WHODASII精神残疾评定量表.doc
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1、 乐清康宁医院心理测验室WHO残疾评定量表WHODASII姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号：一、理解与交流内 容无轻度中度重度极重度/不能123451234512345学习新事物如学习去一个新的地方123451234512345二、四处走动内 容无轻度中度重度极重度/不能2.1长时间站立如30分钟123451234512345123452.5长距离行走如1公里12345三、自我照料内 容无轻度中度重度极重度/不能1235123451234512345四、与他人相处内 容无轻度中度重度极重度/不能1234512345123451234512345五、生活活动、家务活动内 容无轻度中度重度
2、极重度/不能1234512345123455.5按照需要，尽快完成家务劳动12345如果受试者有工作有偿、无偿、自雇 或是一名学生，那么继续询问问题5.8到5.11，否那么跑到下一页。内 容无轻度中度重度极重度123451234512345您的工作12345六、社会参与内 容无轻度中度重度极重度/不能6.1您周围环境的阻碍与限制，使您产生多大困难？12345有尊严地生活造成多大困难？123456.3您同其他人一样参加社区活动如节日活动、宗教活动或其它活动时，存在多大困难？123456.4因为您的安康问题，您的家庭遇到多大困难？123456.5您在自己的安康或疾病结局上花费多少时间？123456.6您的安康问题对情绪的影响有多大？123456.7您与您的家庭在您的安康问题上的经济花费有多大？123456.8您自己在放松与休闲上遇到多大困难？12345合计分数：医师签名： 年 月 日第 3 页
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