脑梗死护理查房2.月优秀PPT.ppt

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1、 神经内一二科神经内一二科 张星张星定定 义义v脑梗死（脑梗死（cerebral infarctioncerebral infarction）是指各种缘）是指各种缘由导致的血管闭塞，而引起的脑部血流障碍使脑由导致的血管闭塞，而引起的脑部血流障碍使脑部组织发生不行逆性的缺血、坏死、软化的疾病部组织发生不行逆性的缺血、坏死、软化的疾病成为脑梗死。成为脑梗死。v动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死（脑血栓形成）动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死（脑血栓形成）v栓塞性脑梗死（脑栓塞）栓塞性脑梗死（脑栓塞）v腔隙性脑梗死等腔隙性脑梗死等v v脑血栓形成脑血栓形成由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起

2、的疾病。由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。根据血管闭塞的部位和范围不同，症状亦不同。根据血管闭塞的部位和范围不同，症状亦不同。多发生在多发生在50-6050-60岁以上的动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。男性稍岁以上的动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安静状态下发病。发病时意识清醒，少数病人有不同程度的意多于女性。多在安静状态下发病。发病时意识清醒，少数病人有不同程度的意识障碍。识障碍。初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-32-3日内可出现偏瘫、失语、日内可出现偏瘫、失语、偏身

3、感觉障碍、意识障碍等情况，严重者造成死亡。偏身感觉障碍、意识障碍等情况，严重者造成死亡。脑血栓形成是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上。脑血栓形成是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上。脑栓塞脑栓塞各种栓子延血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应脑组织缺各种栓子延血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。血、坏死及脑功能障碍。什么是什么是“栓子栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。栓子来源呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。可分为心源性、非心源性、来源不明性三大

4、类。任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年多见。安静与活动均可发病，任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年多见。安静与活动均可发病，以活动中发病多见。起病急骤。数秒或很短时间内症状发展至高峰。以活动中发病多见。起病急骤。数秒或很短时间内症状发展至高峰。症状和脑血栓形成相似，常见局限性抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障症状和脑血栓形成相似，常见局限性抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。严重者可致昏迷、死亡。碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。严重者可致昏迷、死亡。腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发

5、生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。多发性的腔隙性脑梗塞，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。发病机制发病机制 粥粥样斑斑块脱落脱落管壁管壁溃疡plt粘附粘附血栓血栓促促进 v管腔狭窄管腔狭窄 血流血流缓慢慢相相应脑组织供血不足供血不足病理分期（梗死后）病理分期（梗死后）超早期（超早期（16h）急性期（急性期（624h）坏死期（坏死期（2448h）软化期（软化期（3d3W）复原期（复原期

6、（34W后）后）中心缺血区与缺血半暗带中心缺血区与缺血半暗带坏死区域核心半暗带起病后起病后1 1小时小时缺血与时间的关系缺血与时间的关系病理生理病理生理低灌注区 缺血半暗带，溶栓治疗的基础缺血半暗带，溶栓治疗的基础起病后起病后3 3小时小时病理生理病理生理病理生理病理生理 缺血半影区（半暗带缺血半影区（半暗带:IP:IP）：）：梗死灶中心坏死区四周可复原的部分血流梗死灶中心坏死区四周可复原的部分血流灌注区。灌注区。治疗时间窗：治疗时间窗：卒中发生后最有效的治疗时间（卒中发生后最有效的治疗时间（6h6h之内）之内）目目 录录治疗介绍2护理诊断3护理措施4健康指导5病例分析1病病 例例 分分 析析

7、基本资料基本资料董修平董修平 男男 7272岁岁 主因主因“右侧肢体活动不灵右侧肢体活动不灵4 4小时小时”入院入院入院查体入院查体T:36.5T:36.5、P:76P:76次次/分分 R:19R:19次次/分分BP:14080mmHg BP:14080mmHg 嗜睡状态嗜睡状态 、言语含糊不清，双侧瞳孔等圆等大，直径言语含糊不清，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm3mm，对光反射灵敏，右侧中，对光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫右上肢肌力枢性面舌瘫右上肢肌力0 0级，右下肢级，右下肢3-3-级，右侧肢体肌张力偏低，右侧级，右侧肢体肌张力偏低，右侧巴氏征（巴氏征（+），颈部无抵抗，右侧偏身感觉减退。），颈

8、部无抵抗，右侧偏身感觉减退。现病史现病史患者患者4 4小时前无明显诱因的出现右侧肢体活动不灵，伴言语不清，口角小时前无明显诱因的出现右侧肢体活动不灵，伴言语不清，口角歪斜，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，无视物成双，无饮水呛咳，无耳歪斜，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，无视物成双，无饮水呛咳，无耳聋，耳鸣。聋，耳鸣。2016-2-142016-2-14来我院急诊科查来我院急诊科查CTCT未见出血灶，急诊给予未见出血灶，急诊给予“单唾单唾液酸四己糖神经节苷脂液酸四己糖神经节苷脂”等药物治疗后为进一步治疗，以等药物治疗后为进一步治疗，以“脑梗死脑梗死”收收入神经内二科。入神经内二科。既往史既往史既往既往“

9、冠心病，心房纤颤冠心病，心房纤颤”5”5年，自服年，自服“稳心颗粒稳心颗粒”等药物治疗，等药物治疗，否认高血压、糖尿病、肺病、肝病、结核病史、否认食物、药否认高血压、糖尿病、肺病、肝病、结核病史、否认食物、药物过敏史。物过敏史。2016-2-14头颅颅CT未见出血灶，示双侧基底节放射冠区脑梗塞。辅辅 助助 检检 查查心脏彩超示左心房扩大，左室收缩功能减退，电解质、肾功、凝血四项、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体、血常规未见异常.病病 例例 分分 析析入入 院院 诊诊 断断1.脑梗死脑梗死2.冠状动脉硬冠状动脉硬化性心脏病化性心脏病3.心房纤维性心房纤维性颤动颤动病病 例例 分分 析析治治 疗疗 介

10、介 绍绍v患者发病时间在溶栓范围内（患者发病时间在溶栓范围内（6 6小时内），小时内），NIHSSNIHSS评分评分1515分，分，医生与家属沟通后家属签字同意静脉溶栓治疗医生与家属沟通后家属签字同意静脉溶栓治疗 。v2-14 132-14 13：5050遵医嘱赐予患者阿替普酶遵医嘱赐予患者阿替普酶5ml5ml静推，剩余的静推，剩余的45ml45ml阿替普酶在阿替普酶在1 1小时内通过微量泵泵入。小时内通过微量泵泵入。v2-14 14:252-14 14:25患者由介入室护士接入介入室在全麻下行全脑患者由介入室护士接入介入室在全麻下行全脑血管造影血管造影+取栓治疗，术中发觉左侧大脑中动脉闭塞，

11、赐予取栓治疗，术中发觉左侧大脑中动脉闭塞，赐予应用应用Solaire-ABSolaire-AB支架取栓复原大脑中动脉血流，患者醒悟支架取栓复原大脑中动脉血流，患者醒悟过程中突发憋喘，面色青紫可粉红色泡沫痰，急请过程中突发憋喘，面色青紫可粉红色泡沫痰，急请ICUICU及及CCUCCU会诊，考虑肺水肿，赐予呋塞米等药物应用后，转入会诊，考虑肺水肿，赐予呋塞米等药物应用后，转入ICUICU接着治疗。接着治疗。v血管血管显影影v 2-16 患者在患者在ICU经呼吸支持，强心、利尿、经呼吸支持，强心、利尿、扩血管、改善心功能、脑爱护、维持内环境稳扩血管、改善心功能、脑爱护、维持内环境稳定等治疗措施后，病

12、情稳定，拔除气管插管，定等治疗措施后，病情稳定，拔除气管插管，经我科会诊后于经我科会诊后于16：30转入神经内一科接着转入神经内一科接着治疗，入科后给与一级护理，心电监测，持续治疗，入科后给与一级护理，心电监测，持续低流量吸氧，带入胃管、尿管给与脑爱护剂，低流量吸氧，带入胃管、尿管给与脑爱护剂，抗生素等药物静脉滴注。抗生素等药物静脉滴注。v2-17患者停鼻胃管，可经口进食。患者停鼻胃管，可经口进食。v2-18患者转入第三天右侧肢体肌力患者转入第三天右侧肢体肌力3+，肌张力，肌张力可，停导尿。可，停导尿。v 2-19患者病情好转停心电监测，改二级护理患者病情好转停心电监测，改二级护理v 治治 疗

13、疗 介介 绍绍治治 疗疗 介介 绍绍v2-21患者大便困难，请消化科会诊后给与灌肠处理患者大便困难，请消化科会诊后给与灌肠处理。v2-24患者病情稳定，右侧肢体无力较前减轻，言语患者病情稳定，右侧肢体无力较前减轻，言语不清，右上肢不清，右上肢4+，右下肢，右下肢3+，停用抗生素。，停用抗生素。护护 理理 诊诊 断断营养失调营养失调潜在并发症：潜在并发症：出血出血皮肤完整皮肤完整性受损性受损便秘便秘躯体移躯体移动障碍动障碍知识知识缺乏缺乏护护 理理 诊诊 断断焦虑焦虑v一一.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关关v预期目标：病人躯体活动实力增加预期目

14、标：病人躯体活动实力增加v护理措施：护理措施：v1：心理护理，供应有关疾病治疗、预防、预后的：心理护理，供应有关疾病治疗、预防、预后的牢靠消息，关切敬重病人，指导病人正确面对疾牢靠消息，关切敬重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观心情增加自我照看的实力；病，克服悲观心情增加自我照看的实力；v2：生活护理，将生活用品置于顺手可及处便于取：生活护理，将生活用品置于顺手可及处便于取用，指导病人学会早晚用温水全身擦拭，促进患用，指导病人学会早晚用温水全身擦拭，促进患肢血液循环；肢血液循环；v二二.养分失调；与机体须要，疾病消耗有关养分失调；与机体须要，疾病消耗有关v护理措施：护理措施：v1.静脉补充养

15、分，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸静脉补充养分，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等等v2.供应多种维生素、果汁。供应多种维生素、果汁。v3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等状况。血脂、血糖等状况。v三三.学问缺乏，与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药学问缺乏，与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关学问有关。物治疗的相关学问有关。v护理措施：护理措施：v向病人及家属讲解疾病的相关学问，指导病人学向病人及家属讲解疾病的相关学问，指导病人学会自我心理调整，保持乐观心情，合理饮食，多会自我心理调整，保持乐观心情，合理饮食，多食含纤维素和维生素食含纤维

16、素和维生素C的食物，日常生活中保证的食物，日常生活中保证足量饮水。足量饮水。v四四.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关v1.行顺时针腹部按摩。行顺时针腹部按摩。v2.指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱运用缓泻剂。指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱运用缓泻剂。v3.激励病人养成定时排便习惯。激励病人养成定时排便习惯。v现患者在开塞露协助下每天排便一次。现患者在开塞露协助下每天排便一次。v五五.焦虑焦虑 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关。支持有关。v护理措施护理措施:v1.指导病人学会自我心理调整，保持乐观心情，指导病人学会

17、自我心理调整，保持乐观心情，v树立康复信念，了解疾病用药相关学问。树立康复信念，了解疾病用药相关学问。v2.保持病房环境舒适安静。保持病房环境舒适安静。v3.指导家人多与病人沟通，了解病人想法，如有指导家人多与病人沟通，了解病人想法，如有思想波动刚好告知医务人员。思想波动刚好告知医务人员。v六六.有皮肤完整性受损的危急有皮肤完整性受损的危急 与意识障碍、偏与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关瘫所致长期卧床有关 v护理措施：护理措施：v1.1.依据病人状况，选择性运用睡气垫床，保持床依据病人状况，选择性运用睡气垫床，保持床单位干燥整齐。单位干燥整齐。v2.2.加强翻身拍背加强翻身拍背q2hq2h，适

18、当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。v3.3.进高蛋白高维生素富热量食物。进高蛋白高维生素富热量食物。v4.4.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。v5.5.静脉输注刺激性药品时留意做好静脉爱护。静脉输注刺激性药品时留意做好静脉爱护。v患者皮肤完整无破损患者皮肤完整无破损v七七.有再出血的危急有再出血的危急 与运用抗凝、溶栓与运用抗凝、溶栓药物有关物有关v护理措施：理措施：v1.视察皮肤粘膜、牙察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血有无出血倾向，向，监测凝血功能，凝血功能，视察出凝血察出凝血时间。v2.应对各种注射的穿刺点延各种注射

19、的穿刺点延长压迫迫时间，运用自，运用自动血血压监测仪连续监测血血压时袖袖带缠绕不宜不宜过紧，以能伸以能伸进1指指为宜。宜。护护 理理 措措 施施v 1.亲密视察患者口腔黏膜等处有无出血亲密视察患者口腔黏膜等处有无出血v 2.亲密视察患者大小便状况留意有无内脏出血亲密视察患者大小便状况留意有无内脏出血v 3.视察患者有无恶心、呕吐、头痛等出血症状，如视察患者有无恶心、呕吐、头痛等出血症状，如 有刚好有刚好v 通知医生。通知医生。v护护 理理 措措 施施v 保持床单位及患者衣服干燥整齐。保持床单位及患者衣服干燥整齐。v 加强翻身拍背，每二小时翻身一次，必要时一小加强翻身拍背，每二小时翻身一次，必要

20、时一小时翻身一时翻身一v 次，用三角枕或者软枕垫起骨隆突处。次，用三角枕或者软枕垫起骨隆突处。v 每日温水擦浴，禁止运用刺激皮肤的洁肤用品。每日温水擦浴，禁止运用刺激皮肤的洁肤用品。v 运用气垫床。运用气垫床。vv 予患者留置胃管予患者留置胃管v 每天每天检测胃管，保持胃管，保持摄入足入足够的养分的养分v 依据依据须要要刚好好调整食物的种整食物的种类及量及量v 必要必要时记录每天的出入量每天的出入量护护 理理 措措 施施护护 理理 措措 施施v 顺时针按摩腹部。顺时针按摩腹部。v 经鼻胃管多进温开水。经鼻胃管多进温开水。v 指导正确运用开塞露塞肛，必要时按医嘱运用腹指导正确运用开塞露塞肛，必要

21、时按医嘱运用腹泻药物。泻药物。v 激励病人养成定期排便的习惯。激励病人养成定期排便的习惯。v护护 理理 措措 施施v 要多接触病人，了解本人苦痛，让病人保持心情要多接触病人，了解本人苦痛，让病人保持心情安逸，消安逸，消v 除惊惶心理。除惊惶心理。v 尽早地诱导和激励患者说话，耐性订正发音，从尽早地诱导和激励患者说话，耐性订正发音，从简到繁，简到繁，v 如如“e”、“啊啊”、等，反复练习，以促进语言、等，反复练习，以促进语言功能的改功能的改v 善和复原。善和复原。v护护 理理 措措 施施v 安置舒适体位，患肢保持功能位。安置舒适体位，患肢保持功能位。v 向家属说明功能熬炼和疾病复原的关系，指导家

22、向家属说明功能熬炼和疾病复原的关系，指导家属进行患属进行患v 者的被动功能熬炼，被动运动方法由小到大，按者的被动功能熬炼，被动运动方法由小到大，按部就班。部就班。v 由专业的理疗师进行康复熬炼及指导。由专业的理疗师进行康复熬炼及指导。v健康教化健康教化v（1）心理指导：耐性讲解脑梗死的发病因素、主要危急因素和危害，）心理指导：耐性讲解脑梗死的发病因素、主要危急因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，激励患者树立信念，坚持熬炼。告知本病的早期症状和就诊时机，激励患者树立信念，坚持熬炼。v（2）饮食指导）饮食指导v（3）日常生活指导：）日常生活指导：v变更不良的生活方式，适当活动，多参与有益身心

23、的社交活动。变更不良的生活方式，适当活动，多参与有益身心的社交活动。v变更体位时宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。变更体位时宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。v 留意保暖，防止感冒。留意保暖，防止感冒。课课 后后 问问 题题导致溶栓失败的原因溶栓病人的观察及护理脑梗死溶栓的适应症Question 1Question 2Question 3脑梗死溶栓的适应症脑梗死溶栓的适应症v 年龄不超过年龄不超过75岁。岁。v 发病发病6小时之内。小时之内。v 血压低于血压低于180/110mmHg。v 无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差

24、，故出现意识障碍时可以考虑。差，故出现意识障碍时可以考虑。v 瘫痪肢体的肌力在瘫痪肢体的肌力在级以下，持续时间超过级以下，持续时间超过1小时。小时。v 头部头部CT解除脑出血。解除脑出血。v 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。v 正常凝血状态。正常凝血状态。v溶栓病人的视察及护理溶栓病人的视察及护理v 亲密视察患者病情：包括意识、瞳孔、生命体征亲密视察患者病情：包括意识、瞳孔、生命体征v 等，及肢体活动、语言等变更，做好血压监测，等，及肢体活动、语言等变更，做好血压监测，v 2h内每内每15分钟分钟1次，随后次，随后6h内每内每30分钟分钟1次，以次，以后后v 每小时监测每小

25、时监测1次，直至次，直至24小时，并做好记录。小时，并做好记录。v 留意视察有无牙龈、黏膜、皮肤有无出血，特殊留意视察有无牙龈、黏膜、皮肤有无出血，特殊v 留意有无头痛，恶心、呕吐等不适，如出现上述留意有无头痛，恶心、呕吐等不适，如出现上述v 症状马上汇报医生，复查头症状马上汇报医生，复查头CT除外出血。除外出血。v 溶栓后血液处于低凝状态，留意避开各种意外伤溶栓后血液处于低凝状态，留意避开各种意外伤v 害，如跌倒、坠床、磕碰等。对各种注射及穿刺害，如跌倒、坠床、磕碰等。对各种注射及穿刺v 点均应延长压迫时间，防止出血、感染。点均应延长压迫时间，防止出血、感染。v 并发症：溶栓后最严峻的并发症是出血，包括颅并发症：溶栓后最严峻的并发症是出血，包括颅v 内出血、皮肤黏膜出血及内脏出血。内出血、皮肤黏膜出血及内脏出血。v导致溶栓失败的缘由导致溶栓失败的缘由v 左侧颈内动脉完全闭塞。左侧颈内动脉完全闭塞。v 栓塞效果原来就没有血栓形成的治疗效果好。栓塞效果原来就没有血栓形成的治疗效果好。v春天来了，愿我们的心情也随之靓丽起春天来了，愿我们的心情也随之靓丽起春天来了，愿我们的心情也随之靓丽起春天来了，愿我们的心情也随之靓丽起来！来！来！来！