2022年母婴保健技术服务执业许可校验申请书3.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位章法定代表人章主要负责人登记号 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用；2、第 3 页医疗保健机构代码根据卫统发 1991 第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库治理方法暂行 和补充规定的有关规定填写；3、第 3 页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；4、第 3 页全部制形式在后面的括号中填写应选项目

2、的号码,只能填一个；5、第 3 页 服务对象 填写要求同 4；6、第 3 页 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的,填写其法定代表人；不属于法人单位的,填写主要负责人；7、第 4 页 在每项空格中填写相应的人数；8、第 4 页 人员情形除检验、护理、医技科室外,只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员；9、第 5 页设备医疗保健机构根据母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准,逐项填写；2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号医疗机构代码 全部制形式

3、1全民 2集体 3私人 4中外合资合作辖5其他 隶属1中心属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省关系市、地区盟属4省辖市区、地辖市属5县旗属6街道办事处属7乡镇属8村属9其他 主管单位名称 服务对象1社会2内部3境外人员4社会+境外人员机构地址 邮政编码 法性别 男 女主性别 男 女定要代诞生年月专业负诞生年月专业表职务职称责职务职称人人最高学历最高学历 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他服务方式 社区母婴保健床位数 备 注3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医

4、师副主任医师主治医师医师医士保健 科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健 科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士专科女男女男女男女男女 男妇主任医师副主任医师主治医师医师医士产 科儿主任医师副主任医师主治医师医师医士科遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员验 科医技主任技师副主任技师主管技师技师技术员科室护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 母婴保健技术服务仪器设备

5、情形婚前医学检查设备有数产前诊断、遗传病诊断设备有数1妇科检查台、检查床1B 型超声诊断仪2男、女婚检常规器械3听诊器、血压、体重计4化验和 X 光机帮助设备2一般双目、三筒讨论显微镜3隔水式培育箱、恒温干燥箱4一般电冰箱、一般离心机5其它有数5自动纯水蒸馏器、 负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备6超净工作台设备项目名称1手术床、器械台、柜7大容量一般、 台式高速离心机2负压吸引器、冲洗设备8低温电冰箱、恒温水浴箱3照明灯、紫外线消毒灯9低压、高压电泳仪4常用消毒药品或制剂10 恒温水浴摇床、恒温震荡器5必备抢救设备及物品11 一般天平、分析天平6手术包12 PCR 热循环仪、液体混合器7供血、

6、配血、输血设备13 磁力加热搅拌器、酚蒸馏器8供氧、抢救监护设备14 三用紫外分析仪9消毒设施高压灭菌锅15 紫外分光、荧光分光光度计10 有关检验等帮助设施16 酶标仪、同位素检测仪11 转送危、重病人设备17 其它注：栏目不够请另附页；5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 校验记录年年底校验校验日期年月日不合格校验结果划：合格不合格缘由不符合母婴保健专项技术服务基本标准未参与评审补充：校验机关章6 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 经 办 人签名7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页