阻塞性睡眠性呼吸暂停合并肥胖患者的麻醉.ppt

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1、阻塞性睡眠性呼吸暂阻塞性睡眠性呼吸暂停合并肥胖患者的麻停合并肥胖患者的麻醉醉阻塞性睡眠性呼吸暂停（阻塞性睡眠性呼吸暂停（OSA）是成年患者是成年患者中常见的疾病。其中中常见的疾病。其中 60%90%的患者合并的患者合并肥胖。肥胖。肥胖是肥胖是OSA最重要的独立致病或者危险因素最重要的独立致病或者危险因素之一，各项肥胖参数直接与之一，各项肥胖参数直接与OSA的严重程度的严重程度密切地直接相关。密切地直接相关。80%95%的的OSA患者并没有被诊断出来。患者并没有被诊断出来。COMMON SERIOUS UNDERDIAGNOSED TREATABLEOSA的定义的定义 OSA是指患者睡眠中在努力

2、通气的情况下，是指患者睡眠中在努力通气的情况下，呼吸气流停止呼吸气流停止超过超过10s，且且每小时发作每小时发作5次以次以上上，并伴有动脉氧饱和度（，并伴有动脉氧饱和度（SaO2）下降超过下降超过4%。OSH是指睡眠中是指睡眠中呼吸气流下降呼吸气流下降50%以上以上，持持续超过续超过10s，且且每小时发作每小时发作15次以上次以上，通常伴，通常伴有打鼾，也可能伴有有打鼾，也可能伴有SaO2下降超过下降超过4%。OSA和和OSH患者都会因过度的努力通气而觉患者都会因过度的努力通气而觉醒，使正常的睡眠受到干扰，导致患者日间醒，使正常的睡眠受到干扰，导致患者日间嗜睡和呼吸循环功能的改变。嗜睡和呼吸循

3、环功能的改变。咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒 全身病理生理变化全身病理生理变化 成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 咽部的面积与肥胖呈反比咽部的面积与肥胖呈反比咽壁塌陷决定于跨壁压和咽咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性壁顺应性 肥胖者脂肪组织在咽部沉积肥胖者脂肪组织在咽部沉积可使咽腔减小，沉积的部位包括软可使咽腔减小，沉积的部位包括软腭、扁桃体、咽腭弓、舌、杓状会腭、扁桃体、咽腭弓、舌、杓状会厌襞以及最重要也是最明显的厌襞以及最重要也是最明显的咽侧咽侧壁壁。咽侧壁内的脂肪量与。咽侧壁内的脂肪量与OSAOSA的严的严重程度明显相关。咽部脂肪堆积使重程度明

4、显相关。咽部脂肪堆积使呼吸时咽部的开放度下降，结果加呼吸时咽部的开放度下降，结果加重上呼吸道肌肉松弛所造成的软腭重上呼吸道肌肉松弛所造成的软腭与会厌之间柔软口咽壁更易塌陷。与会厌之间柔软口咽壁更易塌陷。咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒 全身病理生理变化全身病理生理变化 咽部的面积与肥胖呈反比咽部的面积与肥胖呈反比咽壁塌陷决定于跨壁压和咽咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性壁顺应性 如果咽壁顺应性和腔内压不如果咽壁顺应性和腔内压不变，那么影响上气道开放的决定因变，那么影响上气道开放的决定因素就是腔外压。肥胖病人颈部和下素就是腔外压。肥胖病人颈部和下颌部脂肪组织较厚，使口咽部和喉颌部脂肪

5、组织较厚，使口咽部和喉咽部的腔外压增高，即可出现上气咽部的腔外压增高，即可出现上气道受压的表现。因此，患有道受压的表现。因此，患有OSAOSA的的肥胖者颈部要粗于不患有肥胖者颈部要粗于不患有OSAOSA的肥的肥胖者。与全身肥胖相比，患者颈围胖者。与全身肥胖相比，患者颈围的增大与的增大与OSAOSA的发生率和严重程度的发生率和严重程度之间的关系更为密切。之间的关系更为密切。成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒 全身病理生理变化全身病理生理变化 q PaOPaO2 2的下降值的下降值与与PaOPaO2 2的初始的初始值、功能

6、残气量（值、功能残气量（FRCFRC）以及以及呼吸暂停的时间有关呼吸暂停的时间有关 q PaOPaO2 2的下降和呼吸暂停可的下降和呼吸暂停可使使PaCOPaCO2 2上升上升 q 低低PaOPaO2 2和高和高PaCOPaCO2 2将增加呼将增加呼吸作功吸作功 q 由于呼吸作功的增加又可由于呼吸作功的增加又可使吸气负压进一步升高使吸气负压进一步升高 增加上行网增加上行网状系统的神状系统的神经传入经传入 睡眠觉醒睡眠觉醒成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒 全身病理生理变化全身病理生理变化 一旦发生觉醒，上气道一旦发生觉

7、醒，上气道肌肉的张力即恢复，使咽部肌肉的张力即恢复，使咽部气道开放，因而通气得到改气道开放，因而通气得到改善，低氧血症和高碳酸血症善，低氧血症和高碳酸血症得以纠正，睡眠又可重新开得以纠正，睡眠又可重新开始，进入下一次循环。始，进入下一次循环。觉醒是机体的保护性反觉醒是机体的保护性反射之一。然而，反复的觉醒射之一。然而，反复的觉醒达到一定程度就可明显影响达到一定程度就可明显影响患者的睡眠质量，引起一系患者的睡眠质量，引起一系列的病理生理改变，如白天列的病理生理改变，如白天嗜睡、疲劳、头痛、出汗、嗜睡、疲劳、头痛、出汗、夜间遗尿、认知和智力下降夜间遗尿、认知和智力下降和性格异常等。和性格异常等。成

8、人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒 全身病理生理变化全身病理生理变化 呼吸暂停期间呼吸暂停期间PaO2的下的下降可引起各种降可引起各种心律失常心律失常的发的发生，包括窦性心动过缓、窦生，包括窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞以及性停搏、房室传导阻滞以及室性心律失常等，增加患者室性心律失常等，增加患者夜间发生心绞痛和心肌梗死夜间发生心绞痛和心肌梗死的危险的危险3。另外，反复的呼。另外，反复的呼吸暂停所引起的低氧血症和吸暂停所引起的低氧血症和高碳酸血症可增加患者的交高碳酸血症可增加患者的交感神经张力，使感神经张力，使OSA

9、患者发患者发生生肺动脉高压和高血压肺动脉高压和高血压的可的可能性增加，严重时可导致心能性增加，严重时可导致心室肥大和心功能障碍。室肥大和心功能障碍。成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 OSA的诊断的诊断 q临床初步诊断临床初步诊断q确诊确诊 肥胖、睡眠时肥胖、睡眠时打鼾和（或）呼吸打鼾和（或）呼吸暂停、周期性鼻鼾暂停、周期性鼻鼾音和明显的睡眠觉音和明显的睡眠觉醒、白天嗜睡、疲醒、白天嗜睡、疲劳等。劳等。OSA的诊断的诊断 q临床初步诊断临床初步诊断q确诊确诊脑电图（脑电图（EEGEEG）、）、眼电图（眼电图（EOGEOG）、）、口或鼻气流传感器、口或鼻气流传感器、呼

10、气末呼气末COCO2 2监测、监测、肌电图、肌电图、SpOSpO2 2监测、监测、血压监测和心电图血压监测和心电图等。其中呼吸力和等。其中呼吸力和呼吸气流的监测有呼吸气流的监测有助于鉴别阻塞性或助于鉴别阻塞性或中枢性呼吸暂停。中枢性呼吸暂停。呼吸暂停低通气指数（呼吸暂停低通气指数（AHIAHI）每小时睡眠中发生呼吸暂停和每小时睡眠中发生呼吸暂停和通气不足的次数总和。通气不足的次数总和。轻度、中度和重度轻度、中度和重度OSAOSA的的AHIAHI分分别为别为6 62020、21215050和和5050。总觉醒指数（总觉醒指数（TAITAI）患者每小时觉醒的次数患者每小时觉醒的次数。呼吸干扰指数（

11、呼吸干扰指数（RDIRDI）为为AHIAHI与与TAITAI之和。之和。OSA的诊断的诊断 麻醉对麻醉对OSA肥胖患者气道的影响肥胖患者气道的影响 具有中枢性抑制作用的药物均可抑制咽部扩张肌群具有中枢性抑制作用的药物均可抑制咽部扩张肌群的运动，使肥胖患者咽部发生咽壁塌陷的可能性增的运动，使肥胖患者咽部发生咽壁塌陷的可能性增加。加。术后患者的清醒并不意味着对睡眠干扰的结束。术术后患者的清醒并不意味着对睡眠干扰的结束。术后前三日患者的疼痛评分达到最高，正常睡眠中非后前三日患者的疼痛评分达到最高，正常睡眠中非快速动眼相（快速动眼相（NREM）的第三、四节段以及快速动的第三、四节段以及快速动眼相（眼相

12、（REM）常受到抑制。剧烈疼痛常使患者对镇常受到抑制。剧烈疼痛常使患者对镇痛药的需求增加，使药物引起致命性呼吸暂停的可痛药的需求增加，使药物引起致命性呼吸暂停的可能性增加。在随后能性增加。在随后3日中，日中，REM时间出现反弹性的时间出现反弹性的延长延长17，此阶段自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的，此阶段自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的危险性升高。因此，危险性升高。因此，OSA患者在术后约患者在术后约1周内均存在周内均存在长时间呼吸暂停的危险。长时间呼吸暂停的危险。肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 对肥胖的患者，应常

13、规了解其是否对肥胖的患者，应常规了解其是否患有患有OSAOSA及其严重程度。及其严重程度。如果手术拟在全麻下进行，则即使如果手术拟在全麻下进行，则即使是严重的是严重的OSAOSA患者，只要具备必要的患者，只要具备必要的技术和设备，也可不必暂停手术。技术和设备，也可不必暂停手术。如果病人能耐受手术体位和局部麻如果病人能耐受手术体位和局部麻醉对呼吸的影响，做好了控制气道醉对呼吸的影响，做好了控制气道的准备充分，手术时间不长，而且的准备充分，手术时间不长，而且麻醉实施没有技术困难，那么也可麻醉实施没有技术困难，那么也可考虑采用局部麻醉。局部麻醉宜避考虑采用局部麻醉。局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药

14、和镇痛药。免术中和术后使用镇静药和镇痛药。术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 肥胖的肥胖的OSAOSA患者气管内插管通常比患者气管内插管通常比正常人困难。正常人困难。肥胖与困难肥胖与困难插管密切相插管密切相关关 颈部粗短与颈部粗短与困难插管密困难插管密切相关切相关 肥胖和颈部肥胖和颈部粗短且常同粗短且常同时存在时存在 肥胖患者咽部过多肥胖患者咽部过多脂肪组织常堆积在脂肪组织常堆积在咽侧壁，不易发现咽侧壁，不易发现此类困难气道此类困难气道OSAOSA患者气管内插管失败率为患者气管内插管失败率为5%5%，为正常人的，为正常人的100100倍倍 肥胖患者气道处理和麻醉管理肥

15、胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 术前用药应谨慎术前用药应谨慎术前评估认为面罩通气和气管插管术前评估认为面罩通气和气管插管都困难的患者，应遵守都困难的患者，应遵守 ASAASA困难气困难气道的处理原则道的处理原则，气管插管和拔管均，气管插管和拔管均需在患者清醒的情况下施行需在患者清醒的情况下施行实施清醒插管时，上呼吸道完善的实施清醒插管时，上呼吸道完善的表面麻醉和神经阻滞麻醉是麻醉前表面麻醉和神经阻滞麻醉是麻醉前准备的必要措施准备的必要措施 纤维支气管镜明视插管为减少插管纤维支气管镜明视插管为减少插管损伤和意外的可靠方法之一损伤和意外的可靠

16、方法之一 q清醒插管清醒插管q静脉诱导插管静脉诱导插管肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 预先充分给氧预先充分给氧是非常重要是非常重要 喉镜暴露时，患者应处于最佳的喉镜暴露时，患者应处于最佳的体位，即开始麻醉诱导前使患者体位，即开始麻醉诱导前使患者处于最易吸入气体的体位（从肩处于最易吸入气体的体位（从肩胛部至头部将患者安置成斜坡卧胛部至头部将患者安置成斜坡卧位）位）面罩辅助通气也应获得最佳的通面罩辅助通气也应获得最佳的通气效果，即由两人协助用两只或气效果，即由两人协助用两只或三只手帮助托下颌并封闭面罩，三只手帮助托

17、下颌并封闭面罩，以以口咽或鼻咽通气管口咽或鼻咽通气管辅助通气辅助通气 保持麻醉机的压力调节阀在一定保持麻醉机的压力调节阀在一定的水平以使气道内产生的水平以使气道内产生5 515cmH15cmH2 2O O的持续气道正压（的持续气道正压（CPAPCPAP）q清醒插管清醒插管q静脉诱导插管静脉诱导插管肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 OSA OSA 患者拔管后发生患者拔管后发生气道阻塞气道阻塞的的危险性亦增高危险性亦增高 除了可导致患者死亡外，气道梗除了可导致患者死亡外，气道梗阻可使患者在自主呼吸时产生明阻可使患者在

18、自主呼吸时产生明显的气道内负压，因而负压性肺显的气道内负压，因而负压性肺水肿的发生率也显著增加水肿的发生率也显著增加 腭咽成形术（腭咽成形术（UPPPUPPP）和鼻部手术）和鼻部手术的患者在难以判定是否需清醒拔的患者在难以判定是否需清醒拔管时，谨慎的方法是让患者管时，谨慎的方法是让患者完全完全清醒后再拔管清醒后再拔管。肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 术后患者是否需要进行一段时间的术后患者是否需要进行一段时间的机械通气，必须考虑以下几个方面机械通气，必须考虑以下几个方面的问题：的问题：插管时面罩通气和气管插插管时

19、面罩通气和气管插管的难易程度，手术的时间和种类，管的难易程度，手术的时间和种类，患者的患者的BMIBMI及及OSAOSA的严重程度等的严重程度等。拔管时，患者都应该处于完全清醒拔管时，患者都应该处于完全清醒状态，并排除肌松残余的可能。在状态，并排除肌松残余的可能。在拔管时局部麻醉可能有益。采用拔管时局部麻醉可能有益。采用反反屈氏位或半卧位拔管屈氏位或半卧位拔管可减轻腹腔内可减轻腹腔内容物引起的膈肌压迫容物引起的膈肌压迫肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 拔管时应准备大小合适的拔管时应准备大小合适的口咽或鼻口咽或鼻咽

20、通气管咽通气管，并做好双人，并做好双人面罩通气面罩通气的的准备。准备。如果不能确定患者拔管后是否能良如果不能确定患者拔管后是否能良好地通气，并且对重新插管没有把好地通气，并且对重新插管没有把握时，应通过握时，应通过气管交换导管或纤维气管交换导管或纤维支气管镜支气管镜拔除气管导管。拔除气管导管。如拔管早期患者自主呼吸良好，必如拔管早期患者自主呼吸良好，必要时可考虑采用要时可考虑采用非侵入性非侵入性CPAPCPAP（N-N-CPAPCPAP）辅助通气，以保持口咽部气）辅助通气，以保持口咽部气道开放。道开放。肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插

21、管气管内插管 拔管拔管 肥肥胖胖的的OSAOSA患患者者在在采采用用阿阿片片类类药药物物（PCEAPCEA或或PCIAPCIA）进进行行术术后后镇镇痛痛时时，发生发生上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻的危险性增加。的危险性增加。这这类类患患者者术术后后必必须须进进行行常常规规监监测测，包括呼吸频率、镇静水平和打鼾等。包括呼吸频率、镇静水平和打鼾等。患患 者者 的的 危危 险险 程程 度度 取取 决决 于于 其其 BMIBMI、AHIAHI（如如OSAOSA的的严严重重程程度度）以以及及合合并并的的心心肺肺疾疾病病及及术术后后对对镇镇痛痛药药物物的的需需求求量量等等。如如果果以以上上几几项项中中任任意意一一项项有有严严重重问问题题，则则患患者者术术后后应应送送入入ICUICU密切监护。密切监护。肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 欢迎登陆欢迎登陆第二军医大学第二军医大学附属长海医院麻醉科网页附属长海医院麻醉科网页东方麻醉网东方麻醉网