中国丙型肝炎的诊断及治疗进展.ppt

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1、中国丙型肝炎的诊断及治疗进中国丙型肝炎的诊断及治疗进展展中国丙型肝炎的诊断及治疗进展中国丙型肝炎的诊断及治疗进展北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学肝病研究所北京大学肝病研究所魏魏 来来Consensus Cha/Chan/Enomoto Mori/Tsukyama/scheme Urdea Simmonds Okamoto Kohara 1a I 1a K-PT I nc 1b II 1b K-1 II I 1c nc nc nc nc nc 2a III 2a K-2a III II 2b III 2b K-2b IV II 2c III nc nc nc nc 3a IV 3 nc

2、V nc 3b IV nc nc VI nc 4a nc 4 nc nc nc 5a V nc nc nc nc 6a nc nc nc nc ncHCV基因分型方法一览表基因分型方法一览表 注：注：nc=未分类未分类丙型肝炎流行病丙型肝炎流行病学学 Lavanchy D.Evolving epidemiology of hepatitis C virus.Clin Microbiol Infect 2011;17:107-115.HCV全球流行情况全球流行情况-2010HCV基因型地域分布75%1a,1b1a,1b,2,34541a,1b,2,331a,1b,3,61a,1b,3基因基因13

3、型型HCV世界范围分布世界范围分布2,1b1.Lavanchy D.Clin Microbiol Infect 2011;17:107;2.Antaki N,et al.Liver Int 2010;30:3423.Hoofnagle J.Hepatology 2002;36:S21;4.Zein N.Clin Microbiol Rev 2000;13:2235.Alter M,et al.N Engl J Med 1999;341:556我国丙型肝炎流行病学现状流行病学调查结果：上世纪90年代：一般人群感染率为3.2%2011年：血清流行病学调查显示，中国人群抗-HCV调整流行率为0.43

4、尽管该调查数据有所降低，但没有涵盖较高抗-HCV流行率的特殊人群，估计中国大约有1000万人感染丙型肝炎，近年来报告的发病人数一直呈上升趋势HCV感染的危险因素感染的危险因素共用注射器 在有效检测手段应用前接受输血（大部分国家:1992年以前）在医用器材消毒不充分的国家接受介入性的医疗操作（如：手术或口腔操作）纹身、耳洞：使用未消毒的器材针刺意外（医务工作者）造成损伤的未经保护的性行为（即使轻微）肝脏功能检测肝脏纤维化和炎症活动的非侵入性检测手段：一系列的生化学标记物，如：FibroTest超声检查,如：FibroScan肝组织活检肝脏炎症和疾病分期的金标准丙丙 型型 肝肝 炎炎自然史自然史丙

5、型肝炎的疾病进展丙型肝炎的疾病进展正常的肝正常的肝脏脏急性感染急性感染慢性感染慢性感染(80%)慢性肝炎慢性肝炎疾病自发缓解疾病自发缓解(20%)肝硬化肝硬化(20%)肝细胞癌肝细胞癌 (14%每每年年)失代偿失代偿(20%)缓慢进展缓慢进展 (75%)稳定的肝稳定的肝炎炎(80%)疾病进展率疾病进展率(Fast)(Slow)感染后感染后20年年 饮酒饮酒,合并合并HIV或或HBV感染，肥胖感染，肥胖感染后感染后30 年年女性女性,年轻年轻 Lauer G&Walker B.N Engl J Med 2001;345:41HCC=hepatocellular carcinoma 6个月1550

6、天2030年不等HCV感染疾病转归感染疾病转归在西方国家，单独或合并有其他因素的慢性HCV感染是肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌及肝脏相关疾病的主要病因个体之间，HCV感染后病情进展速度不一致，目前还难以预测。影响因素影响因素宿主基因宿主基因 年龄年龄性别性别其他个体特征：其他个体特征：BMI指数、感染途径指数、感染途径免疫因素：免疫因素：AIDS、SLE等自身免疫病等自身免疫病宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素年年纪大的患者更容易出大的患者更容易出现肝硬化肝硬化0102030400.000.250.500.751.0050岁岁41503140213050g的长期饮酒的HCV感染者患肝硬化风险的增加

7、与合并HCV但无酗酒或仅大量饮酒、无HCV感染血清学证据的肝硬化患者相比，大量酗酒伴慢性HCV感染的肝硬化患者肝细胞癌的发生率更高原因：两种毒性物质（HCV和酒精）对肝脏的累加损伤酒精通过激活转录因子NF-kB引起潜在的HCV表达（已在体外实验证实）12肝硬化的发生率肝硬化的发生率慢性HCV感染者中，424发展为肝硬化发生率因人群而异：社区和献血的人群发生率较低（47），肝病诊所随访的HCV感染者发生率较高（20）进展为肝硬化的危险因素：30岁后HCV感染、酗酒等HCV相关的并发症逐年增加相关的并发症逐年增加1.Davis GL,et al.AASLD 1998;Abstract 9092.D

8、euffic S,et al.Hepatology 1999;29:15963.Law MG,et al.J Hepatol Gastroenterol 1999;14:11004.Sagmeister M,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:25肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡率死亡率0300100200死亡率死亡率M/W肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌死亡率死亡率%法国法国+61%by 2008+68%by 2008+233%by 2008+150%by 2020+233%by 2020+102%by 2020+150%by 2020+70%by 202

9、0+90%by 2020美国美国瑞士瑞士澳大利亚澳大利亚慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎疾病进展的管理疾病进展的管理肝脏疾病进展常用监测方法肝脏疾病进展常用监测方法肝纤维化肝纤维化/肝硬化肝硬化肝穿活体组织检查肝脏瞬时弹性成像 （Fibroscan）肝纤维化无创诊断模型B超/CT/MRI胃镜肝细胞癌肝细胞癌血清学标志物：AFP 影像学检查 -B超 -CT -MRI 肝脏瞬时弹性成像肝脏瞬时弹性成像（Fibroscan）原理原理 测定低频振荡波在肝组织纤维中的测定低频振荡波在肝组织纤维中的 传播速度传播速度，检测，检测肝脏硬度肝脏硬度值（值（LSM）换能器：换能器：能产生超声波并作为超声波接收器探针：探

10、针：发出低频震动波软件程序：软件程序：记录数据kPa757.69.5132.5CirrhosisF3F0 or F1临界界值：13.01 AUC：94%F2 临界界值：7.65 AUC：84%FibroScan的适用范的适用范围围决定是否开始治疗决定是否开始治疗肝硬化的确定肝硬化的确定及随及随访的开始的开始 75 KPa没有明显临床症状患者没有明显临床症状患者有症状患者有症状患者偶然诊断偶然诊断初步症状初步症状并发症并发症Significant fibrosisCirrhosis随访随访治疗治疗治疗治疗治疗治疗未治疗患者未治疗患者的随访的随访治疗患者的随访治疗患者的随访（更改治疗方案）（更改治

11、疗方案）并发症危险性的并发症危险性的评估、监测及特评估、监测及特定治疗方案定治疗方案移植后随访移植后随访没有纤维化没有纤维化显著纤维化（显著纤维化（S2）肝硬化肝硬化 2.5 KPa肝移植肝移植未治疗患者未治疗患者的诊断的诊断影响因素影响因素肝脏炎症活动度（ALT或胆红素水平）肝外胆汁淤积肝静脉淤血进食实施方案实施方案空腹或餐后2 h检测参照ALT、胆红素水平作分层诊断排除肝外胆汁淤积、心力衰竭可能FibroScanFibroScan检测检测准准备备及影响因素及影响因素APRI APRI 模型模型参数：天门冬氨酸氨基转移酶（参数：天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）、血小板）、血小板（PLTP

12、LT）公式：公式：APRI=AST(/ULN)/PLT(109/L)100适用于丙型肝炎显著纤维化及肝硬化的初筛诊断适用于丙型肝炎显著纤维化及肝硬化的初筛诊断界值：界值：cut-off value 0.50 cut-off value 1.50 cut-off value 1.50，51%51%有显著肝纤维化有显著肝纤维化 cut-off value 1.00 cut-off value 1.00，98%98%无肝硬化无肝硬化 cut-off value 2.00 cut-off value 2.00，57%57%有肝硬有肝硬Wai CT,et al.Hepatology.2003Aug;38

13、(2):518-26.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）AFP是肝癌特异性较强的标记物，具有早期诊断肝癌的重要价值正常值：20g/L（放免法）肝癌阳性率：60%-70%诊断标准 -血清AFP 400ug/L 持续1个月或200ug/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等-触及明显肿大、坚硬及有结节的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者Manning DS,et al.GASTROENTEROLOGY 2008;134:16701681慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎FibroScan/无创诊断模型无创诊断模型 无需肝穿随访/治疗肝穿活

14、检确定疾病状态/治疗B超、CT/MRI胃镜HCC 高危患者（高危患者（50 岁岁、男性男性嗜酒嗜酒、或已有或已有 AFP 增高）增高）3 6个月个月 检检 测测 AFP和和 腹腹 部部 B 超（必超（必 要要 时时 CT 或或MR I）低值排除显著纤维化中间区域高值提示纤维化S3-4慢性丙型肝炎疾病进展监测与管理慢性丙型肝炎疾病进展监测与管理-小结小结 丙肝的诊断丙肝的诊断HCV诊治诊治框架中的试验框架中的试验 Ghany M,et al.Hepatology 2009;49:1335试验类别试验类别监测监测确确诊诊治疗治疗疗程疗程评估治疗评估治疗应答应答预测持续预测持续应答应答HCV抗体抗体

15、(EIA)HCV RNA HCV基因型基因型XXXX随着定量分析（随着定量分析（10-50 IU/mL）的敏感性增加，定性分析的重要性下降）的敏感性增加，定性分析的重要性下降 EIA=酶联免疫分析免疫分析X丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断原则是根据流行病学、临床表现、丙型肝炎的诊断原则是根据流行病学、临床表现、肝脏炎症及纤维化等损害程度、丙型肝炎病毒指肝脏炎症及纤维化等损害程度、丙型肝炎病毒指标进行判断。标进行判断。同时应注意排除其他原因引起的肝脏损害同时应注意排除其他原因引起的肝脏损害丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎丙型肝炎的的诊断主要诊断主要应应包括两个方面：

16、包括两个方面：是否存在是否存在丙型肝炎病毒的丙型肝炎病毒的感染感染 病毒标志物主要包括血清抗病毒标志物主要包括血清抗-HCV-HCV和和HCV RNAHCV RNA 有有无肝脏损害及损害的严重无肝脏损害及损害的严重程度程度 肝脏肝脏损害的检查主要包括肝功能损害的检查主要包括肝功能、肝脏、肝脏影像影像及及 病理组织学病理组织学等等检查检查丙型肝炎病毒指标检测的临床意义丙型肝炎病毒指标检测的临床意义抗抗-HCV-HCVHCVRNAHCVRNA意义意义阴性阴性阴性阴性无无HCVHCV感染感染阴性阴性阳性阳性急性急性HCVHCV感染早期；或假阳性假阴性，感染早期；或假阳性假阴性，需复查需复查阳性阳性阴

17、性阴性既往感染，病毒已被清除；或假阳性既往感染，病毒已被清除；或假阳性假阴性，需复查假阴性，需复查阳性阳性阳性阳性现症感染，可诊断为丙型肝炎现症感染，可诊断为丙型肝炎急慢性丙型肝炎治疗急慢性丙型肝炎治疗适应症及禁忌症适应症及禁忌症急性丙肝应该进行抗病毒治疗。但急性丙型肝炎的治疗应延迟急性丙肝应该进行抗病毒治疗。但急性丙型肝炎的治疗应延迟8 81616周以观察周以观察HCVHCV能否发生自发清除，特别是在有症状的患者中。建能否发生自发清除，特别是在有症状的患者中。建议从疾病发作监测至议从疾病发作监测至8 81616周时，周时，HCV RNAHCV RNA仍阳性者应该进行抗病毒仍阳性者应该进行抗病

18、毒治疗。治疗。对于对于IL28BIL28B基因型不利的患者可以在基因型不利的患者可以在1212周内开始治疗，因为其感染周内开始治疗，因为其感染自发清除的可能性小。自发清除的可能性小。急性丙型肝炎治疗适应症急性丙型肝炎治疗适应症EASL 2013.APASL 2012慢性丙型肝炎治疗适应症慢性丙型肝炎治疗适应症所有因所有因HCVHCV感染导致的代偿性肝病的病人，都应该接受治疗。感染导致的代偿性肝病的病人，都应该接受治疗。出现明显纤维化（出现明显纤维化（METAVIRMETAVIR评分评分F3-F4F3-F4）需要及时安排治疗，而不选择）需要及时安排治疗，而不选择延迟观察。延迟观察。中度纤维化（中

19、度纤维化（METAVIRMETAVIR评分评分F2F2）的病人进行治疗是合理的。）的病人进行治疗是合理的。对于疾病不严重的患者，治疗的指针和时机可以个体化。对于疾病不严重的患者，治疗的指针和时机可以个体化。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014Excerpt from EASL Clinical Practice Guideline:Management of Hepatitis C Virus Infection 2013治疗前评估适应症治疗前评估适应症 对于肝脏纤维化分期，开始可用非侵入性方法进行评估，对于存在对于肝脏纤维

20、化分期，开始可用非侵入性方法进行评估，对于存在 不确定性或者存在潜在的其他病因的病例，可以进行肝活检。不确定性或者存在潜在的其他病因的病例，可以进行肝活检。HCV RNAHCV RNA的检测和定量应该使用敏感方法检测的检测和定量应该使用敏感方法检测 （敏感的检测方法检测下限应达到（敏感的检测方法检测下限应达到 15IU/ml 15IU/ml）。）。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014治疗前评估适应症治疗前评估适应症 在治疗开始前应该检查在治疗开始前应该检查HCVHCV基因型，从而决定治疗的疗程和利巴韦林基因型，从而决定治疗的

21、疗程和利巴韦林的剂量。的剂量。IL28SIL28S基因分型是否应该检测还没有一致意见。基因分型是否应该检测还没有一致意见。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014急慢性丙型病毒性肝炎治疗的禁忌症急慢性丙型病毒性肝炎治疗的禁忌症绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证干扰素干扰素妊娠妊娠精神病史如：严重抑郁症和其他中枢神经功能精神病史如：严重抑郁症和其他中枢神经功能紊乱者紊乱者未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病

22、或其他严重疾病而不能忍受不有症状的心脏病或其他严重疾病而不能忍受不良反应者良反应者治疗前中性粒细胞治疗前中性粒细胞 1.0X109/L治疗前血小板治疗前血小板 50X109/L已知对干扰素制品过敏者已知对干扰素制品过敏者新生儿和新生儿和3岁以下儿童岁以下儿童甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压器官移植者器官移植者(肝移植除外肝移植除外)利巴韦林利巴韦林妊娠妊娠严重心脏病严重心脏病肾功能不全肾功能不全血红蛋白病血红蛋白病Hb80g/L未控制的高血压未控制的高血压未控制的冠心病未控制的冠心病Hb80g/L

23、急性丙型肝炎急性丙型肝炎治疗方案治疗方案急性丙型肝炎的抗病毒治疗目的急性丙型肝炎的抗病毒治疗目的降低急性丙型肝炎的慢性化率1 治疗的终点是持续病毒学应答持续病毒学应答(SVR)(SVR)，99以上的患者获得SVR几乎等同于治愈3 1.2007 APASL guideline;2.2013 EASL guideline;3.2009 AASLD guideline急性丙型肝炎的抗病毒治疗方案急性丙型肝炎的抗病毒治疗方案2004年年中国指南中国指南2009年年AASLD2012 年年APASL2013年年EASL治疗治疗药物药物普通干扰素普通干扰素PEG-PEG-干扰素干扰素联合利巴韦林联合利巴韦

24、林单药治疗失败单药治疗失败治疗治疗疗程疗程基因基因1 1型型基因基因2 2型或型或3 3型型 24 24周周2424周周至少至少1212周周 需更多信息确定需更多信息确定可考虑可考虑2424周周1212周周2424周周1212周周2424周周2424周周HIV合并合并HCV感染感染的治疗的治疗HCV/HIVHCV/HIV共感染共感染者可以采用者可以采用PEG-PEG-干扰素干扰素治疗治疗2424周周PEG-PEG-干扰素干扰素+利巴韦林；利巴韦林；疗程疗程24-4824-48周周根据是否获得根据是否获得RVRRVR确定疗程确定疗程慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗Chronic Hepatiti

25、s C(CHC)目目 录录-CHC-CHC治疗目标、选择药物及应答模式治疗目标、选择药物及应答模式-不同基因型初治患者的治疗方案不同基因型初治患者的治疗方案-复发复发/无应答患者治疗方案无应答患者治疗方案CHC治疗目标治疗目标-清除病毒-阻止疾病进展为肝硬化-降低肝硬化患者失代偿、HCC和死亡发生率CHC治疗终点治疗终点-用敏感方法检测 HCV RNA（15-20IU/ml)-SVR24CHC治疗人群治疗人群-CHC患者HCV RNA阳性，初治或经治-F3/F4患者立即治疗 F2患者优先治疗 F0/F1患者个体化治疗治疗方案治疗方案-药物选择药物选择(我国）我国）优选方案：优选方案：PEG-I

26、FNa+RBV 基因基因1型：型：PEG-IFNa2a 180ug/周周+RBV1000-1200mg;PEG-IFNa2b 40-50ug+RBV 750-1050mg 基因基因2型：型：PEG-IFNa2a180ug/周周+RBV800mg;PEG-IFNa2b 40-50ug+RBV 750-1050mg次选方案：次选方案：IFNa+RBV IFNa300万万U,qod+RBV800-1200mg*PEG-IFN-alfa-2b的剂量按照的剂量按照 1.5ug/kg/周周治疗方案治疗方案-药物选择药物选择(欧美）欧美）基因基因1型：型：PEG-IFN+RBV+DAA DAA联合治疗基因基

27、因2/3型：型：SOC “三联”DAA联合11.5重大专项证实重大专项证实中国丙肝初治患者的应答情况优于欧美患者中国丙肝初治患者的应答情况优于欧美患者Chen.XinYue,2011 AALSDLee S and Ferenci P.Antiviral Ther 2008;RVR（基因1型）185（53.5%）90（16%）RVR（基因2/3型）45（81.8%）370（66%）cEVR（基因1型）222（84.2%）240（42%）pEVR（基因1型）25（7.7%）128（22%）Non-Responders）26(8%)111（20%）2008 Lee.S.Antiviral ther;

28、Chen.Xinyue.AASLD 2011Peg-IFNa2a联合利巴韦林联合利巴韦林8001200mg/日治疗日治疗治疗流程图治疗流程图延长疗程至72周cEVRHCV RNA()HCV基因型检测HCV-1型HCV-2/3型聚乙二醇干扰素+利巴韦林800 mg/天治疗聚乙二醇干扰素+利巴韦林10001200 mg/天治疗非EVR下降2 logpEVR下降2 log，HCV RNA(+)治疗48周基线时RVR检测(4周)EVR检测(12周)停药延长疗程或使用新的化合物RVRHCV RNA()非RVRHCV RNA(+)治疗24周延长疗程至48周12周获得EVRHCV RNA(-)丙肝抗病毒治疗

29、过程中的丙肝抗病毒治疗过程中的不良反应及处理意见不良反应及处理意见干扰素治疗相关的不良反应干扰素治疗相关的不良反应Hb=血红蛋白血红蛋白.Pegasys(PegIFN alfa 2a)Chinese Summary of Product Characteristics,Roche Pharma AG.January 2013.Zein NN.Gastroenterol Hepatol 2007;3:1230.Sulkowski MS,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:21223.流感样症状流感样症状乏力，头痛，发热，肌肉疼痛和寒战消化道不良反

30、应消化道不良反应恶心，腹泻，体重减少，脱水，味觉改变，口腔溃疡恶心，腹泻，体重减少，脱水，味觉改变，口腔溃疡皮肤不良反应皮肤不良反应 皮疹，瘙痒，注射部位反应，脱发，眼部问题皮疹，瘙痒，注射部位反应，脱发，眼部问题精神性不良反应精神性不良反应抑郁(情绪不佳情绪不佳,缺乏快感缺乏快感,，焦虑状态，认知，焦虑状态，认知方面，自杀想法和方面，自杀想法和/或行为，或行为，乏力，厌食，疼痛，精神运动迟缓乏力，厌食，疼痛，精神运动迟缓)血液系统不良反应血液系统不良反应贫血，粒细胞减少，血小板减少(Hb 100 g/L,ANC 750/mm3,血小板 50 x 109/L)常见不良反应常见不良反应自身免疫性

31、疾病自身免疫性疾病甲状腺功能异常甲状腺功能异常（甲亢、甲减、桥本氏病、Grave病）、SLE等等干扰素治疗常见不良反应随时间变化特点干扰素治疗常见不良反应随时间变化特点流感流感样症状症状严重程度重程度血液学血液学变化（化（贫血血中性粒中性粒细胞减少胞减少血小板减少）血小板减少）0451112干干扰素治素治疗时间(周)678910123乏力乏力精神性不良反精神性不良反应(焦焦虑状状态和抑郁和抑郁)13Dan AA,et al.J Hepatol.2006;44(3):491-8.Fried MW.Hepatology.2002;36(5 Suppl 1):S237-44.Russo MW,Fri

32、ed MW.Gastroenterology.2003;124(6):1711-9.流感样症状的处理流感样症状的处理1.Kukka C.M.&Franciscus A.Managing HBV treatment side effects.2012.At:http:/www.hbvadvocate.org/hepatitis/factsheets.asp.2.Sulkowski MS,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:212223.3.Russo MW&Fried MW.Gastroenterol 2003;124:17111719.4.Ze

33、in N.N.Gastroenterol Hepatol 2007;3:1230.在睡前或周末进行聚乙二醇干扰在睡前或周末进行聚乙二醇干扰素注射素注射1,4应用止痛剂，如扑热息痛应用止痛剂，如扑热息痛(2,000 mg/天天)或非甾体抗炎药，或非甾体抗炎药，如布洛芬如布洛芬1,2不需要也不推荐减少药物剂量不需要也不推荐减少药物剂量3进行轻到中度运动，如伸展，步进行轻到中度运动，如伸展，步行和瑜伽行和瑜伽2,4流感样症状的处理流感样症状的处理充分饮水充分饮水 1,4充足睡眠充足睡眠1,4处理处理(I)中性粒细胞和血小板计数可能在治疗起始的中性粒细胞和血小板计数可能在治疗起始的2 2周内降低，并一

34、般在第周内降低，并一般在第8 8周稳周稳定定1,21,2粒细胞减少严重程度与感染发生率不相关粒细胞减少严重程度与感染发生率不相关2 2出现以下情况，考虑将聚乙二醇干扰素出现以下情况，考虑将聚乙二醇干扰素-2a-2a调整为调整为135,90 135,90 或或 45 g 45 g：1 1ANC 750 ANC 750 细胞细胞/mm/mm3 3血小板计数血小板计数 50,000 25,000 25,000 个个/mm/mm3 3当血小板计数降低至当血小板计数降低至 50,000 50,000 个个/mm/mm3 3，推荐将剂量减少到，推荐将剂量减少到 90 g 90 g G-CSFG-CSF也被

35、推荐用于也被推荐用于IFNIFN导致的粒细胞减少的治疗导致的粒细胞减少的治疗3 3一旦细胞计数恢复，考虑恢复聚乙二醇干扰素一旦细胞计数恢复，考虑恢复聚乙二醇干扰素-2a-2a的剂量的剂量1 1G-CSF=粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子.1.Pegasys(PegIFN alfa 2a)Chinese Summary of Product Characteristics,Roche Pharma AG.January 2013.2.Ferenci P.Expert Opin Drug Saf 2011;10:52944.3.Chinese Society of Hepathology,et

36、 al.Chin J Infect Dis 2011;29:6580.处理处理(II)l很少需要终止聚乙二醇干扰素很少需要终止聚乙二醇干扰素-2a-2a的治疗，但出现以下情况需考虑的治疗，但出现以下情况需考虑：-ANC ANC 500 1000 1000 细胞细胞/mm/mm3 3,可以从可以从90 g90 g起恢复聚乙二醇干扰起恢复聚乙二醇干扰素素-2a-2a1 1 -血小板血小板计数计数 25,000/mm 25,000/mm3 3 1 1l减少剂量或终止聚乙二醇干扰素减少剂量或终止聚乙二醇干扰素-2a-2a治疗后，治疗后，ANCANC和血小板计数的下降是和血小板计数的下降是可逆的可逆的1

37、 11.Pegasys(PegIFN alfa 2a)Chinese Summary of Product Characteristics,Roche Pharma AG.January 2013.2.Sulkowski MS,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:21223.3.Zein NN.Gastroenterol Hepatol 2007;3:1230.处理处理(III I)l血小板减少的患者可考虑应用血小板生成素（血小板减少的患者可考虑应用血小板生成素（TPOTPO）治疗；）治疗；n -TPOTPO不仅能特异性的刺激巨核系祖细胞增殖分

38、化，促进巨核细不仅能特异性的刺激巨核系祖细胞增殖分化，促进巨核细胞成熟，还能强烈促进核细胞或巨噬细胞和红系祖细胞的恢复，胞成熟，还能强烈促进核细胞或巨噬细胞和红系祖细胞的恢复，有诱导造血祖细胞动员进入外周循环的作用有诱导造血祖细胞动员进入外周循环的作用n -它不仅能比其它造血因子更有效地增加血小板水平，还具有促它不仅能比其它造血因子更有效地增加血小板水平，还具有促进其它造血细胞系活力的能力。进其它造血细胞系活力的能力。Sanjo A,Satoi J,Ohnishi A,et al.Role of elevated platelet-associated immunoglobulin G and

39、 hypersplenism in thrombocytopenia of chronic liver diseases.Journal of Gastroenterology.2003 处理处理甲状腺功能低下甲状腺功能低下大多数专家推荐治疗继续，同时根据需要给予甲状腺替代疗法（如，左旋甲状腺素片）一些专家建议终止治疗，但很少有数据支持这点甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进对患有自身免疫性甲状腺炎的患者，需要用阻滞剂治疗（卡比马唑不是必需的）对患有Graves 病（罕见）的患者，推荐终止治疗，并由内分泌专科医生进行合适的诊治Sulkowski MS,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:21223l溶血性贫血：溶血性贫血：需定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。l致畸性致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。l其他不良反应：其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症 等。利巴韦林相关不良反应利巴韦林相关不良反应致谢结束结束