上消化道出血的诊断与治疗剖析.ppt

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1、上消化道出血的诊断与治上消化道出血的诊断与治疗剖析疗剖析概念病变部位包括屈氏病变部位包括屈氏病变部位包括屈氏病变部位包括屈氏（TreitzTreitzTreitzTreitz）韧带以上的韧带以上的韧带以上的韧带以上的消化道出血。消化道出血。消化道出血。消化道出血。主要表现呕血与黑便。主要表现呕血与黑便。主要表现呕血与黑便。主要表现呕血与黑便。临床表现临床表现发热n n特点：一般不超过特点：一般不超过385，持续，持续35 d。n n机机制制：循循环环血血量量减减少少体体温温调调节节中中枢枢的的功功能障碍。与肠道积血、代谢产物吸收无关。能障碍。与肠道积血、代谢产物吸收无关。临床表现临床表现腹部体

2、征腹部体征n n腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。n n大出血时由于病情紧急，需依据简要的病大出血时由于病情紧急，需依据简要的病史查体。史查体。实验室检查实验室检查n n出血后出血后出血后出血后3 34 4小时血色素检查才能反映贫血的程度，小时血色素检查才能反映贫血的程度，小时血色素检查才能反映贫血的程度，小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。动态观察有助于活动出血的判断。动态观察有助于活动出血的判断。动态观察有助于活动出血的判断。n n白细胞在出血期间亦有增高，但少有超过白细胞在出血期间亦有增高，但少有超过白细胞在出血期间亦有增

3、高，但少有超过白细胞在出血期间亦有增高，但少有超过 15 15 10109 9/L/L者，肝硬化出血患者则多无升高。者，肝硬化出血患者则多无升高。者，肝硬化出血患者则多无升高。者，肝硬化出血患者则多无升高。n n血尿素氮升高血尿素氮升高血尿素氮升高血尿素氮升高-肠源性氮质血症所致，出血数小时肠源性氮质血症所致，出血数小时肠源性氮质血症所致，出血数小时肠源性氮质血症所致，出血数小时后后后后,一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过 14 142mmol2mmolL L（40mg40mgdldl），），），），3 34 4天降至正常天降至正常天降至正常天降至正常,可用以监测是否继续出可用以监测是否

4、继续出可用以监测是否继续出可用以监测是否继续出血。肌酐一般不升高。血。肌酐一般不升高。血。肌酐一般不升高。血。肌酐一般不升高。胃镜检查胃镜检查n n急诊检查（出血急诊检查（出血急诊检查（出血急诊检查（出血2424242448484848小时内）准确率达小时内）准确率达小时内）准确率达小时内）准确率达95959595，发现出血部位、病因、估计再出血危险。发现出血部位、病因、估计再出血危险。发现出血部位、病因、估计再出血危险。发现出血部位、病因、估计再出血危险。n n食管静脉曲张破裂出血、溃疡病及血管畸形等可食管静脉曲张破裂出血、溃疡病及血管畸形等可食管静脉曲张破裂出血、溃疡病及血管畸形等可食管静

5、脉曲张破裂出血、溃疡病及血管畸形等可同时进行治疗。同时进行治疗。同时进行治疗。同时进行治疗。n n有休克，循环稳定后尽早进行（有休克，循环稳定后尽早进行（有休克，循环稳定后尽早进行（有休克，循环稳定后尽早进行（6 6 6 6小时以内）。小时以内）。小时以内）。小时以内）。n n无休克，出血后无休克，出血后无休克，出血后无休克，出血后2424242448484848小时内进行。小时内进行。小时内进行。小时内进行。n nX X 线钡餐线钡餐n n99mTc99mTc标记红细胞核素扫描标记红细胞核素扫描n n选择性肠系膜血管造影选择性肠系膜血管造影对上消化道大出血价值都不如胃镜。对上消化道大出血价值

6、都不如胃镜。其他 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 确定是否上消化道出血确定是否上消化道出血n n呕血者应排除鼻咽部出血和咯血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血n n黑便或褐色大便者应排除铁剂、铋剂、活黑便或褐色大便者应排除铁剂、铋剂、活性炭、动物血。性炭、动物血。n n短期内大出血者有可能先出现休克而尚无短期内大出血者有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，此时应高度警惕，注意与其呕血、黑便，此时应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。黑便。失血量的估计失血量的估计n n仅依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，主仅依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠

7、，主仅依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，主仅依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，主要根据血容量减少所致循环改变来判断。要根据血容量减少所致循环改变来判断。要根据血容量减少所致循环改变来判断。要根据血容量减少所致循环改变来判断。n n失血量在血容量失血量在血容量失血量在血容量失血量在血容量10101010（400ml400ml400ml400ml左右）以下时可无循左右）以下时可无循左右）以下时可无循左右）以下时可无循环功能不全的全身表现。环功能不全的全身表现。环功能不全的全身表现。环功能不全的全身表现。n n失血量短期内达到失血量短期内达到失血量短期内达到失血量短期内达到 血容量血容量血容

8、量血容量 20 20 20 20（1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml左右）左右）左右）左右），可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在131313133kPa3kPa3kPa3kPa（100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg）以下，坐位较卧位血压下降）以下，坐位较卧位血压下降）以下，坐位较卧位血压下降）以下，坐位较卧位血压下降10mmHg10mmHg10mmHg10mmHg以上，且脉搏约快以上，且脉搏约快以上，且脉搏约快以上，

9、且脉搏约快20202020次次次次minminminmin以上。以上。以上。以上。n n失血量更大时即致明显失血性休克。失血量更大时即致明显失血性休克。失血量更大时即致明显失血性休克。失血量更大时即致明显失血性休克。确定有无活动出血确定有无活动出血提示活动出血：提示活动出血：提示活动出血：提示活动出血：n n置胃管抽出鲜红血。置胃管抽出鲜红血。置胃管抽出鲜红血。置胃管抽出鲜红血。n n呕血与黑便的性状：呕血鲜红而持续，黑便稀薄呕血与黑便的性状：呕血鲜红而持续，黑便稀薄呕血与黑便的性状：呕血鲜红而持续，黑便稀薄呕血与黑便的性状：呕血鲜红而持续，黑便稀薄或转暗红，伴以肠鸣活跃、腹痛、急迫等症状。或

10、转暗红，伴以肠鸣活跃、腹痛、急迫等症状。或转暗红，伴以肠鸣活跃、腹痛、急迫等症状。或转暗红，伴以肠鸣活跃、腹痛、急迫等症状。n n补充血容量后循环不稳定，甚至恶化者。补充血容量后循环不稳定，甚至恶化者。补充血容量后循环不稳定，甚至恶化者。补充血容量后循环不稳定，甚至恶化者。n n血色素、红细胞压积持续下降。血色素、红细胞压积持续下降。血色素、红细胞压积持续下降。血色素、红细胞压积持续下降。n n血尿素氮在循环稳定，尿量充足时仍持续不降或血尿素氮在循环稳定，尿量充足时仍持续不降或血尿素氮在循环稳定，尿量充足时仍持续不降或血尿素氮在循环稳定，尿量充足时仍持续不降或再度上升。再度上升。再度上升。再度

11、上升。急性上消化道出血病程急性上消化道出血病程n n出血自行停止出血自行停止出血自行停止出血自行停止 80-90%80-90%n n继续出血需要紧急的干涉继续出血需要紧急的干涉继续出血需要紧急的干涉继续出血需要紧急的干涉10-20%10-20%n n出血无复发出血无复发出血无复发出血无复发 75%75%n n出血复发出血复发出血复发出血复发 25%25%再次出血和死亡危险因素再次出血和死亡危险因素1.1.严重的出血严重的出血严重的出血严重的出血(引起休克和需要输血若干单位引起休克和需要输血若干单位引起休克和需要输血若干单位引起休克和需要输血若干单位)2.2.老年老年老年老年3.3.有有有有不稳

12、定的基础病不稳定的基础病不稳定的基础病不稳定的基础病4.4.有有有有肝病肝病肝病肝病5.5.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭6.6.凝血障碍凝血障碍凝血障碍凝血障碍7.7.服用服用服用服用NSAIDsNSAIDs8.8.住院病人住院病人住院病人住院病人9.9.内镜检查有内镜检查有内镜检查有内镜检查有近期出血指征近期出血指征近期出血指征近期出血指征 出血的病因诊断出血的病因诊断n n注意有无慢性上腹痛的病史注意有无慢性上腹痛的病史注意有无慢性上腹痛的病史注意有无慢性上腹痛的病史n n肝病的病史与体征肝病的病史与体征肝病的病史与体征肝病的病史与体征n n应用抗炎药、皮质类固

13、醇等药物史应用抗炎药、皮质类固醇等药物史应用抗炎药、皮质类固醇等药物史应用抗炎药、皮质类固醇等药物史n n饮酒及进食情况饮酒及进食情况饮酒及进食情况饮酒及进食情况n n既往出血史既往出血史既往出血史既往出血史n n积极内镜检查积极内镜检查积极内镜检查积极内镜检查 95959595以上的出血可以确诊。以上的出血可以确诊。以上的出血可以确诊。以上的出血可以确诊。上消化道出血的常见病 一、胃十二指肠溃疡一、胃十二指肠溃疡上消化道出血病因之首上消化道出血病因之首n n慢性病程，周期性发作。与季节变化、精神因素、饮食不慢性病程，周期性发作。与季节变化、精神因素、饮食不慢性病程，周期性发作。与季节变化、精

14、神因素、饮食不慢性病程，周期性发作。与季节变化、精神因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。当或服用一些能导致溃疡的药物有关。当或服用一些能导致溃疡的药物有关。当或服用一些能导致溃疡的药物有关。n n疼痛节律性。疼痛节律性。疼痛节律性。疼痛节律性。GUGU多餐后上腹痛；多餐后上腹痛；多餐后上腹痛；多餐后上腹痛；DUDU多饥饿痛及夜间痛。多饥饿痛及夜间痛。多饥饿痛及夜间痛。多饥饿痛及夜间痛。约约约约 10%10%无腹痛症状，首发消化道出血。无腹痛症状，首发消化道出血。无腹痛症状，首发消化道出血。无腹痛症状，首发消化道出血。n n上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物上消化道出血

15、是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物和（或）黑使，体位性低血压，失血性休克。和（或）黑使，体位性低血压，失血性休克。和（或）黑使，体位性低血压，失血性休克。和（或）黑使，体位性低血压，失血性休克。n n黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。n n胃镜是首选，见到活动性溃疡、溃疡出血、血管

16、断端、几胃镜是首选，见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端、几胃镜是首选，见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端、几胃镜是首选，见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端、几天后可见愈合期、瘢痕期溃疡及粘膜皱襞集中等内镜像。天后可见愈合期、瘢痕期溃疡及粘膜皱襞集中等内镜像。天后可见愈合期、瘢痕期溃疡及粘膜皱襞集中等内镜像。天后可见愈合期、瘢痕期溃疡及粘膜皱襞集中等内镜像。n nXX线表现为壁外性龛影和粘膜皱襞集中等征象。线表现为壁外性龛影和粘膜皱襞集中等征象。线表现为壁外性龛影和粘膜皱襞集中等征象。线表现为壁外性龛影和粘膜皱襞集中等征象。n nHPHP检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。检查对明确溃疡

17、原因和防治溃疡复发有重要作用。检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。十二指肠球前壁活动期溃疡十二指肠球前壁活动期溃疡胃活动期溃疡胃活动期溃疡上消化道出血Forrest分型近期出血指征近期出血指征stigmata of recent hemorrhage(SRH)stigmata of recent hemorrhage(SRH)type I a:type I a:type I a:type I a:喷血喷血喷血喷血Spurting bleedingSpurting bleedingSpurting bleedingSpurting bleedi

18、ng I b:I b:I b:I b:渗血渗血渗血渗血Oozing bleeding Oozing bleeding Oozing bleeding Oozing bleeding type IIa type IIa type IIa type IIa：显露血管不出血：显露血管不出血：显露血管不出血：显露血管不出血Non bleeding visible Non bleeding visible Non bleeding visible Non bleeding visible vesselvesselvesselvessel IIb IIb IIb IIb：黑色基底黏附血凝块：黑色基底黏附血

19、凝块：黑色基底黏附血凝块：黑色基底黏附血凝块Adherent blood clot Adherent blood clot Adherent blood clot Adherent blood clot black baseblack baseblack baseblack base type IIItype IIItype IIItype III：病灶无近期出血指征：病灶无近期出血指征：病灶无近期出血指征：病灶无近期出血指征 lesion without lesion without lesion without lesion without stigmata of recent bleed

20、ingstigmata of recent bleedingstigmata of recent bleedingstigmata of recent bleedingIa:喷血喷血Ib:渗血渗血有近期出血指征IIaIIa：显露血管不出血；：显露血管不出血；：显露血管不出血；：显露血管不出血；IIbIIb：黑色基底黏附血凝块：黑色基底黏附血凝块：黑色基底黏附血凝块：黑色基底黏附血凝块IIaIIb有近期出血指征III：病灶无近期出血指征：病灶无近期出血指征消化性溃疡再次出血预测消化性溃疡再次出血预测近期出血指征近期出血指征近期出血指征近期出血指征 风险风险风险风险 ForrestIIaForre

21、stIIa显露血管不出血显露血管不出血显露血管不出血显露血管不出血 高高高高(40-85%)(40-85%)ForrestIIbForrestIIb基底黏附血凝块基底黏附血凝块基底黏附血凝块基底黏附血凝块中中中中(20-30%)(20-30%)无近期出血指征无近期出血指征无近期出血指征无近期出血指征ForrestIIIForrestIII基底清洁基底清洁基底清洁基底清洁 非常低非常低非常低非常低(0-4%)(0-4%)有明显出血的溃疡在某一时间必然有可见的血管。有明显出血的溃疡在某一时间必然有可见的血管。内镜下有内镜下有近期出血指征并伴有低血压者再出血率高近期出血指征并伴有低血压者再出血率高近

22、期出血指征并伴有低血压者再出血率高近期出血指征并伴有低血压者再出血率高(65%)。X线造影示胃小弯溃疡龛影X线造影示十二指肠球前壁溃疡龛影二、食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬变的主要死因 n n诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据：n n慢性肝病史、长期饮酒史、肝硬变史慢性肝病史、长期饮酒史、肝硬变史慢性肝病史、长期饮酒史、肝硬变史慢性肝病史、长期饮酒史、肝硬变史n n有门脉高压（侧枝循环建立、腹水、脾大）基础的体征有门脉高压（侧枝循环建立、腹水、脾大）基础的体征有门脉高压（侧枝循环建立、腹水、脾大）基础的体征有门脉高压（侧枝循环建立、腹水、脾大）基础的体征n n突然大量呕血（往往为暗红色）及黑便。重

23、者失血性休克甚突然大量呕血（往往为暗红色）及黑便。重者失血性休克甚突然大量呕血（往往为暗红色）及黑便。重者失血性休克甚突然大量呕血（往往为暗红色）及黑便。重者失血性休克甚至死亡。至死亡。至死亡。至死亡。n n部分出血原因是门脉高压胃病，粘膜性出血，黑便为主，出部分出血原因是门脉高压胃病，粘膜性出血，黑便为主，出部分出血原因是门脉高压胃病，粘膜性出血，黑便为主，出部分出血原因是门脉高压胃病，粘膜性出血，黑便为主，出血量不大，可以自行停止。血量不大，可以自行停止。血量不大，可以自行停止。血量不大，可以自行停止。n n内镜：见内镜：见内镜：见内镜：见食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉

24、曲张食管、胃底静脉曲张 门脉高压胃病门脉高压胃病门脉高压胃病门脉高压胃病食管静脉曲张（食管静脉曲张（食管静脉曲张（食管静脉曲张（EsophagealvaricesEsophagealvarices，EVEV）（）记录方法（）记录方法（）记录方法（）记录方法1 1形态（形态（形态（形态（FormForm，F F）F1F1：EVEV呈直线形或略有迂曲呈直线形或略有迂曲呈直线形或略有迂曲呈直线形或略有迂曲F2F2：EVEV呈蛇形迂曲隆起呈蛇形迂曲隆起呈蛇形迂曲隆起呈蛇形迂曲隆起F3F3：EVEV呈串珠状，结节状或瘤状呈串珠状，结节状或瘤状呈串珠状，结节状或瘤状呈串珠状，结节状或瘤状附记：如附记：如附

25、记：如附记：如 EV EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。不同形态同时存在，应选择最重的记录。不同形态同时存在，应选择最重的记录。不同形态同时存在，应选择最重的记录。2 2基本色调（基本色调（基本色调（基本色调（colorcolor，C C）（l l）白色静脉曲张（）白色静脉曲张（）白色静脉曲张（）白色静脉曲张（white variceswhite varices，CWCW）（2 2）蓝色静脉曲张（）蓝色静脉曲张（）蓝色静脉曲张（）蓝色静脉曲张（Blue varicesBlue varices，CBCB）3 3红色征（红色征（红色征（红色征（red color signred color

26、sign，RCRC）无红色征无红色征无红色征无红色征 RC RC（）；有红色征（）；有红色征（）；有红色征（）；有红色征 RC RC（+）：表现为红斑，红色条纹，血）：表现为红斑，红色条纹，血）：表现为红斑，红色条纹，血）：表现为红斑，红色条纹，血泡样。泡样。泡样。泡样。4 4部位（部位（部位（部位（locationlocation，L L）EVEV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段（最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段（最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段（最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段（locus inferiorlocus inferior，LiLi）；食

27、管中段（）；食管中段（）；食管中段（）；食管中段（locus medialislocus medialis，LmLm）；食管上段（）；食管上段（）；食管上段（）；食管上段（locus locus superiorsuperior，Ls Ls）。）。）。）。附记：伴发食管炎（附记：伴发食管炎（附记：伴发食管炎（附记：伴发食管炎（esophagitisesophagitis，E E）有无（）有无（）有无（）有无（+-）粘膜糜烂。）粘膜糜烂。）粘膜糜烂。）粘膜糜烂。食管静脉曲张（食管静脉曲张（EV）分级（）分级（grad，G）标准）标准分级（度）分级（度）分级（度）分级（度）EVEV形态（形态（形态

28、（形态（F F）EVEV红色征红色征红色征红色征（RCRC）轻度（轻度（轻度（轻度（G IG I）直线或略有迁曲（直线或略有迁曲（直线或略有迁曲（直线或略有迁曲（F1F1）无无无无中度（中度（中度（中度（G IIG II）F1F1蛇形迂曲隆起（蛇形迂曲隆起（蛇形迂曲隆起（蛇形迂曲隆起（F2F2）有有有有无无无无重度（重度（重度（重度（G G IIIIII）F2F2串珠状、结节状或瘤状串珠状、结节状或瘤状串珠状、结节状或瘤状串珠状、结节状或瘤状（F3F3）有有有有无或有无或有无或有无或有 a b a b 食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张aa：轻度曲张静脉呈线状（轻度曲张静脉呈线状

29、（轻度曲张静脉呈线状（轻度曲张静脉呈线状（F1F1）bb：中度曲张静脉呈蛇行迂曲（：中度曲张静脉呈蛇行迂曲（：中度曲张静脉呈蛇行迂曲（：中度曲张静脉呈蛇行迂曲（F2F2）a b c a b c 食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张(重度重度重度重度)aa、bb：食管静脉曲张，曲张静脉呈串珠状（：食管静脉曲张，曲张静脉呈串珠状（：食管静脉曲张，曲张静脉呈串珠状（：食管静脉曲张，曲张静脉呈串珠状（F3F3）；）；）；）；cc：曲张静脉呈串珠状伴出血（：曲张静脉呈串珠状伴出血（：曲张静脉呈串珠状伴出血（：曲张静脉呈串珠状伴出血（F3F3）。）。）。）。a b a b食管静脉曲张食管静脉曲

30、张食管静脉曲张食管静脉曲张(重度重度重度重度)a a、bb：食管静脉曲张，曲张静脉呈结节状（：食管静脉曲张，曲张静脉呈结节状（：食管静脉曲张，曲张静脉呈结节状（：食管静脉曲张，曲张静脉呈结节状（F3F3）。）。）。）。a b a b 食管静脉曲张红色征（食管静脉曲张红色征（食管静脉曲张红色征（食管静脉曲张红色征（CRCR）aa：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面CR+CR+：表现为樱桃红点：表现为樱桃红点：表现为樱桃红点：表现为樱桃红点bb：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面CR+CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色：表现为蚯蚓

31、状扩张的红色：表现为蚯蚓状扩张的红色：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。血管。血管。血管。a b a b食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血a a：重度食管静脉曲张，曲张静脉有红色血栓。：重度食管静脉曲张，曲张静脉有红色血栓。：重度食管静脉曲张，曲张静脉有红色血栓。：重度食管静脉曲张，曲张静脉有红色血栓。b b：内镜检查时可见红色血栓处活动出血。：内镜检查时可见红色血栓处活动出血。：内镜检查时可见红色血栓处活动出血。：内镜检查时可见红色血栓处活动出血。胃静脉曲张胃静脉曲张(部位部位Lg)胃贲门部静脉曲张胃贲门部静脉曲张胃贲门部静脉曲张胃贲门部静脉曲张 LgLg-C-C胃底

32、孤立性（或瘤样）静脉曲张胃底孤立性（或瘤样）静脉曲张胃底孤立性（或瘤样）静脉曲张胃底孤立性（或瘤样）静脉曲张 LgLg-f-f贲门胃底静脉曲张贲门胃底静脉曲张贲门胃底静脉曲张贲门胃底静脉曲张 LgLg-cfcf a:Lg-cb:Lg-fcLg-cb:Lg-fc：Lg-cfLg-cfc a b c a b c a a：胃底黏膜典型马赛克征，在：胃底黏膜典型马赛克征，在：胃底黏膜典型马赛克征，在：胃底黏膜典型马赛克征，在充血水肿黏膜出现黄白网充血水肿黏膜出现黄白网充血水肿黏膜出现黄白网充血水肿黏膜出现黄白网状间隔状间隔状间隔状间隔 b b、cc：胃黏膜樱桃红点及红斑：胃黏膜樱桃红点及红斑：胃黏膜樱

33、桃红点及红斑：胃黏膜樱桃红点及红斑门脉高压胃病门脉高压胃病 病前多有应激病史，如急性脑血管疾病前多有应激病史，如急性脑血管疾病前多有应激病史，如急性脑血管疾病前多有应激病史，如急性脑血管疾病、严重感染、烧伤、创伤、高度精病、严重感染、烧伤、创伤、高度精病、严重感染、烧伤、创伤、高度精病、严重感染、烧伤、创伤、高度精神紧张或重要脏器功能衰竭、服用阿神紧张或重要脏器功能衰竭、服用阿神紧张或重要脏器功能衰竭、服用阿神紧张或重要脏器功能衰竭、服用阿司匹林、非类固醇抗炎药和激素史等。司匹林、非类固醇抗炎药和激素史等。司匹林、非类固醇抗炎药和激素史等。司匹林、非类固醇抗炎药和激素史等。呕血和黑便为主。出血

34、量较少，为间呕血和黑便为主。出血量较少，为间呕血和黑便为主。出血量较少，为间呕血和黑便为主。出血量较少，为间断性、常自行停止。断性、常自行停止。断性、常自行停止。断性、常自行停止。内镜检查可见到胃窦、体粘膜充血、内镜检查可见到胃窦、体粘膜充血、内镜检查可见到胃窦、体粘膜充血、内镜检查可见到胃窦、体粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变，水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变，水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变，水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变，病变可以累及食管和十二指肠，甚至病变可以累及食管和十二指肠，甚至病变可以累及食管和十二指肠，甚至病变可以累及食管和十二指肠，甚至全消化道。全消化道。全消化道

35、。全消化道。三、粘膜糜烂性疾病三、粘膜糜烂性疾病 四、食管贲门粘膜撕裂四、食管贲门粘膜撕裂（Mallory WeissMallory Weiss综合征）综合征）起病急，中年男性、起病急，中年男性、起病急，中年男性、起病急，中年男性、酒后多见。酒后多见。酒后多见。酒后多见。因剧烈呕吐、咳嗽等因剧烈呕吐、咳嗽等因剧烈呕吐、咳嗽等因剧烈呕吐、咳嗽等造成胃、腹内压的增造成胃、腹内压的增造成胃、腹内压的增造成胃、腹内压的增高，致食管贲门区在高，致食管贲门区在高，致食管贲门区在高，致食管贲门区在呕吐时的冲击力和高呕吐时的冲击力和高呕吐时的冲击力和高呕吐时的冲击力和高压作用下产生纵形的压作用下产生纵形的压作

36、用下产生纵形的压作用下产生纵形的粘膜撕裂。粘膜撕裂。粘膜撕裂。粘膜撕裂。多发生在粘膜和粘膜多发生在粘膜和粘膜多发生在粘膜和粘膜多发生在粘膜和粘膜下，有时可达肌层，下，有时可达肌层，下，有时可达肌层，下，有时可达肌层，出血程度不同，有时出血程度不同，有时出血程度不同，有时出血程度不同，有时呕血可以很凶险。呕血可以很凶险。呕血可以很凶险。呕血可以很凶险。五、血管异常五、血管异常DieulafoyDieulafoy病病上消化道大出血为特点，高龄多见。上消化道大出血为特点，高龄多见。病病变变是是突突露露于于胃胃肠肠道道腔腔内内活活动动出出血血的的或或黏黏附附血血块块的的动动脉脉，动动脉脉周周围围无无溃

37、溃疡疡形成。形成。发生在胃肠道任何部位，近端胃多见。发生在胃肠道任何部位，近端胃多见。胃体小弯侧胃体小弯侧胃体小弯侧胃体小弯侧DieulafoyDieulafoy病病病病a a：喷射性出血：喷射性出血：喷射性出血：喷射性出血b b：出血停止后血管裸露：出血停止后血管裸露：出血停止后血管裸露：出血停止后血管裸露c c：组织学改变：（：组织学改变：（：组织学改变：（：组织学改变：（U U）缺损黏膜上皮，）缺损黏膜上皮，）缺损黏膜上皮，）缺损黏膜上皮，（A A）黏膜下恒径动脉）黏膜下恒径动脉）黏膜下恒径动脉）黏膜下恒径动脉a ab bc c十二指肠球前壁十二指肠球前壁DieulafoyDieulaf

38、oy病病a,b a,b：出血停止后血管裸露：出血停止后血管裸露c c：2 2周后周后n n a b ca b c五、血管异常五、血管异常 DieulafoyDieulafoy病病五、血管异常五、血管异常血管发育不良血管发育不良n n贫贫血血n n反复黑便反复黑便n n胃胃镜镜小片状小片状扩张扩张血管血管团团簇簇 五、血管异常五、血管异常胃窦血管扩张症（西瓜胃）胃窦血管扩张症（西瓜胃）n n长期消化道隐性出血，可伴有黑便和长期消化道隐性出血，可伴有黑便和长期消化道隐性出血，可伴有黑便和长期消化道隐性出血，可伴有黑便和呕血；呕血；呕血；呕血；n n病程可长达数年至数十年；病程可长达数年至数十年；病

39、程可长达数年至数十年；病程可长达数年至数十年；n n缺铁性贫血，血红蛋白（缺铁性贫血，血红蛋白（缺铁性贫血，血红蛋白（缺铁性贫血，血红蛋白（HbHb）低于）低于）低于）低于70g70gL L者多见。者多见。者多见。者多见。n n体检多无异常发现。体检多无异常发现。体检多无异常发现。体检多无异常发现。n n部分患者伴有肝硬化、萎缩性胃炎、部分患者伴有肝硬化、萎缩性胃炎、部分患者伴有肝硬化、萎缩性胃炎、部分患者伴有肝硬化、萎缩性胃炎、系统性硬化症等。系统性硬化症等。系统性硬化症等。系统性硬化症等。n n内镜下表现为胃窦部点状或条纹状出内镜下表现为胃窦部点状或条纹状出内镜下表现为胃窦部点状或条纹状出

40、内镜下表现为胃窦部点状或条纹状出血红斑。血红斑。血红斑。血红斑。六、肿瘤肿瘤胃癌-溃疡型 早期症状不明显、不特异。贫早期症状不明显、不特异。贫早期症状不明显、不特异。贫早期症状不明显、不特异。贫血、乏力、体重进行性下降可血、乏力、体重进行性下降可血、乏力、体重进行性下降可血、乏力、体重进行性下降可为首发症状。可出现呕血及柏为首发症状。可出现呕血及柏为首发症状。可出现呕血及柏为首发症状。可出现呕血及柏油便。油便。油便。油便。胃镜溃疡不规则，溃疡底不平、胃镜溃疡不规则，溃疡底不平、胃镜溃疡不规则，溃疡底不平、胃镜溃疡不规则，溃疡底不平、周边不规则、周围粘膜皱襞中周边不规则、周围粘膜皱襞中周边不规则

41、、周围粘膜皱襞中周边不规则、周围粘膜皱襞中断、变细、融合及虫咬征是恶断、变细、融合及虫咬征是恶断、变细、融合及虫咬征是恶断、变细、融合及虫咬征是恶性溃疡的特点。另外，恶性溃性溃疡的特点。另外，恶性溃性溃疡的特点。另外，恶性溃性溃疡的特点。另外，恶性溃疡可以有癌性假愈合。疡可以有癌性假愈合。疡可以有癌性假愈合。疡可以有癌性假愈合。XX线检查：壁内性溃疡、溃疡线检查：壁内性溃疡、溃疡线检查：壁内性溃疡、溃疡线检查：壁内性溃疡、溃疡面大、粘膜皱襞不规则、胃壁面大、粘膜皱襞不规则、胃壁面大、粘膜皱襞不规则、胃壁面大、粘膜皱襞不规则、胃壁不光滑、蠕动消失是恶性溃疡不光滑、蠕动消失是恶性溃疡不光滑、蠕动消

42、失是恶性溃疡不光滑、蠕动消失是恶性溃疡的的的的XX线表现。线表现。线表现。线表现。CEACEA等癌相关性抗原的升高，等癌相关性抗原的升高，等癌相关性抗原的升高，等癌相关性抗原的升高，有辅助诊断价值。有辅助诊断价值。有辅助诊断价值。有辅助诊断价值。六、肿瘤肿瘤胃间质瘤n n黏膜下肿瘤黏膜下肿瘤黏膜下肿瘤黏膜下肿瘤n n中央凹陷中央凹陷中央凹陷中央凹陷n n桥形皱襞桥形皱襞桥形皱襞桥形皱襞七、其他七、其他胃息肉电灼后出血胃息肉电灼后出血n n粗蒂大息肉粗蒂大息肉n n切割过快，电凝不充分切割过快，电凝不充分七、其他七、其他胃石胃石 进食红果、柿子、进食红果、柿子、进食红果、柿子、进食红果、柿子、黑

43、枣后；黑枣后；黑枣后；黑枣后；上腹痛、胀；上腹痛、胀；上腹痛、胀；上腹痛、胀；可呕血和黑便，出可呕血和黑便，出可呕血和黑便，出可呕血和黑便，出血量少，常自行停血量少，常自行停血量少，常自行停血量少，常自行停止。止。止。止。内镜检查可见到胃内镜检查可见到胃内镜检查可见到胃内镜检查可见到胃石和粘膜糜烂、溃石和粘膜糜烂、溃石和粘膜糜烂、溃石和粘膜糜烂、溃疡、出血等。疡、出血等。疡、出血等。疡、出血等。a,b:胃石胃石,c:溃疡溃疡,d:溃疡溃疡2周后周后abcd d七、其他剥脱性食管炎 少见病，可发生于任何年龄，中少见病，可发生于任何年龄，中少见病，可发生于任何年龄，中少见病，可发生于任何年龄，中青

44、年居多。多与吞食干硬粗糙食青年居多。多与吞食干硬粗糙食青年居多。多与吞食干硬粗糙食青年居多。多与吞食干硬粗糙食物或进食过速有关。物或进食过速有关。物或进食过速有关。物或进食过速有关。典型表现：进食粗糙干硬食物时典型表现：进食粗糙干硬食物时典型表现：进食粗糙干硬食物时典型表现：进食粗糙干硬食物时突然出现吞咽痛及胸骨后痛，呕突然出现吞咽痛及胸骨后痛，呕突然出现吞咽痛及胸骨后痛，呕突然出现吞咽痛及胸骨后痛，呕吐大量鲜血。随后有长短不等的吐大量鲜血。随后有长短不等的吐大量鲜血。随后有长短不等的吐大量鲜血。随后有长短不等的食管粘膜糜烂、溃疡、渗血及大食管粘膜糜烂、溃疡、渗血及大食管粘膜糜烂、溃疡、渗血及

45、大食管粘膜糜烂、溃疡、渗血及大片粘膜缺失或游离于食管腔内或片粘膜缺失或游离于食管腔内或片粘膜缺失或游离于食管腔内或片粘膜缺失或游离于食管腔内或吐出管状模性物悬于口外。吐出管状模性物悬于口外。吐出管状模性物悬于口外。吐出管状模性物悬于口外。a a：粘膜脱落，脱落部位可见红色粗糙面，见片状渗血。粘膜脱落，脱落部位可见红色粗糙面，见片状渗血。粘膜脱落，脱落部位可见红色粗糙面，见片状渗血。粘膜脱落，脱落部位可见红色粗糙面，见片状渗血。b b：26cm处食管粘膜游离呈桥状，其下见红色粗糙面及处食管粘膜游离呈桥状，其下见红色粗糙面及活动性渗血。活动性渗血。a ab b治疗治疗 紧急抢救措施紧急抢救措施 n

46、 n卧床休息，头低位，加强护理。保持呼吸卧床休息，头低位，加强护理。保持呼吸道通畅，道通畅，n n监护室监护。密切观察出血情况、神志改监护室监护。密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及变、生命体征、血象及BUNBUN、肌酐等变化，、肌酐等变化，对老年、重要器官病变者更应密切监护。对老年、重要器官病变者更应密切监护。n n立即配血。立即配血。补充血容量补充血容量n n建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐用品有利稳定血压，低分子右

47、旋糖酐用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐24242424小时内用小时内用小时内用小时内用量不宜超过量不宜超过量不宜超过量不宜超过 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml。n n输血指征为：输血指征为：输血指征为：输血指征为：HbHbHbHb 70g 70g 70g 70gL L L L；出现休克征象；出现休克征象；出现休克征象；出现休克征象；大量呕血、便血及黑便者。大量呕血、便血及黑便者。大量呕血、便血及黑便者。大量呕血、便血及黑便者。n n必要时中心静脉压监测及心电监护。必要时中心静脉压监测及心电监护。必要时中心静脉压监测及心电监护。必要时中心静

48、脉压监测及心电监护。留置胃管留置胃管 n n小量至中量出血不必置胃管。小量至中量出血不必置胃管。n n大出血者主张置胃管，以便监测出血，在大出血者主张置胃管，以便监测出血，在减压同时局部给药。减压同时局部给药。n n注意抽吸负压勿超过注意抽吸负压勿超过50mmHg50mmHg。n n勿放置过久，以免粘膜损伤。勿放置过久，以免粘膜损伤。止血药物止血药物 治疗出血的基本手段，少量出血药物治疗常达到治疗出血的基本手段，少量出血药物治疗常达到治疗出血的基本手段，少量出血药物治疗常达到治疗出血的基本手段，少量出血药物治疗常达到满意效果。满意效果。满意效果。满意效果。n n去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上

49、腺素去甲肾上腺素8mg8mg8mg8mg加入生理盐水加入生理盐水加入生理盐水加入生理盐水250250250250500ml500ml500ml500ml；n n凝血酶适量加入生理盐水经胃管灌注或口服。凝血酶适量加入生理盐水经胃管灌注或口服。凝血酶适量加入生理盐水经胃管灌注或口服。凝血酶适量加入生理盐水经胃管灌注或口服。n n立止血立止血立止血立止血 有凝血激酶和凝血酶的作用，既可静有凝血激酶和凝血酶的作用，既可静有凝血激酶和凝血酶的作用，既可静有凝血激酶和凝血酶的作用，既可静脉用药又可口服，临床常用。脉用药又可口服，临床常用。脉用药又可口服，临床常用。脉用药又可口服，临床常用。n n传统的止血

50、药物有止血芳酸、安络血、止血敏、传统的止血药物有止血芳酸、安络血、止血敏、传统的止血药物有止血芳酸、安络血、止血敏、传统的止血药物有止血芳酸、安络血、止血敏、云南白药等。云南白药等。云南白药等。云南白药等。抑酸剂抑酸剂 提高胃内提高胃内提高胃内提高胃内pHpHpHpH对溃疡病并发上消化道大出血特别重对溃疡病并发上消化道大出血特别重对溃疡病并发上消化道大出血特别重对溃疡病并发上消化道大出血特别重要。要求要。要求要。要求要。要求pHpHpHpH达到达到达到达到6 6 6 6。n nPPI PPI PPI PPI 如奥美拉唑如奥美拉唑如奥美拉唑如奥美拉唑40mg40mg40mg40mg静脉推注每静脉