医院质量与安全质控考核管理制度.docx

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1、医院质量与安全质控考核管理制度1、目的建立以问题为导向的质量管理机制，以质控绩效考核为 导向的考核机制，推行全面质量管理，持续质量改进，建立 任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系， 使医院质量管理工作达到法制化、标准化、规范化，努力提 高工作质量及效率，不断提升医院质量管理，保障患者安全。2、实施方法与步骤（1）设立科室质量管理考核赋分表。由分管院长、质 控科与各职能科室沟通后确定，同时设立分类考核赋分原贝1： 按职能部门、临床科室（手术、非手术）、医技与特殊科室 （一组、二组）制定“四大类”赋分表，由各职能部门每月 考核使用。（2）设立并修订考核条款及细则（标准）及质控考核 重

2、点。由各职能考核部门依据最新的法律、法规、规范、文 件、等级医院评审标准、各质控中心的最新质控标准等制定 并修订考核标准，组织培训，并下发各科室并遵照执行；（3）设立考核阶梯评判原则。对医疗、病案、疾病防 控、输血、护理、院感、门诊、药事、医保、科教、设备等 专项采用“阶梯评分法”进行评分。每个专项需至少评出3 个阶梯，每个阶梯的分值保持适度差距，每类每个阶梯的科 室数比例分别为1/5、3/5、1/5 （原则上），以此区分优秀、 良好和一般科室。（4）设立职能部门间联席会议机制。每月由院长召开 医院质量和安全管理委员会会议，对各职能部门质控结果进 行复核。由各职能科室就本月重点质控问题向医院质

3、量和安 全管理委员会汇报，并提出改进措施，以及持续改进的情况; 总结当月质控工作，确认考核成绩，发现存在不合格情况的 将重新质控再评分。（5）设立质控考核奖惩机制。将考核结果与科室、个 人绩效及科室年度考核关联，考核成绩确认后，找出每月手 术科室、非手术科室、医技科室、特殊科室一组、特殊科室 二组及职能科室六组各组的中位数，（科室每月质控得分- 科室所在组的中位数）X 100元/人/月X科室人数二科室绩 效奖罚金额。职能科室只罚不奖。科室中层双倍奖罚，即科 室绩效及中层补贴各奖罚一次。将各科室绩效奖罚金额表公 示在每月的质量控制信息简报中，并经分管院长、院长 签字，由财务科根据质控考核绩效奖罚

4、情况表进行奖罚。 并于每年年终评先选优时，将其作为参考条件之一。（6）设立职能部门协同反馈机制。每月由医务科、护理部、院感科、药剂科、门诊部、医 保办、病案室、宣传科、感染科（疾病控制）、输血科、医 调办、科教科（临时约定）、办公室（临时约定）等科室将 质控内容以PPT形式通过院周会在规定时间内向全院各中层 干部进行质控汇报。规定汇报时间为5分钟之内的科室：宣传科、感染科（疾 病控制）、输血科、医患沟通办公室、科教科、办公室；汇 报时间为8分钟之内的科室：医务科、护理部、院感科、药 剂科、门诊部、医保办、病案室；汇报时间为30分钟之内 是职能科室以专题的形式向全院各中层干部进行专题质控 汇报。

5、（7）设立双向反馈机制，体现质控痕迹管理原则。职 能科室每月质控时，对科室上月问题的追踪情况及本月质控 中存在的问题，填写质控督查反馈整改表进行反馈、整 改，一式两份，职能科室与被督查科室各一份。每月5号前 （逢节假日后延）各职能部门将本月考核结果及各种质量指 标汇总到质量考核汇总表中，经质控科统一审核，分管 领导确认并经医院质量和安全管理委员会讨论通过后，由质 控科排版、校准，形成当月的质量控制信息简报，下发 各科室学习、传达、反馈、改进、留存；为体现科主任、护 士长将质控反馈信息及针对质控问题的整改措施和计划及 时传达到科室每位员工，在质量控制信息简报的末页添 加科室职工关于此项工作落实情

6、况的签名表，如未签名、漏 签名或领会不到位作为质控内容反馈在下一个月的质量控 制信息简报中，并由工会负责督导。(8)设立闭环管理机制。在每月医院质量控制中层干 部反馈院周会发布后，由质控科梳理当月质控存在的重点问 题，并与相关职能科室领导沟通，提出改进建议，确认问题 解决的时限，填写质量管理改进项目表上报分管院长审 议后，做后续的追踪及督导。(9)设立质控沟通辅导机制。根据科室需求及科室质 控成绩，有针对性的开展质控进科室现场辅导；并针对科室 质控表现持续较差的科室，作为质控重点沟通对象，以院长 行政查房的形式进行重点督导；或召开小范围的质控专题辅 导沟通会，找出薄弱点，重点突破。医院工作人员

7、紧急替代制度与流程1、制度(1)根据岗位责任制，各科室医师、护士不得自行调 换班次及自行找人替班，如有特殊情况，必须经科主任或护 士长许可。(2)紧急情况下，科主任、护士长有权直接调配不在 岗的科内任何医疗、护理人员来院参与医疗护理工作。(3)紧急情况下，根据患者病情，医务科或总值班可 直接请相关专业专家会诊及参与抢救，被请人员必须及时赶 到，不得因其他原因耽误抢救时间。(4)如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医 务科、护理部提出院内替代，医务科、护理部有权直接调配 院内任何科室的医护人员完成替代任务。2、门诊紧急替代程序(1)普通门诊、专家门诊医生如遇突发情况不能出诊， 本人应于开诊前

8、及时通知本科室主任安排其他人员出诊，同 时向门诊部汇报备案。(2)专家门诊医生如遇指令性工作不能按计划出诊， 本人应于开诊前一天填写停替诊报告单报门诊部，门诊部发 布通告变更相应专家门诊。(3)临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通 知本科室主任安排其他人员出诊，必要时上报门诊部。(4)门诊部检查发现缺岗时，通知科主任及时安排相 应的人员到岗。(5)急诊值班人员在值班期间如遇突发情况，及时报 告科主任安排相应人员到岗。接班人员未到岗，交班人员不 能擅自离岗。3、病房紧急替代程序(1)正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或 值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其同组医 师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主 任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务科予以 协调解决。(2)夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因 意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人 员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院总值班予以协 调解决。（3）外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因意 外情况不能坚持完成手术时，由第一助手替代其继续手术, 同时应向科主任请示报告，后者没有资质或能力完成该手术 的，科主任派相应的人员接替。如有必要，可及时上报医务 科予以协调解决。