临床不合理用药分析.ppt

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1、临床不合理用药分析内容提要内容提要第一部分第一部分 概概 述述第二部分第二部分 具体案例分析具体案例分析第三部分第三部分 不合理用药的原因不合理用药的原因2 患者，患者，女，女，2岁，因岁，因“发热伴抽搐一次发热伴抽搐一次”入院，入院，检查：体温检查：体温38，咽部充血，双侧扁桃体肿大，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。吸道感染并热性惊厥。用药：用药：头孢呋辛钠头孢呋辛钠0.6g+0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，静滴，2d；换：阿莫西林钠舒巴坦钠换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g+0.9%N

2、aCl 100ml，静滴，静滴，bid，6d 分析分析 上呼吸道感染多为上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张病毒感染，一般不主张使用抗使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈菌药物，对症治疗即可痊愈；该患该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。案案例例1 1-1 1 无无适适应应证证用用药药6 患者，女，患者，女，3岁，岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕，天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上呼吸道感染。，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温入院检查：体温37，咽部充血，白细胞，咽部充血，白细胞8.9109/L，中性细胞比率，中

3、性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率，淋巴细胞比率43.5%；咽；咽拭子培养拭子培养+药敏结果：正常菌群。药敏结果：正常菌群。用药：用药：阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，静滴，bid，5d 痰热清注射液痰热清注射液 10ml，静滴，静滴，qd，5d 分析分析：该患儿病毒性感染指征比较明显，不需该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用抗菌药物。应用抗菌药物。案案例例1 1-2 2 无无适适应应证证用用药药7l患者，男，患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。岁，左肘关节滑囊炎、痛风。l用药：用药：阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，静滴，bid，7d 分析分析：滑囊炎

4、不属于感染性炎症，滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用不需使用抗菌药物。抗菌药物。案案例例1 1-3 3 无无适适应应证证用用药药8l患者，女，患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜示，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。慢性浅表性胃炎。l用药用药奥硝唑

5、注射液奥硝唑注射液 0.5g，静滴，静滴，bid，13d头孢曲松钠头孢曲松钠 2g，qd，静滴，静滴，7d（7年前手术，考虑年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）肠外粘连，既往有盆腔炎史）分析分析 慢性浅表性胃炎，若慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除阳性，可采用根除Hp的的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。案案例例1 1-4 4 无无适适应应证证用用药药9l患者男患者男,40岁。胸部岁。胸部闭合性闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正

6、常。治疗：胸部护板固定胸骨、功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术l用药：用药：头孢美唑头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，静滴，bid，24d 左氧氟沙星左氧氟沙星0.4mg+5%GS250ml，静滴，静滴，bid，12d 换：左氧氟沙星胶囊换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片克拉霉素分散片 0.25，bid，9d 分析分析：1 1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺）、无预防应用抗菌药物指征（穿刺）45d45d2 2、无抗菌药物联合应用指征、无抗菌药物联合应用指征3

7、3、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类+大环内酯类，增加大环内酯类，增加Q-TQ-T间期延间期延长和心律失常的风险，应尽量避免长和心律失常的风险，应尽量避免 案案例例1 1-5 5 无无适适应应证证用用药药10二、选择药物随意或盲目二、选择药物随意或盲目 l选择药物的原则是安全、有效、经济选择药物的原则是安全、有效、经济l选药随意或盲目选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：以抗菌药物最为突出，如：l选药起点高选药起点高l轻症用重药轻症用重药l未按照抗菌药物分级应用原则使用未按照抗菌药物分级应用原则使用l未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药11l患者，女，患者，女，53岁，左手拇长肌

8、肌腱自发性断岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药：术后用药：阿洛西林钠阿洛西林钠 3g+氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml，静滴，静滴，bid，3d分析分析 术前选药不当：一般骨科手术，主要感染术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿代头孢。阿洛西林对洛西林对G-杆菌作用强。杆菌作用强。用药时机不当；用药时机不当；用药疗程不当。用药疗程不当。案案例例2 2-1 1 选选择择药药物物随随意意或或盲盲目目

9、12l患者，男，患者，男，38岁。诊断：左足岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足趾挤压伤，左足第第5趾毁损伤，左足第趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4趾趾骨复位用骨复位用1.2mm克氏针髓内固定克氏针髓内固定术前用药：术前用药：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1g+氯化钠注射液氯化钠注射液500ml，静滴，静滴，st术后用药：术后用药：0.2%甲硝唑注射液甲硝唑注射液250ml，静滴，静滴，bid，15d阿洛西林钠粉针阿洛西林钠粉针3g+氯化钠注射液氯化钠注射液250ml，静滴，静滴

10、，bid，7d。分析分析：术前抗菌药物选术前抗菌药物选择不当，择不当，应首选第应首选第1、2代头孢或头代头孢或头孢曲松，过敏者可选用克林霉素；孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长；用药时间过长；抗菌药物联合应用无指征。抗菌药物联合应用无指征。案案例例2 2-2 2 选选择择药药物物随随意意或或盲盲目目 13 患者女，患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病型糖尿病l用药：用药：氨曲南氨曲南1g，静滴，静滴，bid，2d 术前术前1天：奥硝唑天：奥硝唑0.5g，静滴，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，静滴，st 术后：奥硝唑术后：奥

11、硝唑0.5g，静滴，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g，静滴，静滴，qd，1d 案案例例2 2-3 3 分析：分析：单独应用氨曲南治疗单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜；急性胆囊炎及胆道感染不适宜；多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦钠钠+奥硝唑；克林霉素奥硝唑；克林霉素+氨曲南氨曲南-治疗腹部感染黄金方案治疗腹部感染黄金方案有手术指征时应及时手术，并做细菌培养有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏药敏。选选择择药药物物随随意意或或盲盲目目14l患者患者,男男,68岁岁,胆囊结石

12、并胆囊炎胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石胆总管结石、2型糖尿病。型糖尿病。检查：体温正常检查：体温正常,WBC14.4109/L，NE82%。用药：用药：消化内：左氧氟沙星消化内：左氧氟沙星0.5g,静滴静滴,qd,5d,第第4天：头孢曲松钠天：头孢曲松钠 4g，静滴，静滴，qd，2d转普外：氨曲南转普外：氨曲南 1g，静滴，静滴，bid，3d 奥硝唑奥硝唑 0.5g，静滴，静滴，st，2d 用药用药3d后手术后手术 术后：氨曲南术后：氨曲南 1g，静滴，静滴，bid，8d 奥硝唑奥硝唑 0.5g，静滴，静滴，st，1d后再连用后再连用 2d，隔，隔3d后再用后再用1d 分析分析：初始治疗初始治疗

13、选选药药不当不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！应应首选头孢哌酮舒巴坦钠首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯奥硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南氨曲南；有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药敏，药敏，根据结果及病情调整用药；根据结果及病情调整用药；老年患者，左氧氟沙星应适当老年患者，左氧氟沙星应适当减量。减量。奥硝唑使用不规范。奥硝唑使用不规范。案案例例2 2-4 4 选选择择药药物物随随意意或或盲盲目目

14、15 患者，男，患者，男，66岁，高血压并发心衰，岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿（COPD）。）。用药：用药：地高辛地高辛0.125mg，口服，口服，qd；美托洛尔美托洛尔50mg，口服，口服，bid；双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg，口服，口服，bid。用药用药3天后患者呼吸困难加重。天后患者呼吸困难加重。分析分析：受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛停美托洛尔换尔换缬沙坦缬沙坦 80mg 80mg，口服，每日，口服，每日1 1次次 案案例例2 2-5 5 选选择择药药物物随随

15、意意或或盲盲目目 16 患者，女，患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压血压190/100mmHg，蛋白尿，蛋白尿(+)，尿素氮，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸，尿酸440ummol/L，肌酐，肌酐350mmol/L。用药：用药：美托洛尔美托洛尔50mg，口服，口服，bid；厄贝沙坦厄贝沙坦150mg，口服，口服，qd；呋噻米片呋噻米片20mg，口服，口服，bid。尽管采用尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍药联合降压，可是患者血压仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。，控制不理想。分析分析：肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；肾性高

16、血压合并肾衰患者的药物选用；受受体阻滞剂的不良反应。体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为停用美托洛尔改为左旋氨左旋氨氯地平氯地平5mg5mg 每日每日1 1次次 或卡维地洛或卡维地洛 25mg 25mg 每日每日1 1次次 案案例例2 2-6 6 选选择择药药物物随随意意或或盲盲目目 17三、忽视老年人用药的特殊性三、忽视老年人用药的特殊性老老年人：年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反病情复杂，用药不当易发生不良反应。应。尽可能避免应用尽可能避免应用毒性大

17、的抗菌药物，如氨基毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测血药浓度，个体化给药，以达到用药安全、血药浓度，个体化给药，以达到用药安全、有效的目的。有效的目的。18 分析分析：患者为老年男性，需考虑到肝肾功能患者为老年男性，需考虑到肝肾功能和病理情况。和病理情况。改为：改为：山莨菪碱山莨菪碱 5mg prn 诺氟沙星诺氟沙星 0.2g 每日每日2次次 王某，男，王某，男，70岁，腹痛、腹泻岁，腹痛、腹泻5 h，诊，诊断为急性胃肠炎。断为急性胃肠炎。用药：用药：山

18、莨菪碱片山莨菪碱片 10mg，prn 左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g+氯化钠注射液氯化钠注射液250ml，静滴，静滴，bid，3d。案案例例3 3-1 1 老老年年人人用用药药特特殊殊性性 19 男性患者，男性患者，68岁，诊断为岁，诊断为慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(急急性发作性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿失代偿期期)，前列腺增生。检查：，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。用药：用药：依替米星依替米星0.1g，静滴，静滴，bid，7d 呋塞米呋塞米20mg，静注，静注

19、，st,14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左氧氟沙星左氧氟沙星 0.4g，静滴，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，静滴，bid，8d 西地兰西地兰 0.2mg，静注，静注，st-死亡死亡 案案例例3 3-2 2 分析：分析：依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。依依替米星具

20、有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。毒性叠加，不宜联合。老老年年人人用用药药特特殊殊性性20 患患者者，男男，65岁岁，诊诊断断为为高高血血压压病病、痛痛风风。检检查查：血血压压190/120mmHg，心心电电图图示示左左心心室室肥肥厚厚，空空腹腹血血糖糖5.8mmol/L，尿尿蛋蛋白白(+)，尿尿酸酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患患 者者 嗜嗜 烟烟 酒酒，体体 重重 指指 数数（BMI）29.50Kg/m2。用药：用药：倍他乐克倍他乐克25mg，口服，口服，bid；氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg，口服，

21、口服，bid；硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg，口服，口服，bid 用药用药1周后血压周后血压150/100mmHg左右，空腹血糖左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L。案案例例3 3-3 3 老老年年人人用用药药特特殊殊性性 分析分析：受体阻受体阻断断剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；响；ARB类降压药的应用类降压药的应用。停用倍他乐克改为停用倍他乐克改为氯沙氯沙坦坦 50mg 每日每日1次；氢氯噻嗪次；氢氯噻嗪 12.5mg，每日，每日1次次21四、用法、用量不合理四、用法、用量不合理用用药剂量药剂

22、量不正确不正确给给药时间药时间不恰当不恰当 如多西如多西环素、环素、氟康唑胶囊氟康唑胶囊如调血脂药辛伐他汀如调血脂药辛伐他汀22剂量过大或过小剂量过大或过小疗程过长或不足疗程过长或不足给药次数不合理给药次数不合理多见于抗菌药物，因为绝大多数抗菌药多见于抗菌药物，因为绝大多数抗菌药物对不同的感染用药剂量也不同。如：物对不同的感染用药剂量也不同。如：（一）用药剂量不正确（一）用药剂量不正确23阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：0.25g，qd 应为：成人首日应为：成人首日0.5g顿服，以后顿服，以后0.25g，qd，用药，用药4天天;或或0.5g，qd，用

23、药，用药3天。天。氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：0.1mg，bid。应为：首次剂量应为：首次剂量0.2g，以后，以后0.1g，qd，疗程至少，疗程至少 2周。周。五水头孢唑啉钠五水头孢唑啉钠3g，静滴，静滴，bid。应为：一次应为：一次0.51g，一日，一日24次。次。头孢呋辛钠头孢呋辛钠2g，静滴，静滴，bid（成人预防感染）（成人预防感染）应为：应为：0.751.5g，q8h（一）用药剂量不正确（一）用药剂量不正确24同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如药，其疗效和毒性可

24、能相差几倍甚至几十倍。如他汀类、氢氯噻嗪等。他汀类、氢氯噻嗪等。围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，绝大多数患者术前不用或在术前使用超过绝大多数患者术前不用或在术前使用超过2h，手，手术时间超过术时间超过3h或失血量或失血量1500ml时没有追加抗菌时没有追加抗菌药物，术后应用周期过长。药物，术后应用周期过长。（二）用药（二）用药时间不恰当时间不恰当25 患者，女，患者，女，23岁，创伤性硬膜下血肿，行岁，创伤性硬膜下血肿，行开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。术后用药：术后用药：头孢曲松钠头孢曲松钠2g+氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml，静

25、滴，静滴，bid，5d 案案例例4 4-1 1 用用法法用用量量不不合合理理 分析分析：颅脑手术应选择第颅脑手术应选择第1、2代头孢，或代头孢，或头孢曲松，用药时间应在术前头孢曲松，用药时间应在术前0.51.5h内，内，12g，单剂量，单剂量26 患者，女，患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。岁，子宫肌瘤，中度贫血。手术：经腹子宫全切除术手术：经腹子宫全切除术l术前：术前：头孢呋辛钠头孢呋辛钠2g，术前，术前30min静滴，静滴，stl术后次日术后次日：头孢呋辛钠头孢呋辛钠 2g，静滴，静滴，bid，3d 奥硝唑奥硝唑100ml，静滴，静滴，bid，3d 案案例例4 4-2 2 用用法法用用

26、量量不不合合理理 分析分析：妇科手术应选用第妇科手术应选用第1、2代头孢或头孢曲松或头孢噻代头孢或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑；肟，涉及阴道时可加用甲硝唑；头孢呋辛钠预防手术感染：术前头孢呋辛钠预防手术感染：术前0.51h静注静注1.5g，若手术时间过长，则每隔若手术时间过长，则每隔8h静注或肌注静注或肌注0.75g。27 患者，患者，女，女，26岁，诊断为早产、羊水岁，诊断为早产、羊水2度浑浊、度浑浊、36 6/7周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。术后用药：术后用药：头孢呋辛钠头孢呋辛钠2g+氯化钠注射液氯化钠注射液250ml，静滴，静滴，bid，7d

27、 案案例例4 4-3 3 用用法法用用量量不不合合理理 分析分析：选药不当，应选用第选药不当，应选用第1代头孢；代头孢；用药时机和用药时机和用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，24h内停药内停药。头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次0.751.5g；如果产后仍需用药，给药频次应为如果产后仍需用药，给药频次应为q8hq8h，但应告知，但应告知暂停哺乳，并做病程记录。暂停哺乳，并做病程记录。28 患者，女，患者，女，65岁，诊断为高血压、高胆岁，诊断为高血压、高胆固醇血症。固醇血症。用药：用药：l左旋氨氯地平左旋氨氯地平2.5

28、mg，bid。l洛伐他汀胶囊洛伐他汀胶囊 20mg，qd；l消胆胺散消胆胺散4g，tid。案案例例4 4-4 4 分析分析 洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。意用量和用药时间。用用法法用用量量不不合合理理 改为改为4mg 4mg 或或10mg 10mg 规格规格29重重复复用药用药或同类药物联用或同类药物联用药物质相互拮抗，药效降低药物质相互拮抗，药效降低毒副作用加重毒副作用加重抗菌药物联合应用无指征抗菌药物联合应用无指征 五、联合用药不合理五、联合用药不

29、合理30联用药物作用机制、作用靶点相同，联用药物作用机制、作用靶点相同，中西药合用成分相同或相似。如：中西药合用成分相同或相似。如：赛庚啶赛庚啶 +氯雷他定氯雷他定沙丁胺醇沙丁胺醇 +特布他林特布他林消渴丸消渴丸 +格列本脲格列本脲 （一）（一）重复用药或同类药物联用重复用药或同类药物联用31 患患者者，男男，6363岁岁，高高血血压压伴伴2 2型型糖糖尿尿病病。检验尿蛋白（检验尿蛋白（+）。）。用药：用药：硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg20mg，口服，口服，bidbid；卡托普利卡托普利25mg25mg，口服，口服，tidtid；缬沙坦缬沙坦80mg80mg，口服，口服，qdqd。分析

30、：分析：钙钙拮拮抗抗剂剂硝硝苯苯地地平平与与ACEIACEI合合用用可可增增强强降降压压效效果果；ACEIACEI与与ARBARB合合用用均均作作用用于于RASRAS，虽虽可可使使血血压压进进一一步步降降低低，但但也也可可明明显显增增加加不不良良反反应应事事件件（如低血压、高血钾、肾损害等）。（如低血压、高血钾、肾损害等）。案案例例5 5-1 1 重重 复复 用用 药药 不必合用不必合用32 患者，男，患者，男，3737岁，诊断为风湿性关节炎。岁，诊断为风湿性关节炎。用药：用药：醋酸强的松片醋酸强的松片 10mg10mg，tidtid，口服；，口服；双氯芬酸钠栓双氯芬酸钠栓 50mg50mg，

31、每日，每日2 2次，塞入肛门；次，塞入肛门；扶扶他他林林 15g15g，适适量量涂涂于于患患处处，每每日日3 34 4次次，外外用。用。分析：分析：处处方方使使用用药药品品通通用用名名；双双氯氯芬芬酸酸钠钠栓栓和和扶扶他他林的活性成分均为双氯芬酸，属重复用药。林的活性成分均为双氯芬酸，属重复用药。案案例例5 5-2 2 重重 复复 用用 药药 不必使用不必使用33两种以上药物同时或先后序贯使用时，由于两种以上药物同时或先后序贯使用时，由于相互作用导致药效降低。相互作用导致药效降低。两种药物竞争同一靶位或受体，如：两种药物竞争同一靶位或受体，如：大环内酯类大环内酯类+林可霉素类林可霉素类/氯霉素

32、类氯霉素类体内过程相互影响体内过程相互影响药理效应拮抗药理效应拮抗 如：如：（二）（二）药物相互拮抗药物相互拮抗34 患者，男，患者，男，4848岁。诊断为高血压病、胃溃疡。岁。诊断为高血压病、胃溃疡。用药：用药：奥美拉唑奥美拉唑20mg20mg，口服，口服，bidbid；硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg20mg，口服，口服，bidbid。患者用药后血压波动，控制不好。患者用药后血压波动，控制不好。案案例例5 5-3 3 分析分析：奥美拉唑可破坏缓控释系统，造成硝苯地平奥美拉唑可破坏缓控释系统，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作

33、用。停用奥美拉唑改为停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂枸橼酸铋钾冲剂110mg110mg,口服，口服，每日每日4 4次。次。药药物物相相互互拮拮抗抗 35 患患者者，女女，5656岁岁，因因双双膝膝关关节节疼疼痛痛1 1周周入入院院。既既往往有有高高血血压压病病史史，目目前前血血压压160/100mmHg160/100mmHg。诊诊断为风湿性关节炎、高血压病。断为风湿性关节炎、高血压病。用药：用药：卡托普利卡托普利25mg25mg，口服，口服，tidtid，布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊300mg300mg，口服，口服，bidbid。治疗治疗2 2天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，天后，患者刚有所

34、缓解的血压出现反弹，控制不好。控制不好。案案例例5 5-4 4 分析分析 非非甾甾体体抗抗炎炎药药布布洛洛芬芬通通过过抑抑制制PGPG的的合合成成发发挥挥治治疗疗作作用用，ACEIACEI部部分分通通过过促促进进PGPG的的合合成成与与释释放发挥降压作用，二者作用可相互拮抗。放发挥降压作用，二者作用可相互拮抗。药药物物相相互互拮拮抗抗 36 用药用药 卡托普利卡托普利25mg25mg，口服，口服，tidtid，布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊300mg300mg，口服，口服，bidbid。案案例例5 5-4 4 药药物物相相互互拮拮抗抗 或或停用布洛芬缓释胶囊，停用布洛芬缓释胶囊，改为风改为风湿骨

35、痛胶囊湿骨痛胶囊停用卡托普利，改为停用卡托普利，改为CCB 或或ARB37 患者，男，患者，男，67岁，诊断为肺部感染、矽肺、岁，诊断为肺部感染、矽肺、2型型糖尿病。糖尿病。用药：用药：头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，静滴，bid沙丁胺醇溶液沙丁胺醇溶液 1ml+异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液250g+布地布地奈德混悬液奈德混悬液0.5mg+0.9%NaCl注射液注射液10ml 雾化雾化吸入，吸入，q6h 美托洛尔美托洛尔25mg，bid呋塞米呋塞米40mg，静注，静注，bid胰岛素注射液胰岛素注射液 案案例例5 5-5 5 分析：分析：美托洛尔阻断美托洛尔阻断受体，对支气管受体，

36、对支气管2阻断作用弱，阻断作用弱，使沙丁胺醇疗效降低，慢阻性肺病和哮喘患者应慎用，使沙丁胺醇疗效降低，慢阻性肺病和哮喘患者应慎用，如必需使用应以小剂量为宜；如必需使用应以小剂量为宜；美托洛尔对糖、脂代谢有不利影响，呋塞米也可使血美托洛尔对糖、脂代谢有不利影响，呋塞米也可使血糖升高，应注意血糖变化，随时调整胰岛素用量。糖升高，应注意血糖变化，随时调整胰岛素用量。药药物物相相互互拮拮抗抗 38（三）联用导致药物毒副作用增加（三）联用导致药物毒副作用增加常常见见原因：原因：两两种药物副作用相同或种药物副作用相同或相似相似;一种一种药物影响另一种药物的体内过程。药物影响另一种药物的体内过程。如：如：维

37、生素维生素C+复方磺胺甲基异噁唑复方磺胺甲基异噁唑肾损害加重肾损害加重氨基糖苷类氨基糖苷类+类红霉素类红霉素耳毒性加重耳毒性加重氟喹诺酮类氟喹诺酮类+大环内酯类大环内酯类Q-T延长、心律失常延长、心律失常氟喹诺酮类氟喹诺酮类+氨基糖苷类氨基糖苷类肾毒性加重肾毒性加重 39 男性患者，男性患者，68岁，诊断为岁，诊断为慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(急急性发作性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿失代偿期期)，前列腺增生。检查：，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。用药：用药：依替

38、米星依替米星0.1g，静滴，静滴，bid，7d 呋塞米呋塞米20mg，静注，静注，st,14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左克左克 0.4g，静滴，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，静滴，bid，8d 西地兰西地兰 0.2mg，静注，静注，st-死亡死亡 案案例例5 5-6 6 分析：分析：依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。耳毒性叠加，不宜联合。依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使

39、用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。联联合合用用药药毒毒副副作作用用增增加加 40 男性患者男性患者，76岁。诊断为慢性阻塞性肺病、岁。诊断为慢性阻塞性肺病、心功能心功能4级、退行性心脏瓣膜病、心房颤动、前级、退行性心脏瓣膜病、心房颤动、前列腺增生、尿潴留、眩晕症、水电解质紊乱、列腺增生、尿潴留、眩晕症、水电解质紊乱、低血糖症，肺炎（右侧），心包积液。检查：低血糖症，肺炎（右侧），心包积液。检查：T38，P120，BP147/103

40、mmHg，喘憋貌，口，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，心率唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，心率146次，律不次，律不齐，心音强弱不一，脉搏短绌，双下肢重度浮齐，心音强弱不一，脉搏短绌，双下肢重度浮肿，肝肾正常。肿，肝肾正常。案案例例5 5-7 7 联联合合用用药药毒毒副副作作用用增增加加 用药：用药：阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片0.1，qd；地高辛片地高辛片0.125，qd；呋塞米注射液呋塞米注射液20mg，iv，qd；螺内酯片螺内酯片20，qd；依那普利片依那普利片5mg，bid；辛伐他汀片辛伐他汀片20，qn；单硝酸异山梨醇酯注射液单硝酸异山梨醇酯注射液 20mg+5%GS250ml，静滴，

41、静滴，qd左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，静滴，静滴，qd，4d；同时氨茶；同时氨茶碱缓释片碱缓释片0.1g，qd停停左克左克后头孢曲松钠后头孢曲松钠 2g+NaCl 250ml,qd，静滴，静滴，11d 分析分析：喹诺酮类与茶碱类、非甾体类抗炎药如阿司匹喹诺酮类与茶碱类、非甾体类抗炎药如阿司匹 林合用，可使林合用，可使CNS毒性加重，应慎重合用；毒性加重，应慎重合用；喹诺酮类抑制茶碱类代谢，使其血药浓度升高，喹诺酮类抑制茶碱类代谢，使其血药浓度升高，可引起茶碱中毒。可引起茶碱中毒。老年人用药剂量应适当减量：如左克、氨茶碱。老年人用药剂量应适当减量：如左克、氨茶碱。41 女性

42、患者女性患者,38,38岁岁,慢性肾炎慢性肾炎,高血压。高血压。用药：用药：卡托普利卡托普利25mg,25mg,口服口服,每日每日3 3次次 螺内酯螺内酯20mg,20mg,口服口服,每日两次每日两次 用药用药5 5天后天后,患者出现下肢软弱无力患者出现下肢软弱无力,心悸。检查心悸。检查 血钾血钾5.8mmol/L5.8mmol/L（正常值为（正常值为3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）。）。案案例例5 5-8 8 分析分析 卡卡托托普普利利对对肾肾有有保保护护作作用用，但但可可使使血血钾钾升升高高。螺螺内内酯酯为为保保钾钾利利尿尿药药，与与卡卡托托普普利利联联用，易导致严重

43、高血钾。用，易导致严重高血钾。建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。联联合合用用药药毒毒副副作作用用增增加加 改为氢氯噻嗪改为氢氯噻嗪25mg25mg，口服，每日两次。，口服，每日两次。42患患者者，女女，6868岁岁，因因高高血血压压、心心绞绞痛痛，一一直直服服用用硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片20mg20mg，每每日日2 2次次。后后出出现现心心衰衰症症状状，加加服服地地高高辛辛0.25mg0.25mg，每每天天1 1次次。第第5 5天出现恶心呕吐，心律失常。天出现恶心呕吐，心律失常。案案例例5 5-9 9 分析分析 硝苯地平可加快心率，对心衰不利；硝苯

44、地平可加快心率，对心衰不利；硝硝苯苯地地平平可可影影响响地地高高辛辛排排泄泄，使使其其血血药药浓浓度度升升高高25%-45%，易出现中毒症状。，易出现中毒症状。联用应减少地高辛用量，并监测血药浓度。联用应减少地高辛用量，并监测血药浓度。可改为卡托普利或缬沙坦可改为卡托普利或缬沙坦。联联合合用用药药毒毒副副作作用用增增加加43 患者，男，患者，男，30岁。诊断为右前臂、右手皮肤裂伤，岁。诊断为右前臂、右手皮肤裂伤，右尺侧腕屈肌部分断裂，右拇指伸肌腱大部分断裂。右尺侧腕屈肌部分断裂，右拇指伸肌腱大部分断裂。手术：清创探查，肌腱吻合石膏外固定术。手术：清创探查，肌腱吻合石膏外固定术。术后用药：术后用

45、药：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯 0.75g，静滴，静滴，bid，7d 奥硝唑氯化钠注射液奥硝唑氯化钠注射液100ml，bid，静滴，静滴，3d 头孢硫脒头孢硫脒1g，静滴，静滴，bid，4d 案案例例5 5-1 10 0 分析分析 抗菌药物联合应用无指征；抗菌药物联合应用无指征；这三种抗菌药物在抗菌谱方面无互补，这三种抗菌药物在抗菌谱方面无互补，合用的药理学依据不足：合用的药理学依据不足：抗菌药物使用时间和疗程不当。抗菌药物使用时间和疗程不当。联联合合用用药药无无指指征征（四）联合用药无指征（四）联合用药无指征44 患者，患者，男，男，49岁，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。岁，肺癌（右中心型

46、）并阻塞性肺炎。l呼吸内科：呼吸内科：痰培养痰培养+药敏药敏正常菌群正常菌群 左克左克 0.4g，静滴，静滴，st 头孢曲松钠头孢曲松钠2g，静滴，静滴，qd，12dl转心胸外：转心胸外：五水头孢唑啉钠粉针五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，4d 右肺全切除术右肺全切除术 五水头孢唑啉钠粉针五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，10d 奥硝唑奥硝唑0.5g，静滴，静滴，bid，5d 案案例例5 5-1 11 1 分析：分析：抗菌药物联合应用无指征；抗菌药物联合应用无指征；胸外科手术（食管、肺）预防感染一般选用第胸外科手术（食管、肺）预防感染一般选用第1、2代头孢，或头孢曲松，不必用奥硝唑；代头孢，或头孢

47、曲松，不必用奥硝唑；用药时间和疗程不当；用药时间和疗程不当；五水头孢唑啉钠用量用法不当。五水头孢唑啉钠用量用法不当。联联合合用用药药无无指指征征45 患者，男，患者，男，49岁。左小指指伸肌腱断裂，左小指岁。左小指指伸肌腱断裂，左小指固有伸肌腱断裂，左指背神经断裂，左手背皮肤固有伸肌腱断裂，左指背神经断裂，左手背皮肤挫裂伤。手术：左手外伤清创缝合，肌腱、神经挫裂伤。手术：左手外伤清创缝合，肌腱、神经吻合术，术后石膏外固定吻合术，术后石膏外固定术前：术前：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1.2g，静滴，静滴，st 奥硝唑奥硝唑0.5g，静滴，静滴，st术后同一天：术后同一天：奥硝唑奥硝唑0.5g，静

48、滴，静滴，st 头孢硫脒，静滴，头孢硫脒，静滴，bid，2d 案案例例6 6-1 1 分析分析 术前预防应用抗菌药物，应选用第术前预防应用抗菌药物，应选用第1、2代头孢或代头孢或头孢曲松；头孢曲松；围手术期预防性应用抗菌药物选药原则围手术期预防性应用抗菌药物选药原则；抗菌药物更换频繁、无依据。抗菌药物更换频繁、无依据。抗抗菌菌药药物物更更换换无无依依据据六、抗菌药物更换无依据，换药频繁六、抗菌药物更换无依据，换药频繁46l患者男，患者男，82岁。诊断为胆囊结石并化脓性胆囊炎，岁。诊断为胆囊结石并化脓性胆囊炎，并腹膜炎并腹膜炎,并急性胰腺炎并急性胰腺炎,并肠梗阻并肠梗阻,并糖尿病肾病，并糖尿病肾

49、病，高血压病高血压病(3级，极高危级，极高危)，冠心病，冠心病,前列腺体增生前列腺体增生l用药：用药：奥硝唑奥硝唑NaCl注射液注射液100ml，bid，静滴，静滴，24d左氧氟沙星左氧氟沙星0.5mg+5%GS 250ml，静滴，静滴，qd，18d头孢曲松钠头孢曲松钠4g+NaCl 150ml，静滴，静滴，qd，7d换：亚胺培南西司他汀钠换：亚胺培南西司他汀钠1.0g+NaCl 100ml，q8h，9d，改，改q12h 3d，感染基本控制后，感染基本控制后换：洛美沙星换：洛美沙星0.2g，静滴，静滴，bid，5d 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠3.0，静滴，静滴，bid，14d 案案例例6

50、 6-2 2 抗抗菌菌药药物物更更换换无无依依据据分析：分析：胆道感染主要致病菌；胆道感染主要致病菌；多为混合感染，可联合应用头孢哌酮舒巴坦钠多为混合感染，可联合应用头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑；奥硝唑；克林霉素克林霉素+氨曲南氨曲南-治疗腹部感染黄金方案治疗腹部感染黄金方案有手术指征时应及时外科处理，并做细菌培养有手术指征时应及时外科处理，并做细菌培养+药敏药敏;抗菌药物更换频繁、无依据。抗菌药物更换频繁、无依据。奥硝唑疗厌氧菌感染用法用量、左氧氟沙星用量。奥硝唑疗厌氧菌感染用法用量、左氧氟沙星用量。47 患者女，患者女，43岁。诊断为左侧卵巢脓肿、左侧输卵管岁。诊断为左侧卵巢脓肿、左侧输卵管化