备的日常维护保养工作,加强协作维修。(1)大型设备在使用前,相关技术人员应进展专业培训,并取得上岗许可证。(2)科室必须承受总务科维修人员的技术指导和管理要求。(3)科室应将大型设备操作规程制成操作手册或上墙明。(4)科室应定期对大型设备的功能状态进展检查。(5)科室应制定大型设备违规操作的处分规定。(6)积极配合总务科建立大型设备档案。(7)拟定维修备品、备件的申购方案。(8)对拟降档使用或报废的仪器设备,提出意见和建议(八)科室质量评价指标与重点监测指标质量指标急诊平片30分钟出结果；急诊检查1小时出结果；普通平片2小时出结果；普通门诊大型检验4小时出结果，住院次日取报告结果；急诊MRI检查1小时出结果；普通门诊大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果48小时；影响诊断与手术后符合率90%；设备运行完好率95%；