咳嗽之辨证论治.doc
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1、咳嗽之辨证论治咳嗽之辨证论治 第一章 概 说第一节 咳嗽之含义祖国医学源远流长,托名黄帝所作之内经,虽笔之于书约在周代,而其内容那么多上古口传心授所积累,弥足珍贵。其中素问咳论一篇,对于咳嗽一证已作比拟系统之论述,虽未提及嗽字,但阴阳应象大论、五脏生成篇、诊要经终篇、示沉着篇皆连言咳嗽。且相传为周公所作之周礼,其天官疾医条下,即有“冬时有嗽上气疾之记载,足证咳及嗽自古即有单用,亦有连言,其词虽有单音双音之殊,其义实未见有何分别。汉张仲景作伤寒论,亦仅提咳而不及嗽,但其金匮要略那么有“肺痿肺痈咳嗽上气及“痰饮咳嗽两个专章并提咳嗽。历魏、晋、六朝、隋、唐、五代以至两宋诸家论咳嗽者,亦未细为分别。至
2、金刘完素咳嗽论始谓: “咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也;咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而且嗽也。其后元张洁古活法机要及明以后诸医家,大多依此立说。惟何柏斋说:机要所论咳嗽二证,盖倒说也。肺为气主而声出焉,肺伤寒饮,郁而为痰,声欲上出,为痰所隔,故相攻而作声,痰出声乃通利,斯谓之咳。外感风寒,肺管为寒气所束,声出不利,故亦相攻作声,然无物也,斯谓之嗽。是咳为有声而有痰,嗽是有声而无痰,及刘说几全相反。赵献可医贯谓:“咳谓无痰而有声,嗽是有痰而有声,虽分六腑五脏之殊,而其要皆主于肺,盖肺为清虚之府,一物不容,毫毛必咳。那么论咳同于刘氏,而论嗽那么三氏之
3、说各异,其要俱在声痰有无之辨,及主脾主肺之别。清沈金鳌杂病源流犀烛那么谓:“有声无痰曰咳,非无痰,痰不易出也,病在肺,肺主声,故声先而痰后;有痰无声曰嗽,非无声,痰随声出,声不甚响也,病在脾,脾藏痰,故痰出而嗽止。那么咳嗽都是有声有痰,而咳那么痰不易出,嗽那么声不甚响,皆不过程度之差异,并非有截然分别。故刘完素立咳嗽分言之说不久,张子与儒门事亲即谓:“嗽及咳一证也,后人或以嗽为阳,咳为阴,亦无考据。素问惟以四处连言咳酞其余篇中只言咳不言嗽,乃知咳嗽一证也。综合众说,仍以咳嗽都是有声有痰,单言合言,其义无别为当。不过无痰之咳嗽,应称为干咳嗽,始不致发生歧义。经过诸家声痰有无,主肺主脾之详析,咳嗽
4、之含义已愈辨而愈明,对于辨证论治,实有相当裨益,这是应当首先明确的。第二节 咳嗽之病因对于咳嗽之病因,素问咳论早有所论述:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺那么肺寒,肺寒那么外内合邪,因而客之,那么为肺咳。指出外邪从皮毛侵肺,内邪从胃上侵肺,为咳嗽形成之主因。他篇亦屡言肺受邪,肝木受邪,邪害心火,及热淫、燥淫、炎暑、伤湿、肺风皆能致咳逆,实已道及风、寒、热、暑、湿、燥六淫之邪为咳嗽之外因,故张子与在其所著“嗽有六气,毋拘以寒说中,历举内经所述各淫引起之咳嗽证状以为证。喻嘉言亦谓:“六气主病,风、寒、热、暑、湿、燥皆能乘肺,皆能致咳。至于咳嗽之内因,咳
5、论除指出寒饮入肺为肺咳外,复指出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。并就五脏六腑十一种咳之传变证状,一一叙列,实力后此论内伤咳嗽之所本。至隋巢元方诸病源候论,唐孙思邈之千金要方俱谓咳有十种:即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳及厥阴咳。清沈金鳌论嗽更分为十六种:即风嗽、寒嗽、热嗽、湿嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、酒嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽,虽搜罗颇为详备,而内因外因杂陈,意义不够明确。故一般医家对于咳嗽病因之探索,多以外感内伤为两大纲,如明戴思恭证治要诀谓:“咳嗽为病,有自外而入者,有自内而发者,风寒暑湿,外也,七情饥饱,内也。风寒暑湿先自皮毛而入,皮毛者,肺
6、之合,故虽外邪欲传脏腑,亦必先从其合而为嗽,此自外而入者也;七情饥饱,内有所伤,那么邪气上逆,肺为气出入之道,故五脏之邪上蒸于肺而为咳,此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者,盖所感者重,径伤脏腑,不留于皮毛;七情亦有不为嗽者,盖病尚浅,止在本脏,未即上攻。所以伤寒以有嗽为轻,而七情饥饱之嗽,久而复见。张景岳亦说:“咳嗽一证,窃见诸家立论太繁,多致后人临证,莫知所从,所以治难得效。以余观之,那么咳嗽之要,止惟二证,何谓二证?一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。夫外感之咳,必由皮毛而入,盖皮毛为肺之合,而凡外邪袭之,那么必先入于肺,久而不愈,那么必自肺而传于五脏也;内伤之咳,必起于阴分,盖肺属燥金,为水
7、之母,阴损于下,那么阳孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥那么痒,痒那么咳不能已也。总之咳证虽多,无非肺病,而肺之为病,亦无非此二者而已。但于此二者之中,当辨阴阳,分虚实耳。所论皆简捷明白,条理清楚。惟一那么外感遗燥热二证,一那么内伤仅着重于阴分,亦不可谓为赅备。而均指出病之重点在肺,并提及内外上下传变及阴阳虚实之辨,那么皆精要可从。清陈修园亦谓:“咳嗽证,表里寒热虚实皆能致之,最为虚损大关头,然泛而求之,条绪纷繁,连篇累腰不能尽也。亦主张由博返约,可见咳嗽之病因,实以外感内伤立论为最当。即宋陈无择三因方所说致咳之不内外因,如房劳伤肾,饥饱伤脾,疲极伤肝,叫呼伤肺,劳神伤心等,亦不过七情饥饱内伤之
8、范畴,实无须另行立说。现代医学日新月异,对于咳嗽之致病因素,愈益明确。归纳起抵不外理化因素,菌毒感染,过敏因素,神经反射性,及其它某些疾病所引起。综观历代医家之论述,对此诸项亦已具体而微地触及。理化因素中最重要者为气候的变化,内经所说风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,实已包括温度、湿度、风向、日照、降水及四时节序变迁影响而言。其次,所谓菌毒感染,亦及气候变化及人体抗力有关, 内经谓“正气存内,邪不可于。“邪之所凑,其气必虚。外因通过内因而起作用,菌毒每随气候骤变而侵及抵抗力弱之人,而且互相感染。内经所说“四时皆有疫病,以及后世关于天行、时邪、瘟疫、病毒、痨虫、尸疰、传注灭门等之论述,皆属此类(许
9、多时行病,用药如银花、连翘、黄芩、蒲公英、鱼腥草、板蓝根等,据实验俱有杀灭菌毒作用,且有些效力强于抗菌药物而少副作用,可为反证)。至于尘埃异物秽气及过敏原刺激呼吸道而致咳,前引“肺为清虚之府,一物不容,毫毛必咳。及“肺为娇脏,遇寒那么咳,遇热那么咳,似已论及。神经因子引起的咳嗽,如“皮肤受凉时反射性地引起咳嗽,那么及“肺合皮毛,“邪侵肺卫之说扣合,各种内脏刺激亦能反射性地引起咳嗽,那么及喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,七情之咳嗽,其它脏腑传变上逆之咳嗽相近。足见各种致病因素,俱不出外感、内伤两大范围。至于每一病证之具体原因,那么须于临证时结合病症,细致推求,始能确定,而据以论治。第三节 咳嗽之病理
10、祖国医学谓肺主气而出声,上连咽喉,开窍于鼻,为呼吸出入之门户。肺合皮毛,主周身之卫气。又肺为五脏之华盖,朝会百脉,为水之上源,主通调水道。又肺为清虚之府,主肃降。凡此皆肺所具之功能,以保卫人体生理活动之正常运行。但肺为娇脏,各种外邪病毒之袭人,常自口鼻皮毛而入,首先侵犯肺卫而引起咳嗽。故内经谓:“五气所主肺为咳,“肺在变动为咳,“肺病喘咳逆,“肺胀满膨膨而喘咳。张子与谓:“嗽之为病,自古归之肺,此言固不易也 素问咳论虽言“五脏六腑皆有咳,要之止以肺为主。所谓“咳嗽以肺为主 “咳嗽必责之肺,诚属确论。肺与气管有清洁、通气、湿润(喜润而恶燥)、保温(喜温而恶寒)、肃降(通调水道、降气)、卫外(合皮
11、毛)诸功能,一遇邪气刺激,即咳嗽以祛除之。巢元方谓:“邪气及正气相搏,正气不得宣通而逆上咽喉之间,邪伏那么气静,邪动那么气奔上。正足以说明咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动,是一种正邪斗争的过程,能到达去除外物痰涎,保护呼吸通畅,不受病邪侵袭之目的。但一超过限度,产生剧烈频繁之咳嗽,那么可发生许多病理变化,而使肺卫功能受损。如发生炎症、充血(寒化热、火郁热)、水肿、分泌增多(痰涎壅盛),气道阻塞(寒凝那么滞,呼吸不利),使肺气不宣,肃降失常,调水、通气、卫外诸功能俱受影响。即以普通感冒而言,除咳嗽外,常出现鼻塞、声重、流涕、喷嚏、发热、恶风、恶寒、自汗或无汗等呼吸道及表卫失调诸病症。其它各种内外
12、诸邪所致之咳嗽,惧各伴有相应的病变,尤以脾、肾二脏及咳嗽、痰、喘关系密切,所以有“肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不咳喘。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。“痰之本,水也,源于肾;痰之动,湿也,主于脾;痰之成,气也,贮于肺。种种说法。痰为咳嗽之内因,故李挻医学入门谓:“肺为五脏华盖,内通膀胱,外主皮毛,而为气之主。气逆而不下那么咳,风寒乘之,气冷那么滞,热邪乘之,气燥那么郁,水饮乘之,及气相搏,寒热水气皆能生痰,又咳之所从始也。但无论脾、肾水泛为痰,湿渍为痰,水饮上冲,以及其它种种病因,必须影响及肺而始发生咳嗽。以“咳证虽多,无非肺病。“肺为气之主,诸气上逆于肺那么呛而咳,是咳嗽不止于肺而亦不离于
13、肺也。此为咳嗽病机病理之概略,各种并发病症俱由此而引起,是为辨证论治所当首先留意的。第四节 咳嗽之诊治如上所述,每当咳嗽发作,都会影响人体生理机能,而发生一系列的病理变化,表现为多种多样的证状。对之进展诊断,主要是运用四诊八纲的方法原那么,掌握全部证状的属性,并结合各自的病因,详加辨析,而提出治那么,据以处方用药,而到达疾病痊愈的目的。关于咳嗽证状之诊断,望色、闻声、切脉、观舌及病情询问,俱不可偏废,主要在探明咳嗽的性质,包括得病的久暂,突发及渐发,单发及连续,日夜的轻重,声音的强弱上下,痰量的多少,色泽、气味、稠粘的程度,是否带血,以及睡眠饮食、二便的实况,病史的经过,及年龄、性别、职业均应
14、有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱,及并发的各种证状,如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗,以及其它疾病引起的特殊病症,并结合切脉、观舌,审因所得之全部资料,辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。其中表里、寒热、虚实,俱应统于阴阳,尤其内伤虚证,更应辩明其阴阳,故前人有“只要能区分四阳,随拈几样药都能治病之说。能辩明阴阳,而又视察病势进展之缓急轻重,标本之所在,而提出治那么,以处方用药,庶可防止误治,而获得预期之效果。咳嗽病之治疗方法很多,素问咳论虽已论及病因、病机,及各种病症,而于治疗那么仅简单谈及针法,谓:“治脏者治其俞,治腑者治其合,治浮肿者治其经。仲景伤
15、寒论及金匮要略始立方药治疗。自汉至今,所用方剂,丰富多采,各有所长,而其治法,那么仍传统之汗、吐、下、与、温、清、消、补八法为主。如外感风寒,那么宜辛温宣散,使邪从汗解,桂枝麻黄各半汤之类。吐法治痰,如张子与谓:“痰在胸膈之上,大满大实,非吐安能得出,并用瓜蒂散加茶末治痰饮有效。朱丹溪亦重吐法,谓:“痰在膈上,必用吐法,泻亦不能去。其方法又较张氏为多。即一般祛痰之剂,亦有吐法之遗意。下法一般很少用,但胃热极盛,及肺热移于大肠,大便晦涩之咳嗽,用大承气汤加减急下存阴而治愈者。至于小柴胡汤加减以治寒热往来之咳,苓桂术甘汤加减以治水饮冲肺之咳,那么均属与法之运用。温药治咳者,如伤寒论谓:“膈上有寒饮
16、,不可吐也,当温之,宜四逆汤。上焦阳虚之咳,用温肺汤、姜桂汤,以及伤寒咳嗽之辛散,脾肾阳虚咳嗽之温补等皆是。用清法治咳嗽者,如银翘散、桑菊饮之清宣,清燥救肺汤之清润,百合固金汤之消滋均是。用消法者,如治湿咳用二陈汤、消痰汤,治呕吐小便不利之咳用五苓散,皆是消导之意。用补法治咳者,如气虚之用六君汤,血虚之用当归补血汤,气血两虚之用八珍汤,阴虚之用六味丸,阳虚之用附子理中汤,阴阳两虚之用八味丸等均是。此外,还有痰血碍气,喉间腥臭,及有痰窠囊,或左或右一边不得眠之咳,那么用泻白散、四物汤加减治之。时行病毒疫疠痨菌,以及温邪犯肺等所致之咳,那么有清温败毒饮及治温治痨诸杀灭邪菌之方治之。至其它各种疾病引
17、起咳嗽兼证,那么皆各治其本病而咳自愈。切不可见咳止咳,见痰化痰,凑集多种化痰止咳之药下大包围,更不可初咳即用止涩,邪盛即用大补,斯皆治疗咳嗽病证之要那么。至于每一具体病例之辨证论治,以下章目当一一详述。第二章外感咳嗽关于外感病因,内经有四气、五气、六气诸说。而以六淫说为完备而通行。咳嗽之因于风、寒、暑、湿、燥、火者,散见内经诸篇,虽仅片言只字,而每项均曾论及,弥足珍贵。金张子与“嗽分六气,毋拘以寒说。对六淫咳嗽,各有引证,较仅论寒热、或四气、五气者为备。惟其中火、暑二气,义常相混,各家论说,亦多不一致。而据内经记载“在天为热,在地为火,其性为署之说,那么火、热实同一气,仅在天在地分言异词,如合
18、言那么其义无别,故言热即可赅火,而暑那么仅为暑天之热,阳热生湿,故暑邪恒兼有湿邪,是其及一般火淫热邪之异点,姑以此为二者之界说。外感咳嗽之病因,虽有风、寒、热、暑、湿,燥之分,但临证时,那么常参差互见,如风兼寒、兼热、兼湿;寒兼湿,寒包热,湿兼热等,那么应于临症中,细心分辨,融会贯穿,斟酌施治,始能无误。又六淫咳嗽,虽及时令密切相关,如冬多寒,春多风,夏多热、暑、湿,秋多燥,而亦不可尽拘,尤以伤寒咳嗽,最为普遍,四时均有,固不拘于冬令,仍宜按证求因,审因论治,始为适当。兹将六淫咳嗽之病症、脉象、及治疗,分述其要点如下。并附论顿咳即百口咳、麻疹咳,以此二种咳嗽,虽不尽同于六淫咳嗽,但亦以外邪感染
19、为主因,治法亦大体相近,故次于本章之后,一并论述。西医所指上呼吸道,包括鼻腔、咽、喉,这些部位的病毒性或细菌性感染,总称为上呼吸道感染,亦称伤风、感冒,皆以咳嗽为主证。急性支气管炎可由上呼吸道感染蔓延而来;亦可因支气管受到病毒或细菌的感染引起,咳嗽仍是主证。肺炎亦是一种常见的呼吸道疾病,虽有大叶性肺炎、支气管肺炎、病毒性肺炎之别,而其发病原因,主要病症,亦及上述一样。以上三类疾病病症,除咳嗽外,初起大都有头痛、恶寒发热,怕风,鼻塞身重,多嚏流涕,口渴或不渴,有汗或无汗等,皆及外感咳嗽之病症一样,故属于中医外感咳嗽范畴。无论其为病毒性或细菌性感染,都因人体正气缺乏,抵抗外邪力弱,兼以寒暖不调,生
20、活起居失常,易为外邪所侵,尤以冬春季节,外邪从口鼻或皮毛侵犯肺部,肺气宣降的功能失常,更易发生咳嗽。第一节伤风咳嗽内经谓:“风为百病之长。又谓:“肉不坚,腠理疏,那么善病风。故风邪最易乘虚伤人。人身肺主皮毛,司腠理开阖,偶或摄身不慎,服食失宜,抑或肺气稍虚,不能卫外而为固,即难免遭受风邪侵袭,而成伤风咳嗽之证。人多视此为微疾,每每失治误治,酿成重病。俗云:“伤风不治便成痨。以徐灵胎医学之渊博,犹著 伤风难治论 。其谓:“伤风由皮毛以入于肺,肺为娇脏,太寒那么风气凝而不出,太热那么火灼肺而动血,太润那么生痰饮,太燥那么耗津液,太泄那么汗出而阳虚,太涩那么气闭而郁结。并有视为微疾,不避风寒,不慎饮
21、食,经年累月,病机日深,或成血证,或成肺痿,或成哮喘,或成怯弱,比比皆然。所以,此病初起,即不可忽略。感风邪较轻者,仅袭皮肤,不伤经络,即普通所谓伤风感冒,或名冒风。其病症一般是肌肤微热,皮毛粟起,头重恶风,鼻塞身重,频打喷嚏,时流清涕,自汗发热,亦间有不发热者,胸闷腹胀,咳嗽那么有轻有重,吐风泡沫痰。舌质红润,苔多薄白。脉多浮缓。此系伤风咳嗽轻症,治疗不宜重剂,只须辛散轻扬,疏达皮毛,清金降火,条畅肺气,咳嗽即随诸症而立解,宜以荆防败毒散加减治之。其伤风咳嗽病症,比上述更重者,头疼眩晕,心烦呕吐,口干喉痒,那么宜上方加紫苏、麦冬、黄芩、生姜治之。伤风咳嗽病症,有如上述,而兼有气郁、痞塞、倦怠
22、、嘈杂、呕气等证状者,宜用香苏饮加减治之。如咳嗽痰多,而又内伤气虚气滞者,满口津液,舌苔白润,宜用前方去紫苏、防风,加茯苓、半夏、党参治之。如果风邪入于经络,出现头项强痛,发热,恶风寒,汗自出,舌苔灰自,脉浮缓,兼见鼻鸣干呕,而咳嗽特甚者,此为表虚,那么须以桂枝汤为主治。伤寒论桂枝汤证,本未列咳嗽病症,据个人经历,以此方加减治伤风咳嗽,确能药到病除。伤寒论太阳证篇误治失治,以及多种变证,常用本方加减施治,足征其应用之广。故柯韵伯谓:“此方为仲景群方之魁,乃滋阴与阳,调营与卫,解肌发汗之总方也。凡头痛、项强、发热、恶风、恶寒、其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不管中风、伤寒、杂病,咸得用此。 因知
23、仲景方可治百病。并谓:“但见一证即是,不必悉具。以其营卫阴阳内外并治,肺气及腠理皮毛俱得畅通,故不必专用肺药而咳嗽亦解。然近世医家,每不敢用桂枝汤,即偶有用者,因辨证之不明,剂量轻那么无效,重那么增病,迨增病之后,不咎己之辨证不明,而怪方峻烈,相戒不敢用,而以紫苏、防风、勾藤、天麻、白芷等代之,于是此方之功用,遂至湮没。其尤甚者,医林改错作者王清任竟谓:“生平从未见桂枝汤治愈一人。其对本方之诋毁,确属言过其实。近人曹颖甫谓:“用桂枝汤者,取其辛甘发散,但令脾阳内动,营气自能作汗,从肌理泄出皮毛,然后饥表通澈,风邪即从汗解矣。无如近世庸工,谬以芍药为酸寒,又不知姜、枣、甘草为扶脾主药,桂枝、甘草
24、所用不过三、五分,红枣不过三枚,生姜不过三片,桂枝汤乃复无愈疾之功。曹氏所论,诚属经历有得之言。桂枝汤之运用,历代医家,注释甚多,不胜枚举,推广用之者亦复不少,用本方加味以治咳嗽者,亦间有之。明戴思恭谓:“感风而嗽者,恶风有汗,或身体发热,或鼻流清涕,桂枝汤加人参、五味、杏仁。李中梓亦谓:“风咳脉浮,自汗恶风,鼻流清涕,桂枝汤加防风、杏仁、前胡,细辛。陈修园谓:“感冬寒之气而咳嗽,有汗宜桂枝汤加厚朴、杏仁、半夏。俱属善于化裁,用各有当。赵献可谓:“治外感风寒咳嗽,桂枝汤中有芍药、甘草,解表中兼实脾也。脾实那么肺金有养,皮毛有卫,已入之邪易以出,后来之邪无自而入矣。假设专以解表,那么肺气益虚,腠
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