2022年住院医师规范化培训：肿瘤内科教学查房教案 .pdf

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1、优质资料欢迎下载附件 1：住院医师规范化培训-临床教学查房教案卷首表 1、教学查房计划书医院：*医院科室：肿瘤内科带教老师姓名：*职称：主任医师项目名称：非小细胞肺癌的诊治教学对象级别（打）：1/2/3依托病例（份数）：1 份准备材料：中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）关键提问：1.肺癌的流行病学特点2.肺癌的临床表现及相关可能出现的体征3.肺癌的诊断及鉴别诊断4.请制定该患者的诊治计划教学要点：1.肺癌的诊断及鉴别诊断2.肺癌的分期，分型3.晚期非小细胞肺癌的诊治流程及规范其他说明（包括实施手段）：非小细胞肺癌的诊治【病史资料】患者，吴*，女，69 岁，丧偶，汉族，*人。因“发现 右肺占

2、位4 月半 ，恶心呕吐 2个月”于 2015-10-23 入院。病史特点：患者 4个半月前体检发现“肺占位”。2015-06-10本院胸部CT：右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？当时少许咳嗽、咳痰，2015.06.11 入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。2015.06.16 病理诊断（2015-10390）：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2 个月前患者出现反复恶心伴呕吐少量胃内容物，2015.10.21 入住*市第七人民医院，复查胸部CT：1.右中下型肺癌可能。2.

3、慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。头颅CT：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml 糖类抗原199171.40u/ml。B 超提示“肝内占位”，建议专科诊治，予今日出院。现患者时感头晕，恶心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。既往史：反复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。个人史

4、：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。优质资料欢迎下载月经史：5 天1548。既往月经及白带情况：正常。绝经后无异常阴道出血。30 天婚育史：患者于23 岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。20 02，育有：1 子，1 女。子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和睦。家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。查体：P 106 次/分 R 20 次/分 BP 136/84mmHg T 36.6 KPS70 分 NRS0 分，精神一般，神

5、志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力V 级，双巴氏征阴性。【提问：肺癌的流行病学特点？】原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010 年我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63 万，女性18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2 位）NCCN 指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。高危组：年龄5574 岁，吸烟史 30 包年，戒烟史2cm 且 3cm。T2:肿瘤大小或范

6、围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突 2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径 5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突 2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS1

7、0V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U

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10、L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档

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12、V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9

13、D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5优质资料欢迎下载T2b：肿瘤最大径5cm 但 7cm。T3:任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4:任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴腺（N）Nx:区域淋巴腺不能评估。N0:

14、无区域淋巴腺转移。N1:转移至同侧支气管旁淋巴腺和/或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原发肿瘤直接侵犯。N2:转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴腺。N3:转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。远处转移（M）Mx:远处转移不能评估。M0:无远处转移。M1:有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节；M1b：胸腔外远处转移。表 1：非小细胞肺癌分组分期综合分期T 分期N 分期M 分期0 期Tis（原位癌）N0 M0 IA 期T1 N0 M0 IB 期T2 N0 M0 IIA 期T1 N1 M0 IIB 期T2 T3 N1

15、N0 M0 M0 IIIA 期T1 T2 T3 T3 N2 N2 N1 N2 M0 M0 M0 M0 IIIB 期任何 T T4 N3 任何 N M0 M0 IV 期任何 T 任何 N M1 2肺癌的分型：文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5

16、 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6

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22、H5U8U5 ZH8G6U10L5R5优质资料欢迎下载按解剖学部位分类1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占 3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。按组织学分类：根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。【提问：该患者的诊断？】1.肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV 期）脑继发恶性肿瘤肝继发恶性肿瘤肾上腺继发恶性肿瘤2.慢性支气管炎伴肺气肿【拟诊肺癌患者的诊断流程】【晚期非小细胞肺癌的一线治疗】非小细胞肺

23、癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。1晚期非小细胞肺癌一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)体力状况（performance status，PS）评分 2 分，重要脏器功能可耐受化疗。2 EGFR 基因敏感突变（外显子19 缺失突变 19-Del 和/或外显子21 点突变 L858R）或 ALK 融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。3对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有

24、循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR 基因敏感突变患者可文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8

25、HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9

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30、CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5优质资料欢迎下载以选择

31、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)进行维持治疗。一线治疗【提问：该患者的下一步治疗计划？】1.组织病理EGFR 及 ALK 基因检测2.EGFR 基因结果：外显子19 缺失突变19-Del。予 TKI 治疗。颅内放疗。维持治疗晚期 NSCLC 大细胞癌及其他腺癌鳞癌非鳞癌患者EGFR 基因检测，ALK 基因检测驱动基因突变阳性患者驱动基因突变阴性患者EGFR 突变（+）EGFR-TKI ALK/ROS1(+）克唑替尼含铂两药化疗两药方案化疗+贝伐含铂两药化疗优选吉西他滨+铂类PS 01 分PS 2 分PS 34 分化疗最佳支持治疗PS 01 分PS 2分化疗最佳支持治疗PS

32、34 分维持治疗文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5R5文档编码:CK1V7K5D9D8 HS10V9H5U8U5 ZH8G6U10L5

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