2022年院科两级医疗质量监督管理制度.x.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 祥云九州医院 院科两级医疗质量监督治理方案 为进一步提高我院的诊疗质量,连续改进诊疗工作,落实院科 方案；一、健全院科两级质治理组织；（一）院级质量治理由医院质量安全治理委员会负责,其下设质控 科；质控科职责为：在委员会领导下对全院医疗质量治理进行监督、检查、指导；依据有关法律、 法规、标准结合本院实际, 修订和完善医院质量标准,并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评判,促进医疗质量连续提 高；检查和指导各科医疗质治理小组制定切实可行的质量治理方 案,落实医疗质量治理目标、方案、成效评判及奖惩措施；开展医务人员质量意识训练； 对新职工和进修、

2、实习人员进行岗前培 训,进行质量治理训练、风险意识防范和法律学问培训；定期对医疗质量问题进行分析研讨；准时向委员会及有关院领导反馈,提出提高医疗质量的详细措施和建议,的看法；提出修订和完善治理规定依据情形适时召开科室主任月会或质控员例行会议；遇有特别名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 殊情形可暂时召开,争论问题,总结工作；储存相关的质控记录和会议记录资料；成立科室质量 : 在医疗质量治理委员会指导下对本科室医疗质量进行常常性检 查； 检查本科室质量上的薄弱环节、担心全因素以及诊疗常规、操 作规范、医院规章制度、各级各类

3、人员岗位职责的落实情形；科主任要 定期向医院质量治理委员会报告本科室医疗质量治理工作情形以及 对加强医疗质量治理掌握工作的看法和建议；每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状 录；二、诊疗质量监督治理的主要方案（一）监控发觉问题准时改进；（二）院级监控 1、1 次,由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控；监控目标：（1）病案质量评分：大于90 分为甲级病历, 89 到名师归纳总结 75 分为乙级病历,小于等于74 分为丙级病历,肯定不答应丙级病历第 2 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 的显现；（2）院内感染：各重点部门的

4、院内感监测记录,监督检查记 录和总结,对不合格部门的整改措施、记录、整改后的监督治理记录 等；（3）传染病的监督治理：严格执行中华人民共和国传染病防治 法,传染病报告制度,严格按传染病报告流程上报；每月对科级 的监控情形进行汇总、 记录；综合评判；不定期对在架病历进行抽查,对单病种医疗质量进行监控,不定期对各科室重点问题进行督查；2、每季监控：核与 综合评判,提出处理看法,并对科级监控记录进行检查；3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控；4、终末监控：后的医疗质量总评监控,调查病人中意度、诊断附合率、治愈率等,对各科医护质量进行评判、总结、记录；三、诊疗质量监督治理的详细措施（一）

5、针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量治理的科级 监控、院级监控, 环节监控、 终末监控仔细落实、 检查、考核、评判、反馈、监督、改进；（二）落实和检查首诊负责制度 、三级医师查房制度 、凝 难病例争论制度、会诊制度、危重病人抢救制度 、值班、交接 班制度、病人入、出院制度、手术分级治理制度 、术前告知制 度、病案质理治理制度 临床用血审核制度 、临床输血治理办名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 法等；（三）分标准、病历管 理规定等；（四）级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情 况等；（五）落实和检

6、查单病种质量掌握方案与考核制度（六）落实和检查 医患沟通制度 和病情告知制度 的执行情形；（七）实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等；（八）加强院感指标的达标,落实和检查医院感染治理制度、医 院感染治理方法、突发医院感染大事应急预案 、医院感染监测制 度、医院感染报告制度等；（九）四、建立完善的诊疗质评判和反馈机机制诊疗缺陷、错误进行指出并订正；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参与的院周会上进行通报：医院结,一方面在院周会上公布, 另一方面与各科的绩效工资发放情形进 行挂钩；核及职称聘任相结合；（,与个人的业务档案相结合,将医疗 质量治理中的各项考核结果纳入个人的质量治理档案；名师归纳总结 祥云九州医院2022 年 4 月 1 日第 5 页,共 5 页- - - - - - -