2022年第二节颅脑损伤病人护理.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优质资料 欢迎下载第十章 颅脑损耗病人的护理学习指导 学习指导第一节 第一节 颅内压增高病人的护理 颅内压增高病人的护理其次节 其次节 颅脑损耗病人的护理 颅脑损耗病人的护理复习题 复习题2学习目标：本章的重点是颅内压增高及颅脑损耗病人的护理评估和护理措施,学习的难点在于如何理解颅内高压和不同脑损耗临床表现的发生气制,从而开展有效的护理措施；学习过程中应留意对颅内高压 “三主征 ” 的把握,比较和区分不同颅脑损耗身体状况的共性与特点,发现护理规律,培育自己判定思维才能,从而完成好护理任务；其次节颅脑损耗病人的护理二、颅骨骨折病人的护理三、脑损耗

2、病人的护理内容包括：一、头皮损耗一、头皮损耗 概 述 头皮损耗是因外力作用使头皮完整性或皮内发生转变,是最常见的颅脑损耗（图 10 - 3）；【护理评估】1： 健康史 头皮损耗均由直接外力所致；应明白病人受伤的方式和致伤物的种类,因可能合并有其它脑损耗,要询问病人受伤后的意识情形和有无其它不适；身体状况1：头皮血肿 下血肿；多因钝器伤所致,按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜【1】皮下血肿：血肿位于皮下和帽状腱膜之间,因受皮下纤维隔限制,血肿体积小,张 力大,压痛明显；【2】帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜与骨膜之间,出血弥散在疏松组织层内,血肿 易于扩散,触诊有波动感；【3】骨膜下血肿

3、：多由局部骨折引起,范畴局限于某一颅骨,血肿张力较高；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优质资料 欢迎下载2：头皮撕脱伤 多因发辨受机械牵拉,使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕 脱所致；可因失血和疼痛致神经源性休克；3：头皮裂伤 休克；多因钝性及锐器打击所致,为规章或不规章裂伤,出血较多,可致失血性治疗要点与反应较小的头皮血肿一般在 下穿刺抽吸后加压包扎；1 2 周可自行吸取, 早期可予加压冷敷； 血肿较大可在无菌操作 头皮裂伤要在 24 小时内清创缝合； 头皮撕脱伤除紧急加压包扎,防止休克外,要保留好撕脱的

4、头皮,争取尽早清创植皮；护理诊断及合作性问题 组织完整性受损与损耗有关 潜在并发症：感染休克 护理措施 病情观看要亲密观看病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；留意有无脑损耗和颅内压增高的发生；伤口护理 要留意创面有无渗血,有无疼痛,保持敷料干燥清洁,保持引流通畅；预防感染 按医嘱赐予抗生素和破伤风抗毒素； 观看有无全身和局部感染表现；概 述 颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏,常合并脑损耗；按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折；按骨折形状分为线形骨折和凹陷性骨折；护理评估 健康史询问病人受伤的过程,如暴力的方式、部位、大小、方向,当时有无意识障

5、碍及口鼻流 血、流液等情形,初步判定有无脑损耗和其它损耗；护理评估 身体状况名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优质资料 欢迎下载颅盖骨折 常合并有头皮损耗；如骨折片陷入颅内就可导致脑损耗,显现相应的症状和体征；如引起颅内血肿,就可显现颅高压症状；颅底骨折 常伴有硬脑膜破裂,引起脑脊液外漏；按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折；主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损耗三个方面；护理评估帮助检查：颅骨 X 线片和 CT 检查,可明确骨折的部位和性质；【护理诊断与合作性问题】学问缺乏缺乏脑脊液外漏的护理

6、学问潜在并发症颅内出血颅内感染【护理措施】病情观看： 亲密观看病人的意识、 瞳孔、生命体征、 颅内压增高的症状和肢体活动等情形；护理措施脑脊液外漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染；具体措施有：肯定卧床休息,平卧位,将头部抬高保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,每天15 20 , 促进漏口封闭；2 3 次清洁消毒；严禁堵塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管；防止用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便,以防止脑脊液逆流；观看和记录脑脊液出量；治疗协作 预防性应用抗生素和破伤风抗毒素；心理护理 向病人介绍病情、治疗方法和留意的事项,以取得协作,排除其紧急心情；概 述

7、脑损耗是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损耗；病因与发病机制依据伤后脑组织与外界是否相通,分为开放性和闭合性两类开放性脑损耗多由锐器和火器直接造成,液漏；伴有头皮破裂、 颅骨骨折和硬脑膜破裂, 有脑脊闭合性脑损耗多由间接暴力或头部接触钝性物体所致,脑膜完整,无脑脊液漏；依据脑损耗机制及病理转变,分为原发性和继发性两类 原发性脑损耗指暴力作用后立刻发生的脑损耗； 继发性脑损耗是指受伤一段时间以后显现的脑受损病变,包括脑水肿和脑血肿等；健康史 具体明白病人的受伤经过,如暴力的性质、大小、方向及速度；明白其身体状况,有无意识障碍及程度和连续时间,有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小 便失禁

8、和肢体瘫痪等；明白现场急救情形,既往健康情形；身体状况脑震荡名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优质资料 欢迎下载为一过性脑功能障碍,无明显器质性脑组织损害；伤后立刻显现暂短的意识障碍,一般 不超过 30 分钟；同时伴有面色惨白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减 低、各种生理反射迟钝,清醒后大多对受伤经过不能回忆,称逆行性遗忘；常有头痛、头 晕、恶心、呕吐、失眠等症状；神经系统检查无阳性发觉,脑脊液无转变,头部 CT 无阳 性发觉；身体状况脑挫裂伤为脑实质的损耗,包括脑挫伤、脑裂伤,二者常并存；因受伤部位不

9、同临床表现差异较大 意识障碍：为最突出的临床表现,伤后立刻显现,其程度和连续时间与脑挫裂伤的程度、范畴有关,多数在 30 分钟以上；严峻者可长期昏迷； 局灶性症状与体征：受伤时立刻显现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征,如语言中枢受损显现失语,运 动中枢受损显现对侧瘫痪等；身体状况脑挫裂伤 生命体征转变：由于脑水肿和颅高压,可显现血压上升、脉搏缓慢、呼吸深慢,严峻者呼吸、循环功能 衰竭； 脑膜刺激征：合并有蛛网膜下腔出血时,病人有猛烈头痛、颈项强直、病理反射阳性,脑脊液检查有 红细胞；身体状况颅内血肿 是颅脑损耗中最常见、最危急的继发性病变；如不准时处理,其引起的颅内压增高及脑 疝往往可危及病

10、人的生命； 依据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 依据血肿引起颅内压增高及显现症状的时间,分为：急性血肿：在 3 天内显现症状；亚急性血肿：在 3 天至 3 周内显现症状；慢性型血肿：在 3 周以上才显现症状；身体状况颅内血肿 硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间,与颅骨损耗有亲密关系；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优质资料 欢迎下载典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期,再度意识障碍,并逐步加重；病变进展可有颅内压增高和脑疝表现；身体状况颅内血肿 硬脑膜下血肿：出血积聚在

11、硬脑膜下腔,是最常见的颅内血肿；多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所 致；因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在,故伤后连续性昏迷且进行性加重；较早显现颅内压增高和脑疝症状；身体状况颅内血肿 脑内血肿：发生在脑内,常与硬脑膜下血肿共存；临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似；经常缺乏定位体征,如血肿累及重要脑功能区,可显现偏瘫、失语、癫痫等症状；社会 -心理状况因脑损耗多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍,故病人在伤后对脑损耗及其功能的恢复有较重的心理负担,常表现为焦虑、悲观、惧怕等；病人意识和智力的障碍使家属有同 样表现；此外,仍要明白家庭对病人的支持程度和经济才能；帮助检查 X 片可明白有无颅骨

12、骨折；CT、MRI 能清晰显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范畴和程度；治疗要点与反应 脑震荡无需特别治疗, 一般卧床休息 12 周,适当予以冷静、 镇痛等对症处理, 预后良好；脑挫裂伤的一般处理包括： 卧床休息, 保持呼吸道通畅, 赐予养分支持及维护水电酸碱平 衡；防止脑水肿,对症处置等；重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病 灶清除术；颅内血肿一经确诊应立刻手术清除；护理诊断及合作性问题 意识障碍 ： 与脑损耗、颅内压增高有关；清理呼吸道无效：与意识障碍,不能有效排痰有关；体温过高：与体温调剂中枢受损有关；与伤后进食障碍及高代谢状态有关；养分失调：低于机体需要量 潜在并发症：颅内压

13、增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩；急抢救理妥当处理伤口单纯头皮裂伤清创后加压包扎；开放性颅脑损耗应剪短伤口四周头发,伤口局部不清洗、不用药,用无菌纱布爱护外露的脑组织以防止受压；应遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗 毒素；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优质资料 欢迎下载防治休克有休克征象者要查明有无其它部位的损耗和出血,充血容量,并做好手术前预备；做好护理记录如多发性骨折、 内脏破裂等, 要积极补记录受伤经过,初期检查发觉及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化等；一般护理体位抬高床头 15 ,以

14、利于脑静脉回流,减轻脑水肿；昏迷病人应实行侧卧位或侧 俯卧位,以利于口腔内分泌物的排除和防止呕吐物、分泌物误吸；保持呼吸道通畅 颅脑损耗病人有意识障碍,丢失了正常咳嗽反射和吞咽功能,呼吸道分泌物不能有效排 除,舌后坠等可引起严峻的呼吸道梗阻；因此,必需准时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位,定时吸痰,痰液粘绸时要赐予雾化吸入以稀释痰液；必要时 置口咽通气道,或行气管切开术和人工帮助呼吸；一般护理养分支持无法进食的病人应及早采纳胃肠外养分,从静脉补充葡萄糖、等；氨基酸、脂肪乳剂、维生素尽早复原肠内养分有利于病人的康复,待肠蠕动复原后,可采纳鼻胃管补充养分；要定期评估病人的养分状

15、况：如体重、氮平稳、血浆蛋白、血糖和电解质,以准时调整营 养供应量和配方；降温 常用方法有物理降温,如头部冰帽,大血管处置冰袋等； 如物理降温无效,可遵医嘱赐予冬眠疗法；一般护理预防并发症昏迷病人全身抗击力下降,简单发生多种并发症； 要加强皮肤护理,定时翻身,预防压疮； 保持四肢关节功能位,每日做四肢活动及肌肉按摩； 保持室内温度和湿度,保持口腔清洁,定时扣背、吸痰、保持呼吸道通畅,预防呼吸道 感染； 定期去除眼分泌物,应用抗生素眼液和眼膏,防止角膜炎和角膜溃疡； 留置导尿时,要定时消毒尿道口,冲洗膀胱； 防止便秘可赐予缓泻剂,禁忌高压灌肠,以免发生颅内压增高；病情观看病情观看是颅脑损耗病人护

16、理的重要内容,目的是观看治疗成效,准时发觉和处理 继发性病变；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优质资料 欢迎下载意识状态反映大脑皮质和脑干的功能； 意识障碍的程度可反映脑损耗的轻重,意识障碍显现的早晚和有无加重,是区分原发和继发性脑损耗的重要依据；病情观看生命体征为防止病人燥动影响精确性,应先测呼吸、脉搏,最终测血压；颅脑损耗病人以呼吸变化最敏锐和多变,如伤后血压上升、脉搏减慢、呼吸深慢,就提示颅内压增高；如同时显现 意识障碍和瞳孔的变化,就可能发生脑疝；另外,下丘脑和脑干损耗常显现中枢性高热；病情观看瞳孔其变化可

17、因动眼神经、视神经、脑干损耗引起；观看瞳孔的大小、形状、对光反射、眼裂大小、眼球的位置及活动情形,留意两侧对比；伤后一侧瞳孔进行性散大,对侧肢体瘫痪伴意识障碍,提示脑受压或脑疝；伤侧瞳孔先缩小后散大,伴对侧肢体运动障碍,提示伤侧颅内血肿；双侧瞳孔散大、对光反射消逝、眼球固定伴深昏迷,提示脑干损耗或临终表现；病情观看其他有无脑脊液漏、呕吐、猛烈头痛和烦躁担心等症状,查明缘由；关键提示：脑水肿的护理 颅脑损耗时,血脑屏障通透性增高,大量水分从血管内移致脑微血管四周和神经细胞间隙 中,产生脑水肿,导致颅内压增高,甚至发生脑疝,危机生命；一般在伤后 小 时开头显现脑水肿,天达高峰, 7 天后开头消退；

18、护理中要留意监测颅内压和颅 滴,防止补液过快,加重 内压增高症状；仍要留意输液速度,每分钟滴速为 脑水肿；留意将头部抬高 15 ；以利脑静脉回流；应用脱水、利尿、皮质激素时,留意用药时间、成效和副作用,使病人安全渡过脑水肿期；心理护理对于在疾病复原过程中产生的症状,赐予适当的说明和劝慰； 勉励指导病人树立正确的人生观,建立重新生活的才能及战胜疾病的信心和士气；健康训练康复训练 对于脑损耗后遗留的语言、智力或运动功能障碍,要勉励病人尽早开头康复训练,进行 有关功能锤炼； 帮助制定康复方案,耐心指导,以改善生活自理的才能和社会适应才能；复习题简述颅内压增高病人的病情观看要点；颅脑损耗病人的急救措施

19、有哪些？名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优质资料 欢迎下载说明中间清醒期、逆行性遗忘、库欣反应的含义,它们分别在什么情形下显现？复习题男性,45 岁,头痛 8 个月,用力时加重, 多见于早晨； 经 CT 检查诊断为颅内占位性病变,颅内压增高；为行手术而入院；入院后其次天,因用力排便,突发猛烈头痛,呕吐,右侧肢体瘫痪,意识丢失；体检：血压 孔散大,对光反应消逝；150/88mmHg,呼吸 16 次/分,脉搏： 56 次/分,左侧瞳问题：病人目前显现何种问题？为什么？目前的急救措施有哪些？复习题 女性, 35 岁,被人

20、用铁棍击中头部,立刻昏迷；送往医院途中曾清醒,但头痛、呕吐多次,入院时又发生昏迷；体检：左侧瞳孔直径 主运动；0.5cm,右侧瞳孔直径 0.2cm,右侧肢体无自问题：病人发生了何种脑损耗？应立刻实行何种抢救措施？用何种药物？首要的护理 措施是什么？复习题男性, 25 岁,不慎从高处坠下,头部右侧着地,当即昏迷,45 分钟后清醒；住院观看2小时后又显现神志不清,随后昏迷不醒,右侧瞳孔散大、对光反应消逝,左侧肢体瘫痪,测血压 20/12 kPa（150/90mmHg）,心率 63 次/分,呼吸深慢,频率16 次/分；请问：该病人可能的诊断是？主要的护理措施有哪些？名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页