监理月报--质量评定交竣工验收用表格g.doc

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1、材料料源审批表GL02-20合同段号： 编号:施工单位监理单位申报单位材料名称材料用途规格型号试验单位材料技术参数规定值试验结果报告编号试验负责人申报试验值中心试验室试验值核查试验值批准试验值承包人意见工程负责人： 年 月 日总监办意见总监理工程师： 年 月 日标准击实审批表GL02-21合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位结合料种类结合料剂量%试验单位取样位置样品名称试模容积材料配合比试验结果报告编号试验负责人含石量%最大干密度g/cm3最正确含水量%申报试验值中心试验室试验值核查试验值批准试验值承包人意见：工程负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年

2、 月 日混凝土配合比审批表GL02-22合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位混凝土技术参数设计强度等级Mpa试配强度Mpa设计坍落度mm入模坍落度mm原材料情况材料名称产地品种规格材料料源审批编号备注水泥水砂碎砾石外加剂外掺料申报试验值每方材料用量kg水泥水砂碎砾石外加剂外掺料实际强度Mpa报告编号试验负责人7d28d配合比中心试验室试验值每方材料用量kg水泥水砂碎砾石外加剂外掺料实际强度Mpa报告编号试验负责人7d28d配合比核查试验值每方材料用量kg水泥水砂碎砾石外加剂外掺料实际强度Mpa报告编号试验负责人7d28d配合比批准试验值每方材料用量kg水泥水砂碎砾

3、石外加剂外掺料实际强度Mpa报告编号试验负责人7d28d配合比承包人意见：工程负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日砂浆配合比审批表GL02-23合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位砂浆技术参数设计强度等级Mpa试配强度Mpa原材料请况材料名称产地品种规格材料料源审批编号备注水泥水砂外掺剂申报试验值每方材料用量kg水泥水砂外掺剂实际强度Mpa报告编号试验负责人7d28d配合比中心试验室试验值每方材料用量kg水泥水砂外掺剂实际强度Mpa报告编号试验负责人7d28d配合比核查试验值每方材料用量kg水泥水砂外掺剂实际强度(Mpa)报告编号试验负责人7

4、d28d配合比批准试验值每方材料用量kg水泥水砂外掺剂实际强度(Mpa)报告编号试验负责人7d28d配合比承包人意见：工程负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日水泥净浆配合比审批表GL02-24合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位净浆技术参数设计强度等级Mpa设计水灰比w/c原材料请况材料名称产地品种规格材料料源审批编号备注水泥水外加剂1外加剂2申报试验值每方材料用量kg水泥水外加剂1掺量%外加剂2掺量%实际强度Mpa报告编号试验负责人7d28d配合比中心试验室试验值每方材料用量kg水泥水外加剂1掺量%外加剂2掺量%实际强度Mpa报告编号试验负

5、责人7d28d配合比核查试验值每方材料用量kg水泥水外加剂1掺量%外加剂2掺量%实际强度(Mpa)报告编号试验负责人7d28d配合比批准试验值每方材料用量kg水泥水外加剂1掺量%外加剂2掺量%实际强度(Mpa)报告编号试验负责人7d28d配合比承包人意见：工程负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日无机结合料稳定材料配合比审批表GL02-25合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位试验单位材料技术参数规定值试验结果报告编号试验负责人申 报 试 验 值最大干密度g/cm3：最正确含水率%:设计灰剂量%:EDTA消耗量:7d无侧限抗压强度Mpa：级配组合

6、比例：中心试验室试验值最大干密度g/cm3：最正确含水率%:设计灰剂量%:EDTA消耗量:7d无侧限抗压强度Mpa：级配组合比例：核 查 试 验 值最大干密度g/cm3：最正确含水率%:设计灰剂量%:EDTA消耗量:7d无侧限抗压强度Mpa：级配组合比例：批 准 试 验 值最大干密度g/cm3：最正确含水率%:设计灰剂量%:EDTA消耗量:7d无侧限抗压强度Mpa：级配组合比例：承包人意见：工程负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日沥青混凝土配合比审批表GL02-26合同编号: 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位试验单位技术参数规定值试验结果报告编号试验

7、负责人申报试验值马歇尔稳定度KN:流值:油石比%:空隙率(4-6):冷料矿料级配比例：热料仓级配比例：中心试验室试验值马歇尔稳定度KN:流值:油石比%:空隙率(4-6):冷料矿料级配比例：核查试验值马歇尔稳定度KN:流值:油石比%:空隙率(4-6):冷料矿料级配比例：热料仓级配比例：批准试验值马歇尔稳定度KN:流值:油石比%:冷料矿料级配比例：热料仓级配比例：承包人意见：工程负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日第 49 页分项工程质量检验评定表 GL06-01分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属建立工程：工程部位： 施工单位： 监理单位：桩号及墩台、孔号基 本要 求项

8、次检 查 项 目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定平均值、代表值合格率权值得分实 测 项 目合 计100外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定 评分： 质量等级：检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日分部工程质量检验评定表 GL06-02分部工程名称： 所属单位工程：所属建立工程： 工程部位： 桩号、墩台号、孔号施工单位： 监理单位：施工单位分项工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日单位工程质量检验评定表 GL06-03分部工程名称： 所属单位工程：所属建立工程： 工程部位： 桩

9、号、墩台号、孔号施工单位： 监理单位：施工单位分部工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日建立工程合同段质量检验评定表GL06-04工程名称： 路线名称起讫桩号： 完成日期:施工单位单位工程备 注工程名称实得分投资额质量等级加权平均分评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日 工程汇总表GL06-05工程名称实得分权值加权得分等级备注检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日公路工程合同段交工验收证书GL06-06交工验收时间合同段交工验收书工程名称合同段名称及编号工程法人设计单位施工单位监理单位本合同段主要工程量

10、：本合同段价款原合同实际本合同段工期原合同实际对工程质量，合同执行情况的评价，遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定内容较多时，可用附件：续上表施工单位的意见施工单位法人代表或授权人签名 单位盖章 年 月 日合同段监理单位对有关问题的意见合同段监理单位法人代表或授权人签字 单位盖章年 月 日设计单位的意见设计单位法人代表或授权人签字 单位盖章年 月 日工程法人的意见工程法人代表或授权人签字 单位盖章年 月 日注：表中内容较多时，可用附件。公路工程交工验收报告GL06-07 编 号：一工程名称二工程地点及主要控制点三建立依据四技术标准及主要指标五建立规模及性质六开工日期年 月 日交工日期年 月 日七

11、批准概算八工程建立主要内容九实际征用土地数亩十建立工程工程质量交工验收结论十一存在问题处理措施十二附件1.公路工程交工验收合同段工程质量评分一览表；2.公路工程交工验收证书见附件3。交工验收各合同段工程质量评分一栏表GL06-08工程名称 编号：施工合同段号实得分监理合同段号设计合同段号备注工程工程质量评分计算： 复核： 年 月 日公路工程建立管理工作综合评价表GL06-09 编 号：工程名称工程法人序号工程评定方法应得分实得分一建立程序应依法办理的工程建议书、可行性研究、初步设计、施工图设计、开工许可等批复情况，每缺一项扣2分10二执行法规未按规定招标选择设计、施工、监理单位，一个方面有问题

12、扣2分；未按规定申请质量监视扣2分；未落实质量及平安责任扣2分；未按批准规模、标准组织建立扣2分；其他方面未执行有关法规的，每一项扣2分10三履行合同拖欠应支付款时，按合同约定每欠一个单位一期计量工程款扣1分，其他方面视情节轻重酌情扣分10四工程进度按合同工期每拖延一个月扣2分，随意提前工期每三个月扣2分10五投资控制每超概算或批准的调整概算1%扣1分10六平安生产每发生一起重大平安事故扣5分，每发生一起较大平安事故扣3分，每发生一起一般平安事故扣1分环境保护出现问题的扣1-5分10七廉政建立措施不健全扣2分，有廉政问题扣5分，有被起诉的扣10分10八工程质量以工程质量鉴定得分乘以30%，作为

13、本项得分30合 计100评定等级注：竣工验收委员会根据工程执行报告与有关资料对一至七项进展综合评价，最终得分以竣工验收委员会委员得分的平均值计。设计工作综合评价表GL06-10设计段编号 编 号：工程名称设计单位序号工程评定方法应得分实得分一设计方案1. 总体方案是否经济合理，存在缺乏扣2-10分。2. 不符合有关标准、标准，每处问题扣2-5分。3. 设计深度缺乏，设计变更较多的扣2-5分。20二设计文件1. 未按编制方法编制扣2-10分。2. 错、漏严重的扣10分，一般扣2-5分。3. 因设计失误造成质量平安事故，较大事故扣30分，一般事故每起扣2-10分。4. 因设计原因造成环境问题的扣2

14、-10分。5. 设计变更造成工程费用的变化，没增合同价的1%扣2分30三设计效劳1. 未按合同协议派驻地设计代表每缺1人或1人不称职扣1-5分。2. 效劳不及时扣2-5分。20四工程质量以所设计的各施工合同段工程质量鉴定得分按合同段投资额加权平均后，乘以30%，作为本项得分。30合 计100质量鉴定机构审查意见竣工验收委员会审定意见评定等级注：交工验收时，工程法人按照本表格内容工程质量除外对设计单位进展初步评价，不定等级；竣工验收时，工程法人填写完善表格，经质量监视机构审查后提交验收委员会审定。公路工程监理工作综合评价表GL06-11监理段编号：工程名称监理单位序号工程评定方法应得分实得分一人

15、员机构监理工程师未按要求持证上岗，每1人扣1分。监理工程师未按合同进场，每1人扣1分，其他人员未按合同进场，每1人扣0.5分。监理工程师自行更换，每1人扣1分。监理人员被清退，每1人扣2分。内部管理制度不健全、工作责任不明确，或落实不到位扣3-5分；试验仪器、交通工具、办公设备未按合同要求配备扣1-3分10二质量控制独立抽检频率达不到合同要求的扣1-5分，工地巡查、看重要工序旁站缺乏扣2-5分，资料签认不标准扣1-3分，发生重大质量事故扣5分，每发生一起较大质量事故扣3分10三进度控制每发生一起一般质量事故扣1分。扣完为止。拖延工期每月扣1分。5四投资控制根据计量支付与设计变更工作情况酌情扣分

16、5五平安生产发生重大平安事故扣5分，每发生一起较大平安事故扣3分，每发生一起一般平安事故扣1分5六环境保护出现环境问题的扣1-5分5七监理资料不符合竣工验收要求时扣1-5分5八廉政建立措施不健全扣2分，因不廉政被清退或处分每人次扣5分，有被起诉的，每人次扣10分5九工程质量以所监理的各施工合同段工程质量鉴定得分按合同段投资额加权平均后，乘以50%，作为本项得分。50合 计100质量监视机构审查意见竣工验收委员会审定意见评定等级注：交工验收时，工程法人按照本表内容工程质量除外对监理单位进展初步评价，不定等级；竣工验收时，工程法人填写完善表格，经质量监视机构审查后提交验收委员会审定。公路工程施工管

17、理综合评价表GL06-12合同段编号：工程名称施工单位序号工程评定方法应得分实得分一工期进度每拖延一个月扣2分；生产组织不均衡扣1分10二履行合同工程经理、总工程师每更换1人次或1人不称职扣2分，专业工程师每更换1人次扣1次，主要机械缺乏或性能不良扣1分，进场不及时或未经许可撤离，扣0.5分，试验室达不到要求扣2-5分，有拖欠分包人工程款与劳务人员工资的，扣2-5分15三竣工文件竣工图及竣工工程不符每处扣1分，施工原始记录、自检资料不全扣2-4分；资料的真实可信度有问题扣2-4分5四平安生产发生重大平安事故扣10分，每发生一起较大平安事故扣5分，每发生一起一般平安事故扣2分10五文明施工规章制

18、度不健全扣1-2分，文明工地建立差扣2-3分，出现破坏环境与乱占土地等问题，扣3-5分5六廉政建立措施不健全扣1分，因不廉政被清退或处分每人次扣2分，有被起诉的，每人次扣5分5七工程质量竣工验收时本合同段工程质量鉴定得分乘以50%，作为本项得分50合 计100质量监视机构审查意见竣工验收委员会审定意见评定等级注：交工验收时，工程法人按照本表内容工程质量除外对施工单位进展初步评价，不定等级；竣工验收时，工程法人填写完善表格，经质量监视机构审查后提交验收委员会审定。公路工程竣工验收鉴定书GL06-13 编 号：一工程名称二工程地点及主要控制点三建立依据四技术标准及主要指标1. 公路等级：2. 设计

19、行车速度：3. 桥涵设计荷载：4. 设计洪水频率：5. 路基宽度：6. 最大纵坡：7. 最小平曲线半径：五建立规模及性质六开工日期年 月 日完工日期年 月 日七原批准概算调整概算竣工决算竣工决算： 其中建筑安装工程投资：设备及工具器具购置费用：其他根本建立费：八工程建立主要内容1.2.3.续上表九主要材料实际消耗十实际征用土地数亩十一建立工程工程质量鉴定结论及质量评价交工验收根本情况竣工验收前，质量监视机构鉴定情况竣工验收鉴定结论及质量评价十二对建立、设计、施工、监理单位的综合评价对建立单位综合评价对设计单位综合评价对施工单位综合评价对监理单位综合评价十三建立工程综合评价及等级竣工验收委员会评

20、价意见经竣工验收委员会综合评定与审议，对参建单位及建立工程综合评分如下：建立管理综合评分： 分设计工作综合评分： 分监理工作综合评分： 分施工管理综合评分： 分建立工程综合评分： 分该工程建立工程综合评价等级为 。十四有关问题的决定与建议附表：1.竣工验收委员会名单。 2.工程交接单位代表签名表。竣工验收委员会名单GL06-14 编 号：姓名所在单位职务或职称签名主任委员副主任委员委 员竣工验收代表名单GL06-15 编 号：序号姓 名所 在 单 位职务或职称签 名工程交接单位代表签名表GL06-16 编 号：姓 名所 在 单 位职务或职称签 名主管部门监视单位工程法人设计单位监理单位施工单位

21、接养单位竣工验收工程质量评分表GL06-17 编 号：工程名称名称实得分数权值加权得分备注交工验收工程质量质量监视机构工程质量鉴定竣工验收委员会工程质量合计加权平均分质量等级计算： 复核： 年 月 日竣工验收委员会工程质量评分表GL06-18合同段编号： 工程名称序号工程评定方法分值实得分一主体工程质量路基边线直顺度、路基弯沉、亏坡、松石、涵洞及排水系统完善状况，支挡工程外观与稳定情况。路面平整度、裂缝、脱皮、石子外露、沉陷、车辙、桥头台背、跳车现象，泛油、碾压痕迹等。桥面平整度、栏杆扶手、灯柱、伸缩缝、混凝土外观状况。隧道渗漏、松石、排水、通风、照明以及衬砌外观状况。交通平安设施及穿插工程的

22、外观及使用效果等70二沿线效劳设施房屋及机电系统等功能与外观；其他设施，如加油站、食宿效劳等设施的使用效果及外观10三环境保护工程绿化工程、隔音消声屏等，是否符合设计要求。施工现场清理及还耕情况。及自然环境、景观的协调情况10四竣工图表内容齐全，书写打印清晰、装订整齐，符合相关要求10合计100注：1.缺二、三项时，应得分仍按100分计。例如：缺工程二时，实得分应除以0.9；工程二、三均缺时，实得分应除以0.8，依次类推。 2.主体工程评定内容缺项时，其应得分仍按70分计。 3.工程质量评分以各委员会打分的平均值计。竣工验收建立工程综合评定表GL06-19 编 号：工程名称名称实得分数权值加权得分备注竣工验收工程质量0.7工程建立管理综合评价0.15工程设计工作综合评价0.05工程监理工作综合评价工程施工管理综合评价合计加权平均分建立工程综合评价等级计算： 复核： 年 月 日工程参建单位工作综合评价等级证书GL06-20 编 号：工程名称单位名称承当工程的内容：竣工验收结论：工程质量监视机构或授权人签名 盖章工程质量监视机构年 月 日注:1.工程参建单位包括工程法人、设计单位、监理单位、施工单位；2.竣工验收结论根据?公路工程竣工验收鉴定书?，填写参建单位承当任务的工程质量评定得分，等级与工作综合评价得分、等级。