第七章医院质量管理优秀PPT.ppt

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1、第六章第六章 医院质量管理医院质量管理医医院院质质量量管管理理医院质量管理的概述医院质量管理的概述医院质量评价医院质量评价质量管理的常用工具质量管理的常用工具医院质量管理和评价方法医院质量管理和评价方法导导 读读:n 医疗服务的质量是卫生服务体系的医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，卫生行政主管部门、医疗保目标之一，卫生行政主管部门、医疗保险机构、医院医务人员、患者以及人民险机构、医院医务人员、患者以及人民群众都特别关注这个涉及到人的生命和群众都特别关注这个涉及到人的生命和生命质量的大问题。医院质量管理是医生命质量的大问题。医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。院管理的中心工

2、作，是医疗管理的核心。随着我国保险新体系的建立，随着医疗随着我国保险新体系的建立，随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量必市场的不断完善，提高医疗服务质量必定成为医院立足市场的重要法宝。定成为医院立足市场的重要法宝。第一节第一节 概概 述述一、基本概念一、基本概念（一）质量和医疗质量（一）质量和医疗质量 质量是指产品和服务的优劣程度，质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在须要的特征总它是满足规定和顾客潜在须要的特征总和。它一般包含和。它一般包含3 3个层次的含义，规定个层次的含义，规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量质量、要求质量和魅力质量。规定质量指产品和服务达到预定标准；

3、要求质量指产品和服务达到预定标准；要求质量指满足顾客的要求；魅力质量是指产品指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。和服务的特性远超出顾客的期望。n 医疗质量，从狭义角度，主要是医疗质量，从狭义角度，主要是指医疗服务的刚好性、有效性和平安指医疗服务的刚好性、有效性和平安性，又称诊疗质量；而从广义角度，性，又称诊疗质量；而从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满足度、医疗工作效率、医疗病人的满足度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院医疗的连续性和系统性

4、，又称医院（医疗）服务质量。（医疗）服务质量。（二）质量管理的概念（二）质量管理的概念 质量管理是确定和实施以质量为中心的全部管理职能，质量管理的职责由最高管理者担当，也要求组织的全体人员担当义务并参与。质量管理包括战略策划、资源安排和其他有系统的活动。二、全面质量管理n 第一阶段：传统质量管理阶段第一阶段：传统质量管理阶段n 其次阶段：质量检验阶段其次阶段：质量检验阶段n 第三阶段：统计质量限制阶段第三阶段：统计质量限制阶段n 第四阶段：全面质量管理阶段第四阶段：全面质量管理阶段n n 全面质量管理：是通过特地的组织制全面质量管理：是通过特地的组织制定质量支配，在系统内开展连续的医疗服定质量

5、支配，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。望。n 全面质量管理的思想强调质量第一、全面质量管理的思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数据说话，用户第一，一切以预防为主，用数据说话，按按PDCAPDCA循环办事。循环办事。PDCAPDCA循环是指支配、执循环是指支配、执行、检查和总结循环上升的过程。它体现行、检查和总结循环上升的过程。它体现了质量管理的基本思路，也反映出管理理了质量管理的基本思路，也反映出管理理论的精髓。论的精髓。全面质量管理带来很多观念全面质量管理带来很多观念n1 1、广义的顾客意识：、广义的顾客意识：n

6、2 2、医疗服务内涵的扩大：、医疗服务内涵的扩大：n3 3、质量中的成本意识：、质量中的成本意识：n4 4、重视病人的满足度：、重视病人的满足度：n5 5、无缺陷（、无缺陷（zero defects)zero defects)的观念：的观念：n6 6、质量保证和质量限制相辅相成：、质量保证和质量限制相辅相成：三、医院质量管理的基本原则和三、医院质量管理的基本原则和 任务任务 依据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则是：1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。2、预防为主，不断提高质量的原则。3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员的质量管

7、理 4、标准化与数据化的原则。5、科学性与好用性相统一的原则。在医院质量管理中，要开展广泛的质量教化，健全质量管理规章制度，实现质量标准化，建立质量信息系统，建立质量保证体系，实现全面质量管理。四、医院质量管理组织体系四、医院质量管理组织体系n 实现系统的功能和作用，完成系实现系统的功能和作用，完成系统的特定任务，必需有组织的保证，统的特定任务，必需有组织的保证，结合医院质量管理的实际，医院质量结合医院质量管理的实际，医院质量管理组织体系一般分为三层。管理组织体系一般分为三层。（一）医院质量自主管理（一）医院质量自主管理n 由于医疗服务的个体性、技术性、由于医疗服务的个体性、技术性、专业性和重

8、要性，所以首先强调质量专业性和重要性，所以首先强调质量管理的自觉性，这取决于群体素养、管理的自觉性，这取决于群体素养、职业道德、质量教化等。职业道德、质量教化等。n 在基本医疗服务单位中，可以设在基本医疗服务单位中，可以设立兼职的质量管理的医师和护士，负立兼职的质量管理的医师和护士，负责有关医疗质量管理的工作。责有关医疗质量管理的工作。（二）科室和部门质量管理小组（二）科室和部门质量管理小组n 由科室和部门主作领导，由专人由科室和部门主作领导，由专人负责质量管理，应当有支配，有行动，负责质量管理，应当有支配，有行动，有检查，有提高。有检查，有提高。（三）院级质量管理组织（三）院级质量管理组织

9、设立医院质量管理委员会，由技术专家和院、部门的领导组成，由医院院长及德高望重的专家担当主任和副主作委员，下设办事机构；质量管理处，或挂靠在医务处。医院质量管理委员会负责制定全院质量管理规划，建立质量保证体系，组织领导、检查督促质量工作，调查，分析和解决质量总理等。质量保证的组成质量保证的组成全面质量管理全面质量管理系统设计系统设计监控和调整监控和调整（质量保证）（质量保证）系统设计的调整系统设计的调整 教化和促进活动教化和促进活动医疗行为的变更医疗行为的变更其次节其次节 医院质量评价医院质量评价一、质量评价理论一、质量评价理论 很多学者认为医疗质量首先是对患很多学者认为医疗质量首先是对患者的损

10、害尽量最小化，能供应良好的服者的损害尽量最小化，能供应良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益与损失间的平衡。这种广义的质的收益与损失间的平衡。这种广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了量概念，在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术运用的合理程度，医疗资源的医疗技术运用的合理程度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质量利用效率和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满足度等内容。评价，病人的主观满足度等内容。（一）医疗质量评价的主要内容（一）医疗质量评价的主要内容1 1、结构评价：反映供应医疗服务的基、结构评价：反映供应医疗服务的基础、规模和潜

11、在实力。础、规模和潜在实力。2 2、过程评价：反映组织系统全部的医、过程评价：反映组织系统全部的医疗活动和协助医疗活动，做了些什么，疗活动和协助医疗活动，做了些什么，怎么去做。怎么去做。3 3、结果评价：反映医疗行为的结果，、结果评价：反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。如健康状况的改善等。（二）医疗质量评价的特点（二）医疗质量评价的特点1 1、结构评价：是对医疗服务潜在质量的、结构评价：是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础环节，静态评价，是医疗质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。医院评审实际就是这类评价。2 2、过程评价：从质量保证的观点，过程、过程评价：从质量

12、保证的观点，过程质量的凹凸干脆影响结果质量，单纯针质量的凹凸干脆影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手对结果的测量是传统事后质量检验的手段。段。3 3、结果评价：它反映了健康状况因医疗、结果评价：它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变更。保健而发生的净变更。二、医院质量评价的三级结构二、医院质量评价的三级结构n 在国内的有关教材中，一般把医院在国内的有关教材中，一般把医院质量评价是分为基础条件质量、质量评价是分为基础条件质量、作环作环了质量和服务终末质量，并称之为三级了质量和服务终末质量，并称之为三级结构结构.(一）医疗基础条件质量（结构质量）一）医疗基础条件质量（结构质量）（

13、二）医疗工作环节质量（运行质量）（二）医疗工作环节质量（运行质量）（三）医疗服务终末质量（成果质量）（三）医疗服务终末质量（成果质量）医疗质量评价的内容及特点医疗质量评价的内容及特点项目项目结果评价过程评价过程评价结构评价结构评价内容内容医疗服务对健康结医疗服务对健康结果的净变化果的净变化对医务人员工作评价，对医务人员工作评价，治疗程度与专业标准治疗程度与专业标准是否符合是否符合组织机构设置，固组织机构设置，固定资产，程序，组定资产，程序，组织形式，特征织形式，特征评价效度评价效度较高较高中低方法方法简便简便/复杂复杂复杂复杂简便简便费用费用低低/高高高高低低敏感度敏感度强强中（相同过程，中（

14、相同过程，不同结果）不同结果）弱（高投入，弱（高投入，低产出）低产出）时间时间间隔进行间隔进行持续进行持续进行相对短暂相对短暂监控循环系统监控循环系统目前的状况目前的状况（过程和结果）（过程和结果）信息（效果和效率信息（效果和效率的评审的评审结构分析（时间、结构分析（时间、地点、人、功能）地点、人、功能）说明、说明（因果说明、说明（因果假设）假设）改进行动：资源改进行动：资源职责，功能、程序职责，功能、程序教化、激励和障碍教化、激励和障碍等。等。伴随的状况伴随的状况（过程和结果）（过程和结果）第三节第三节 质量管理的常用工具质量管理的常用工具一、流程图一、流程图 流程图通过明确和细化过程，易流

15、程图通过明确和细化过程，易于找寻问题或不足。流程图绘制要留于找寻问题或不足。流程图绘制要留意以下几点：意以下几点：1 1、明确绘制的目的和适当的格式，、明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量问题绘图。针对主要质量问题绘图。2、确定图的起点和终点（什么是投入？全部过程包括哪些方面？最终结果是什么？）3、明确流程图的要素（谁供应投入？谁运用？要作哪些决策？产出是什么？）4、反映过程的真实状况，而不是志向状态。流程示意图流程示意图投入投入步骤步骤步骤步骤决策点决策点步骤步骤产出产出产出产出二、因果分析图二、因果分析图 因果分析图又叫鱼图（fishbone diagram)或石川馨(lshikawa

16、)图，它是日本东京高校石川馨教授提出的一种有效方法。这是一种由结果找缘由的方法，即依据反映出来的质量问题（结果）来找寻造成这种结果的大缘由、中缘由和小缘由，然后有针对性实行措施，解决质量问题的方法。因果分析图作图的步骤如下：因果分析图作图的步骤如下：（1 1）确定分析对象，明确问题，即针对什）确定分析对象，明确问题，即针对什么问题找寻因果关系，最好能运用数据么问题找寻因果关系，最好能运用数据说话。说话。（2 2）召开有关人员的质量分析会，把影响）召开有关人员的质量分析会，把影响质量问题的特性缘由都列举出来，并找质量问题的特性缘由都列举出来，并找到能实行的具体措施。到能实行的具体措施。（3 3）

17、把影响因素进行分类，形成小缘由、）把影响因素进行分类，形成小缘由、中缘由和大缘由。中缘由和大缘由。（4 4）绘制因果分析图。）绘制因果分析图。三、分类法（分层法）三、分类法（分层法）通过确定的调查探讨方法，如头脑风暴法（b rainstorming）、德尔斐(delphi)专家询问法和焦点组访谈(focus group discussion)等，收集必要的定性和定量质量数据，依据不同目的加以分类，把性质相同、在同一条件下搜集到的质量数据归纳在一起。这样，可使各类数据反映的事实更明确、突出，便于找出问题，对症下药。常用的分类法有：常用的分类法有：（1 1）按不同时间、不同班次分类）按不同时间、不

18、同班次分类（2 2）按不同工作人员分类，如按不同医）按不同工作人员分类，如按不同医生、不同级别分类。生、不同级别分类。（3 3）按运用设备分类。）按运用设备分类。（4 4）按不同诊疗操作程序分类。）按不同诊疗操作程序分类。（5 5）按原材料分类。）按原材料分类。（6 6）按不同的服务对象分类等。）按不同的服务对象分类等。四、排列图四、排列图 排列图是意大利统计学家帕累托首先接受的，故也叫帕累托图（Pareto chart）。排列图反映了“关键的少数和次要的多数”的观点。在影响质量的因素中，少数一些关键问题重复发生，成为管理者迫切须要解决的问题。排列图就是找寻少数关键因素的方法。排列图绘制的步骤

19、如下：排列图绘制的步骤如下：（1 1）收集确定时期的质量数据）收集确定时期的质量数据（2 2）把惧的数据按缘由分层，并计算各）把惧的数据按缘由分层，并计算各种缘由重复发生的次数，即频数。计种缘由重复发生的次数，即频数。计算不同缘由发生的频率和累计频率，算不同缘由发生的频率和累计频率，作整理表。作整理表。（3 3）绘制排列图。）绘制排列图。（4 4）找寻少数关键因素，实行措施。）找寻少数关键因素，实行措施。五、直方图五、直方图 直方图依据的理论基础是正态分布原理，在医疗活动中，质量特性总是有波动的，波动有两种：一种是系统性因素，一种是偶然性因素。前者对质量影响大，有方向性，易识别，可检测，并有方

20、法调整、消退和避开；后一种对质量影响小，方向不固定，且不易识别，事实上难以完全避开，在技术上难以消退，从经济学角度考虑也不值得去消退。偶然性因素对质量的影响，一般视为正常现象，其变动规律接近正态分布，其波动曲线，显示为正态分布曲线，其数据绘出的图就是直方图。推断直方图是否近拟正态分布，分析质量问题是否有系统性因素影响，就是直方图的意义。六、限制图六、限制图n限制图（管理图）是美国贝尔电话试限制图（管理图）是美国贝尔电话试验室休哈特博士（验室休哈特博士（W-A-Shewhart)W-A-Shewhart)于于19241924看提出亚的。该图在质量限制中看提出亚的。该图在质量限制中应用广泛应用广泛

21、,效果明显效果明显.1、限制图的基本原理、限制图的基本原理 限制图是坐标图，纵坐标表明质量特性什，横坐标是时间依次或采样号，坐标中的三条横线是限制界限。限制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变更，以便刚好发觉超限的异样状态，从而起到质量限制作用。2、限制图分类：、限制图分类：nA、单什限制图：、单什限制图：nB、平均值限制图：、平均值限制图：nC、中位数限制图：、中位数限制图：nD、离散指标限制图：、离散指标限制图：nE、单值、平均、单值、平均-范围限制图：范围限制图：3、制作限制图：、制作限制图：nA A、基本步骤：、基本步骤：nB B、几种限制图绘制要

22、点：、几种限制图绘制要点：n 1 1、标准化限制图：、标准化限制图：n 2 2、选控图：、选控图：七、相关图七、相关图n相关图（散点图）是表示两个变量之相关图（散点图）是表示两个变量之间变更关系的图。在质量管理中利用间变更关系的图。在质量管理中利用相关图分析两种数据的关系有三种状相关图分析两种数据的关系有三种状况：一是质量特征（结果）和质量因况：一是质量特征（结果）和质量因素之间的关系；二是质量特征（结果）素之间的关系；二是质量特征（结果）和质量特征之间的关系；三是质量因和质量特征之间的关系；三是质量因素和质量因素之间的关系。素和质量因素之间的关系。八、甘特图八、甘特图n甘特图（甘特图（Gan

23、tt charts)Gantt charts)是对质量改善是对质量改善一系列步骤进行时间限制的方法。它一系列步骤进行时间限制的方法。它对支配工作很有帮助，各项行动、执对支配工作很有帮助，各项行动、执行时辰表一目了然，行动之间内在的行时辰表一目了然，行动之间内在的时间序列关系也很清晰。时间序列关系也很清晰。n以上这些都是质量管理的常用方法，以上这些都是质量管理的常用方法，它们是一系列的分析工具。它们是一系列的分析工具。第四节第四节 医院质量管理和评价方法医院质量管理和评价方法一、一、PDCAPDCA循环的四个阶段和八大步骤循环的四个阶段和八大步骤 PDCA PDCA循环是质量管理的核心思想，循环

24、是质量管理的核心思想，它分成四个阶段，即支配、执行或实它分成四个阶段，即支配、执行或实施、检查和总结四个环节。施、检查和总结四个环节。PDCA PDCA循环循环的主要特点是：的主要特点是：PDCA循环示意图处理APCDAPCDA PCD支配检查实施原有水平改进新目标再改进（1 1）管理循环是综合性的循环，四个阶）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密连接，连成一体。段紧密连接，连成一体。（2 2）大环套小环，小环保大环，推动大）大环套小环，小环保大环，推动大循环。循环。（3 3）不断循环上升，每循环一周上一个）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。新台阶。PDCA循环的八大步骤：循环的八大步骤：

25、（1 1）分析现状，找出存在的质量问题）分析现状，找出存在的质量问题（2 2）分析产生质量问题的各种缘由或影响）分析产生质量问题的各种缘由或影响因素。因素。（3 3）从各种缘由和影响因素中，找出影响）从各种缘由和影响因素中，找出影响质量的主要因素。质量的主要因素。（4 4）针对影响质量的主要缘由，制订质量）针对影响质量的主要缘由，制订质量改进的支配。改进的支配。（5 5）执行支配，按预定支配和措施分头）执行支配，按预定支配和措施分头贯彻执行。贯彻执行。（6 6）查效果，把实际工作结果和预期目）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查支配执行状况。标对比，检查支配执行状况。（7 7）巩固措施，

26、把执行的效果进行标准）巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。化，制订制度条例，以便巩固。（8 8）把遗留问题转入下一个管理循环。）把遗留问题转入下一个管理循环。二、医院标准化管理二、医院标准化管理（一）医院标准化的有关概念（一）医院标准化的有关概念 标准是对重复性事物和概念所做的标准是对重复性事物和概念所做的统一规定。它是以科学、技术和实践阅统一规定。它是以科学、技术和实践阅历的综合结果为基础，经有关方面协商历的综合结果为基础，经有关方面协商一样，由主管机构批准，以特定形式发一样，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。布，作为共同遵守的准则和依据。标准化

27、，即在经济、技术、科学标准化，即在经济、技术、科学及管理的社会实践中，对重复性事物及管理的社会实践中，对重复性事物和概念通过制订、发布和实施标准达和概念通过制订、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。到统一，以获得最佳秩序和社会效益。（二）医院标准化的原则（二）医院标准化的原则（1 1）以医疗工作为中心的原则。）以医疗工作为中心的原则。（2 2）标准化和非标准相互转换的原则。）标准化和非标准相互转换的原则。（3 3）优化和效益的原则。）优化和效益的原则。（4 4）协调的原则。）协调的原则。（5 5）标准化接受简化和统一化的形式。）标准化接受简化和统一化的形式。（三）标准化的意义和作

28、用（三）标准化的意义和作用（）建立现代医疗的最佳秩序。（）建立现代医疗的最佳秩序。（）标准化是实行科学管理的基础。（）标准化是实行科学管理的基础。（）标准化是医院质量管理的核心。（）标准化是医院质量管理的核心。（）标准化能促进医院业务技术水平（）标准化能促进医院业务技术水平的提高。的提高。（）标准化是削减奢侈，节约人力物（）标准化是削减奢侈，节约人力物力的重要手段。力的重要手段。（四）医院标准分类（四）医院标准分类、医疗技术标准：、医疗技术标准：（）基础标准：（）基础标准：（）原则标准：（）原则标准：（）操作标准：（）操作标准：（）质量标准：（）质量标准：（）平安、卫生、环境爱护标准。（）平安

29、、卫生、环境爱护标准。、医疗管理标准：、医疗管理标准：（）基础标准：（）基础标准：（）工人标准：（）工人标准：（）考评标准：（）考评标准：、服务标准。、服务标准。三、医疗评价三、医疗评价n 医疗评价（医疗评价（medicalmedical）是比较经典）是比较经典的医疗质量限制的方法。它有两种形的医疗质量限制的方法。它有两种形式，即病例评价方法和统计指标评价式，即病例评价方法和统计指标评价法，前者是对个案的典型评价，后者法，前者是对个案的典型评价，后者留意病例评价和统计分析相结合。它留意病例评价和统计分析相结合。它们都属于同行评议，评价的信息和数们都属于同行评议，评价的信息和数据来自病历。据来自

30、病历。医疗评价缺陷在于：医疗评价缺陷在于：n1 1、它无法预防质量缺陷的产生，无法、它无法预防质量缺陷的产生，无法干脆保证医疗质量；干脆保证医疗质量；n2 2、质量指标与真实质量的相关性有待、质量指标与真实质量的相关性有待证明；证明；n3 3、无法供应质量的总体评分；、无法供应质量的总体评分；n4 4、无法反映病人资源消耗的水平；、无法反映病人资源消耗的水平；n5 5、资料缺乏可比性，无论是横向还是、资料缺乏可比性，无论是横向还是纵向资料。纵向资料。四、病种质量目标管理方法四、病种质量目标管理方法 病种管理是现代医院管理的一个方病种管理是现代医院管理的一个方向。假如没有病种的齐同性，那么任何向

31、。假如没有病种的齐同性，那么任何指标的比较，在统计上是站不住脚的，指标的比较，在统计上是站不住脚的，也是没有意义的。假如质量管理没有达也是没有意义的。假如质量管理没有达到病种这个层面的话，那么它仍停留在到病种这个层面的话，那么它仍停留在“粗放型粗放型”管理的阶段。假如医院的决管理的阶段。假如医院的决策者无法获得与病种相关的信息，那么策者无法获得与病种相关的信息，那么医院信息系统亟待完善。医院信息系统亟待完善。（一）选择病种（一）选择病种（二）制定评价指标和评价标准（二）制定评价指标和评价标准（三）具体方法（三）具体方法（四）评价结果（四）评价结果五、医疗缺陷限制方法五、医疗缺陷限制方法 在传统

32、的质量评价方法中，比较重视结果指标，那么，结果的好坏是否确定代表了医疗过程的质量呢？事实上并不确定，即存在着过程质量好，结果却不如人意，或过程质量不佳，结果好的状况，这和病人的自身身体状况、病种都有关系。医疗缺陷限制方法，就是通过关注整个医疗过程（过程和结果），客观评价病例的医疗质量。马骏提出的“病种分型分级质量包罗模型评价法”，其中就包含了缺陷限制的方法。六、顾客的满足度评价六、顾客的满足度评价一一.顾客满足度概述顾客满足度概述 1.1.国外顾客满足度调查探讨状况国外顾客满足度调查探讨状况 2.2.国内顾客满足度调查探讨状况国内顾客满足度调查探讨状况 顾客有内部和外部顾客两层顾客有内部和外部顾客两层含义。内部顾客包括医院专业技术人含义。内部顾客包括医院专业技术人员，医院雇员和管理者；外部顾客则员，医院雇员和管理者；外部顾客则指病人，他们的家人、挚友和第三方指病人，他们的家人、挚友和第三方付费方。付费方。（一）利用顾客信息的必要性（一）利用顾客信息的必要性（二）顾客满足度评价的方法（二）顾客满足度评价的方法（三）顾客满足度评价的步骤（三）顾客满足度评价的步骤