浙江省住院病历质量检查评分表2014版.docx

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1、浙江省住院病历质量检查评分表2021版项 目分值检 查 要 求评 分 说 明扣 分 及 理 由病历首页81.医院和患者的根本信息填写完整、正确。2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊断正确、完整、标准，编码符合要求。4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5.手术及操作填写完整、编码符合要求。6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7.省五项填写完整。8.其他：首页填写符合根本要求，其余工程填写完整。1.患者根本信息错误姓名、性别、身份证号码等单项否决；其余信息不正确或不完整扣分/处；2.不完整、不正确扣分/处；3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/

2、处，入院病情未填写扣分/处；4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣分；5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余工程不符合扣分/处；6.不完整、错误扣分/处；7.不完整、错误扣1分/处；8.工程填写不符合根本要求扣1分，填写不完整酌扣1分。入 院 记 录书写时限入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项否决。一般工程1书写标准，要求10项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/项。主 诉2简明扼要，能导出第一诊断；原那么不用诊断名称病理确诊、再入院除外。在病史中发现有主要病症未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣分，无近况描

3、述扣分。现 病 史61.发病情况。2.主要病症特点及其开展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随病症。3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。4.发病以来一般情况饮食、精神、睡眠、大小便等。5.记录与本次疾病虽无严密关系、仍需治疗的其他疾病情况。1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分/次。2.按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随病症；缺扣分/处。3.记录入院前，承受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/项。4.一般情况，缺扣分/处。5.如有其他需治的疾病未记录扣分/项。 既 往 史21.既往一般安康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌

4、系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。1.重要脏器疾病史缺扣分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。2.其他史缺扣分/项。个 人 史婚 育 史月 经 史家 族 史31.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女安康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹安康状况，有无遗传倾向疾病。1.个人史缺扣1分，记录不标准扣分。2.婚育史或月经史缺扣1

5、分，记录不标准扣分/处。3. 家族史缺或未描述父母情况扣1分，不标准扣分/项。体格检查41.体检表工程填写完整、准确、标准。2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣分。2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣分/处。辅助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。未记录辅助检查与结果，扣分/项；其他医疗机构检查记录不标准扣分/项。诊 断41.诊断书写准

6、确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。1.主要诊断错误如部位、疾病名称单项否决；其他诊断不标准或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。2.修正、补充诊断不标准或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。首次病程录41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进展全面分析、归纳写出本病例特点。3.拟诊讨论： 根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4.诊疗方案中提出具体的检查及治疗措施安排。1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。2.病

7、史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣分。4.诊疗方案不全、检查或治疗措施不具体，扣分/处。病程记录 上级医师 查房记录61.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗方案。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。2.每周至少1次副高以上医师或医疗组长查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。3.疑难病例由副高以上医师或医疗组长及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持

8、人小结意见等。1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分下同。2.缺副高以上医师或医疗组长查房记录单项否决；内容不具体或不标准扣1分/处。3.疑难病例讨论记录不标准扣1分，无主持人小结扣分。日常病程记 录141. 诊疗过程符合医疗原那么和标准，诊疗方案调整及时、合理。2.患者病症、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情

9、稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危重应及时通知家属。4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、考前须知及效果。6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。7.抢救记录应在抢救完毕后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间具体到分及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。1. 严重违反诊疗标准和用药原那么包括剂量单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣25分。

10、2. 日常查房内容不按标准要求记录或太简单扣1分/处。3. 未按规定常规记录病程扣2分/处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录不一致者扣2分。4. 重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。5. 采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不标准扣1分；手术预防应用抗生素不标准扣2分。6. 缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班科记录未在接班科24小时内完成1分/处。7.抢救记录未在抢救完毕6小时内完成单项否决；内容不标准扣分/处。8.出

11、院无上级医师主任、副主任、主治同意与意见扣1分。有创诊疗操作记录41.各种重要有创诊断治疗措施应有?知情同意书?。2.操作完毕即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反响，术后考前须知及时向患者言明，操作医师签字。3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中告知记录可免填知情同意书，无记录扣1分。 2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不标准扣分/处，无操作医师签名扣1分。3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。围手术期相关记录101.术前需有主刀医师查房记录急诊手术除外。2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意

12、外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、考前须知等。4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、标准。手术平安核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般工程、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻

13、醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现含冰冻病理结果及处理、切下标本处理等。7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合标准术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。9.术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房院外专家主刀可由一助代替；10.符合围手术期抗菌药物应用原那么，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。1.缺主刀医师查房扣2分。2.按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣1分，记录

14、不标准扣分。3.缺术前小结单项否决到急诊即手术的除外，记录不标准扣分。4.缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失下同；缺内置物谈话扣2分，记录不标准扣分/处。5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不标准，扣1分/处；手术平安核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。6.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣2分外院医师主刀除外，记录内容缺项扣分/处；内置物使用未记录扣2分；术中用药麻醉用药以外的药品、输血未记录扣1分/处；记录错误扣分/处。7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。8.缺术后首次病程录或

15、术后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和考前须知，扣1分/处。9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣12分；缺主刀医师术后查房扣2分，记录不标准扣分/处。10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣2分。出院死亡记录51.于患者出院死亡24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院死亡诊断、出院医嘱及考前须知。死亡记录内容除上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。2.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。1.出院死

16、亡记录未在24小时内完成单项否决；内容不全面酌扣1分/项；出院药物医嘱不具体或考前须知无针对性扣1分；死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。 2.死亡病例讨论未在1周内完成单项否决；记录内容不标准扣1分。输血、血制品使用21.输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2.输血必须有输血前化验检查急诊术前留标本供术后补查。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有记录，内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反响等。3.输血或使用血液制品后应有效果评价。1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣分/处。2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血情况及不良反响情况扣1分，余酌扣1分。

17、3.缺效果评价的扣1分。知情同意书121.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。2.非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合标准。由于诊断未明、根底疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。3.知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案说明主要缺点，利于知情选择。入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告知的记录，病危重者要及时发病危重通知，要有患方的签字及时间。4.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意

18、见并签字，患方拒绝签字的要说明原因。1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失；授权书不标准酌扣2分。2.缺知情告知记录单项否决；记录不标准或缺陷，扣分/处。3.缺相应的知情同意书、无病危重通知单项否决；特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和说明扣2分；未有选择性说明扣1分；上述知情同意内容有缺陷扣分/处。4.缺知情同意单项否决；内容有缺陷扣分/处，患方拒绝签字未说明原因扣1分/处。会诊记录21.普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。2.申请会诊记录简要载明患者病情

19、及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字等。3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。4.病程记录中要记录会诊意见执行情况。1.急会诊1次未按时扣2分，普通会诊未按时完成1次扣1分。2.会诊单不标准或缺项，扣分/处。3.会诊记录内容不标准或缺项，扣分/处；院外会诊记录不符合规定扣分/处。4.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。住院期间辅助检查31.住院48小时以上，有血、尿常规化验结果；2.手术病例术前完成常规检查血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病

20、情而定。3.检查报告单、化验单等完整无遗漏，整齐标准，结果有标记。1.各辅助检查单不标准，缺血或尿常规扣1分/项。2.一般检查，有医嘱缺报告单且病程录中无说明，扣1分/次。3.对诊断与治疗有重要价值的检查CT、MRI、内镜、活检病理等报告缺失单项否决。医嘱单31.医嘱内容应当清楚、完整、标准，制止有非医嘱内容。2.每项医嘱应有明确的开具或停顿时间，并有医师签名。使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1分。2.医嘱单记录不标准，扣分/处；补记医嘱未予说明的扣1分/次。书写根本要求41.病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内容。2

21、.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。3.病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。4.打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。5.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保存原始记录附在本页后。1.临床病历资料缺失或误归入单项否决；复制病历内容出现严重错误的单项否决；不当复制酌扣1-3分。2.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决；其他情况未签字或签字不符合要求扣分/处，最高扣2分。电子病历系

22、统符合电子签名管理要求的无需手工签字3.修正不符合要求扣分/处，粘贴、涂改扣1分/处。4.打印病历字迹不清扣1分/页，手书字迹潦草视酌扣12分，页码标示全缺扣1分，病历排序不正确扣1分。5.伪造、篡改病历主要内容的单项否决。备注：1.本表依据卫生部、本省的书写标准制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本标准内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。5. 再入院、入院缺乏24小时出院或死亡记录按“标准要求另行评分。6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。7.评分表如涉及重复评分工程的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。