脑外伤护理查房优秀PPT.ppt

《脑外伤护理查房优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑外伤护理查房优秀PPT.ppt（20页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 科室：ICU科主查人：陈焱枝颅脑颅脑外外伤伤病人的护理查房病人的护理查房查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的 相关学问并能运用相关学问护 理患者查房时间：2014-04-00查房地点：ICU科示教室参与人员：ICU科全体护理人员颅脑外伤说明颅脑外伤说明l颅脑外伤是外界暴力干脆或间接作用于头部所造成的损伤；颅脑外伤是外界暴力干脆或间接作用于头部所造成的损伤；l按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；l常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤

2、、颅内血肿等；荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；l受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；运动障碍；l颅脑外伤病情困难、变更快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。颅脑外伤病情困难、变更快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。l 护理查房内容概要护理查房内容概要1.病史汇报 2.护理评估3.护理查体4.护理支配5.问题探讨6.相关学问提升 病史汇报 1床患者谢星星，男，44岁，于2014-04-10因“车祸致昏迷近4小时”入院。入院后急查头部CT示“脑疝形成，右侧颞顶部硬膜外、硬膜下血肿，广泛性脑挫裂伤，蛛网膜下

3、腔出血，颅骨骨折，颅底骨折”，胸部CT提示：“双肺可见斑片状、条索状高密度影”，腹部CT提示未见明显异样。并行右侧锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，（当天）12：00在气管插管全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。手术顺当，术中出血约400毫升，输血同型浓缩红细胞3u,输同型血浆150ml。术后自主呼吸复原好，生命体征平稳。安返ICU病室监护各项生命体征，行气管插管吸氧吸痰，胃肠减压、留置尿管、记出入水量，监测血压血糖，维持水电解质酸碱平衡。同时赐予抗感染、养分神经、改善微循环，护胃、护肝等对症治疗。病史汇报临床最终诊断：临床最终诊断：一、创伤性特重型颅脑损伤：一、创伤性特重型颅脑损伤：1.

4、脑疝；脑疝；2.广泛性脑挫裂伤；广泛性脑挫裂伤；3.右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞部硬膜外血肿；4.右侧硬膜下血肿；右侧硬膜下血肿；5.双侧额部脑内血肿；双侧额部脑内血肿；6.蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血；7.颅骨骨折；颅骨骨折；8.颅底骨折；颅底骨折；9.头皮血肿；头皮血肿；二、闭合性胸外伤：二、闭合性胸外伤：双肺挫裂伤双肺挫裂伤护理评估护理评估四史四史现病史：患者因现病史：患者因“车祸致昏迷近车祸致昏迷近4小时小时”入院，伤后未进食、水，有小便入院，伤后未进食、水，有小便失禁，未解大便。急诊在全麻下行双侧颅内血肿清除去骨瓣减压失禁，未解大便。急诊在全麻下行双侧颅内血肿清除去骨瓣减压+右右颞顶

5、叶硬膜外血肿清除钻孔引流术，手术顺当，术后中度昏迷状态，颞顶叶硬膜外血肿清除钻孔引流术，手术顺当，术后中度昏迷状态，呼之不能睁眼，无遵嘱动作。术后按呼之不能睁眼，无遵嘱动作。术后按ICU特护护理，监测生命体征，特护护理，监测生命体征，同时赐予抗感染、护脑、护胃等对症处理。同时赐予抗感染、护脑、护胃等对症处理。既往史：平素健康状况良好，既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否否认认“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”等病史等病史，否认手术史否认手术史，否认外伤史否认外伤史，否认输血史否认输血史，否认药物、食物过敏史否认药物、食物过敏史，预防接种随当

6、地进行预防接种随当地进行。个人史：生于湖南耒阳市，久居于本地，个人史：生于湖南耒阳市，久居于本地，无疫区居住史无疫区居住史，无疫水、疫无疫水、疫源接触史源接触史，无放射物、毒物接触史无放射物、毒物接触史，无毒品接触史无毒品接触史，无吸烟史无吸烟史，无饮酒史无饮酒史，无冶游史。，无冶游史。家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健，具体不详，具体不详，家族中无遗传病史家族中无遗传病史。五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理实力及嗜好）五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理实力及嗜好）因患者暂无语言实力，无法评估因患者暂无语言实力，无法评估六心理社会状态（

7、包括精神状态、心理状态、对疾病的相识、性格及交六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的相识、性格及交往实力、家庭关系、经济状况）往实力、家庭关系、经济状况）因患者暂无语言实力，无法评估因患者暂无语言实力，无法评估 护理查体 T:36.8-39.0，P:85-120次/分，BP:120-150/75-105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸复原，经气管插管吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压8-12厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流管，左侧可见一根

8、引流管，引流管均引流通畅，引流出少量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消逝,眼球无游动。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出，口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱，可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌惊惶及明显包块，肠鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异样屈曲，肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。护理支配护理诊断1：脑疝 与脑外伤导致的颅高压有关护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关护

9、理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4：养分失调：低于机体须要量 与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危急 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关 护理支配护理诊断1：潜在并发症：脑疝护理目标：患者出现脑疝征象时能被刚好发觉和处理护理措施体位：抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同始终线上；亲密视察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；视察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无猛烈头痛或烦躁担忧等颅内压增高表现，留意最近一次的 CT 扫描结果；遵医

10、嘱接受降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；避开造成颅内压隧然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，猛烈咳嗽，便秘，血压高等。护理支配护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关护理目标：预防窒息及呼吸道感染的发生护理措施：保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避开空气干燥。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。气管插管者，留意无菌操作，做好气管插管护理。给鼻饲流汁病人喂饮食时抬

11、高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。护理支配护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿、消化系及颅内感染）护理目标：刚好发觉并限制感染，防止因感染造成的器官衰竭甚至死亡。护理措施：定时监测体温，以刚好发觉体温变更；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理、严格无菌操作；加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，留意视察大小便的颜色、性状和量；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培育、尿培育及血培育，以协助用药；赐予敏感抗生素抗感染治疗。护理支配护理诊断5：有废用综合征的危急 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症

12、护理措施：压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不行忽视敷料或约束带覆盖部位；废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。护理支配护理诊断4：养分失调：低于机体须要量 与脑损伤后高代谢高热等有关护理目标：患者养分状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）护理措施：定期评估患者养分状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便刚好调整养分素的供应量和配方；肠内外养分：早期肠外养分，待肠蠕动复原后，逐步过渡至肠内养分支持，遵医嘱予抑酸药，视察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防养分液返流所致

13、呕吐、误吸。护理支配护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关护理目标：患者日常生活得到护理护理措施：做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。大小便后刚好清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。帮助病人翻身、拍背，每2小时1次。随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅意识、精神障碍病人，运用床栏、约束带，必要时专人守护。严格驾驭冰袋运用指征，防止冻伤。问题探讨1.颅内高压的典型临床表现及护理要点？2.患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重，是否有更好的方法评估养分状况？u伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温

14、上升，常提示有感染性并发症。u血压上升、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压上升。u 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消逝，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。u颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 4872h达高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。相关学问提升u脑外伤后血糖上升与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖上升是应激反应的结果。通常应将血糖限制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量削减糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依靠于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消逝，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著变更，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变更或仅有稍微变更。相关学问提升THE ENDThank you加加 油油 宝宝 贝！贝！不当之处，请焱枝老师修正指正，俺愿接受再教化。