下肢静脉血栓护理查房--备课讲稿.ppt

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1、下肢静脉血栓护理查房-病史回顾病史回顾 基本情况：基本情况：姓姓 名：委珍年名：委珍年 性性 别：女别：女年年 龄：龄：68岁岁 职职 业：农民业：农民民民 族：汉族族：汉族 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚入院时间：入院时间：2015年年11月月23日日15时时29分分入院诊断：左下肢静脉血栓形成？入院诊断：左下肢静脉血栓形成？病史回顾病史回顾 既往史：既往史：否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。否认否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史，否高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史，否认外伤史，否认输血及血制品史，否认药认外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史，预防接

2、种史不详。物及食物过敏史，预防接种史不详。病史回顾病史回顾 个人史：个人史：生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律，无毒物及放射线接触史，生活规律，无毒物及放射线接触史，无特殊不良嗜好。无特殊不良嗜好。护理查体护理查体 入院时：入院时：T36.6 T36.6，P88P88次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP120/70mmHgBP120/70mmHg，患者发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，患者发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，自动体位，扶入病室，问答切题，查体合作。左自动体位，扶入病室，问答切题，查体合作。左下肢肿胀明显，上及大腿根部，

3、下至踝部，尤以下肢肿胀明显，上及大腿根部，下至踝部，尤以大腿及小腿明显，皮肤紧张发亮，皮肤无青紫、大腿及小腿明显，皮肤紧张发亮，皮肤无青紫、溃烂，足趾无发黑，表面皮温增高，压痛明显，溃烂，足趾无发黑，表面皮温增高，压痛明显，足背动脉搏动良好，双上肢及右下肢正常。足背动脉搏动良好，双上肢及右下肢正常。病情发展病情发展 入院前入院前1 1周无明显诱因出现左下肢肿痛，上周无明显诱因出现左下肢肿痛，上至左大腿根部，下至足背部，呈持续性胀至左大腿根部，下至足背部，呈持续性胀痛，皮肤紧张发亮，表面皮温增高，压痛痛，皮肤紧张发亮，表面皮温增高，压痛明显，足背动脉搏动良好。活动后症状加明显，足背动脉搏动良好。

4、活动后症状加重，休息后无明显缓解，患肢皮肤无青紫、重，休息后无明显缓解，患肢皮肤无青紫、发黑及溃烂，无发冷及烧灼感。双上肢及发黑及溃烂，无发冷及烧灼感。双上肢及右下肢正常，无肢体麻木、感觉障碍，无右下肢正常，无肢体麻木、感觉障碍，无胸闷、胸痛，无心慌、气短，于当地医院胸闷、胸痛，无心慌、气短，于当地医院就诊，未行任何诊治，建议上级医院就诊就诊，未行任何诊治，建议上级医院就诊 ，我科以，我科以“左下肢静脉血栓形成？左下肢静脉血栓形成？”收住。收住。病情发展病情发展 辅助检查：辅助检查：双下肢动静脉血管彩超示：左侧髂外、股双下肢动静脉血管彩超示：左侧髂外、股总、股浅、大隐静脉近心段及大腿段、肌总、

5、股浅、大隐静脉近心段及大腿段、肌间、胫后静脉血栓形成（部分性），左下间、胫后静脉血栓形成（部分性），左下肢皮下组织水肿。胸片示：主动脉粥样硬肢皮下组织水肿。胸片示：主动脉粥样硬化。心电图示：窦性心率，化。心电图示：窦性心率，STST改变。电解改变。电解质质:钾钾 3.46 mmol/L3.46 mmol/L。肝肾功、血脂、血凝、。肝肾功、血脂、血凝、输血四项无异常。输血四项无异常。病情发展病情发展 11 11月月2424日日16:4016:40 患者行患者行“下腔静脉临时滤器置入下腔静脉临时滤器置入+腘静脉插腘静脉插管导管内溶栓术管导管内溶栓术”11 11月月2525日日(术后第术后第2 2天

6、天)左下肢包扎完好，腘静脉导管位置完好，左左下肢包扎完好，腘静脉导管位置完好，左下肢肿胀程度未明显改变。遵医嘱给予尿下肢肿胀程度未明显改变。遵医嘱给予尿激酶激酶2525万万U 2/U 2/日日 静脉注射溶栓治疗，并继静脉注射溶栓治疗，并继续给予华法林钠片续给予华法林钠片7.5mg 7.5mg 口服口服 1/1/日、低分日、低分子肝素钙子肝素钙 5000U 5000U 皮下注射皮下注射 2/2/日抗凝治疗，日抗凝治疗，密切观察患者左下肢消肿情况。密切观察患者左下肢消肿情况。病情发展病情发展 1111月月2626日日 左下肢肿痛较前明显减轻左下肢肿痛较前明显减轻 。11 11月月2929日日 左下

7、肢肿痛基本消失左下肢肿痛基本消失 。1212月月0202日日 左下肢肿痛消失。左下肢肿痛消失。病情发展病情发展 下肢周径 日期项目11-24 11-25 11-26 11-27 11-28 11-29 11-30大腿患侧 60.560.560606059.5 59.5健侧 57.557.5 57.5 57.5 57.5 57.5 57.5小腿患侧 39.539.5 39.539393737健侧37373737373737 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施科室：肿瘤内科科室：肿瘤内科 床号：床号：25床床 姓名：委珍年姓名：委珍年 年龄：年龄：68岁岁住院号：住院号：235713 诊断：诊断

8、：下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓开始时间：开始时间：2015年年11月月23日日15:29结束时间：结束时间：第第1页页护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价 肺栓塞的危险 无肺栓塞发生 绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体，在患肢抽血及静脉输液告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成，并禁烟酒严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血等应引起高度重视，并及时报告医生。患者未发生肺动脉栓塞科室：肿瘤内科科室：肿瘤内科 床号：床号：25床床 姓名：委珍年姓名：委珍年 年龄：年龄：68岁岁住院号：住院号：235713 诊断：诊断：下肢深静脉血栓下肢

9、深静脉血栓开始时间：开始时间：2015年年11月月23日日15:29结束时间：结束时间：第第1页页护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价疼痛 疼痛逐渐缓解 抬高患肢20-30度，但不要过度伸展下或在膝下垫软枕或其它物体至膝关节屈曲遵医嘱使用止痛剂绝对卧床休息2周，栓塞静脉周围的侧枝循环重建后，遵医嘱予中药烫疗、外敷、活血化瘀、行气止痛等对症治疗科室：肿瘤内科科室：肿瘤内科 床号：床号：25床床 姓名：委珍年姓名：委珍年 年龄：年龄：68岁岁住院号：住院号：235713 诊断：诊断：下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓开始时间：开始时间：2015年年11月月24日日15:29结

10、束时间：结束时间：护理诊断护理目标护理措施效果评价躯体移动障碍：与左下肢高度肿胀有关 病人能独立进行躯体活动1.评估病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3.预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位，协助病人经常翻身，更换体位，被动活动肢体。严密观察肢体血运和受压情况。目标未实现科室：肿瘤内科科室：肿瘤内科 床号：床号：25床床 姓名：委珍年姓名：委珍年 年龄：年龄：68岁岁住院号：住院号：235713 诊断：诊断：下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓开始时间：开始时间：2015年年11月月24日日15:29结束时间：结束时间：护理诊断护理目标护理措施效果评价

11、感染的危险：与呼吸机辅助呼吸、机体免疫力差、创伤性检查或治疗有关 病人无感染发生，或已有感染控制1.评估引起感染的危险因素。2.密切观察病人的体温变化并记录，及早发现感染现象。3.加强病房管理，合理安排探视时间，避免频繁的人员流动。4.每日空气消毒2次，每次消毒1小时，物体表面及地面用含氯消毒剂擦拖。5.口腔护理、会阴护理每日2次，气管插管期间每天更换牙垫及固定带2次。6.加强气道管理。7.防止坠积性肺炎的发生。8.加强中心静脉置管的护理。目标部分实现科室：肿瘤内科科室：肿瘤内科 床号：床号：25床床 姓名：委珍年姓名：委珍年 年龄：年龄：68岁岁住院号：住院号：235713 诊断：诊断：下肢

12、深静脉血栓下肢深静脉血栓开始时间：开始时间：2015年年11月月24日日15:29结束时间：结束时间：护理诊断护理目标护理措施效果评价潜在并发症：出血与持续使用抗凝药有关 出血或有出血倾向及时发现 1.严密观察出血先兆症状，如牙龈出血、皮肤瘀斑、注射部位出血、鼻出血、便血。2.准备急救物品及药品，一旦发生大出血配合医生抢救。3.遵医嘱监测血红蛋白及红细胞压积变化。4.出现呕血、黑便时，给予平卧位，头偏向一侧，防止窒息。目标完全实现（目前）科室：肿瘤内科科室：肿瘤内科 床号：床号：25床床 姓名：委珍年姓名：委珍年 年龄：年龄：68岁岁住院号：住院号：235713 诊断：诊断：下肢深静脉血栓下肢

13、深静脉血栓开始时间：开始时间：2015年年11月月24日日15:29结束时间：结束时间：护理诊断护理目标护理措施效果评价有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部受压有关 病人皮肤保持完整1.翻身并按摩骨突部，每2小时1次。2.保持衣被清洁、干燥，床单平整、无渣屑。3.及时更换汗湿、渗湿的衣被，并擦洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。4.使用气垫床及翻身枕。目标完全实现（目前）科室：肿瘤内科科室：肿瘤内科 床号：床号：25床床 姓名：委珍年姓名：委珍年 年龄：年龄：68岁岁住院号：住院号：235713 诊断：诊断：下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓开始时间：开始时间：2015年年11月月24日日15:29结束时间：结束时间：护理诊断护理目标护理措施效果评价便秘：与长期卧床，活动过少以及饮食结构改变有关 患者排便形态正常1.遵医嘱予以灌肠，观察灌肠后排便情况、量、性状等。2.每天给予腹部环形按摩。3.调整患者饮食，如增加果汁鼻饲等。目标部分实现谢谢聆听！请批评指正！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢