医疗纠纷调解申请书(范本~).doc

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1、|医疗纠纷行政调解申请书申请人姓名 性别 民族 出生 年 月 日 联系方式 单位或住址 被申请人单位名称 法定代表人 职务 联系方式 委托代理人 职务 联系方式 单位地址 纠纷简要情况 当事人申请事项：1、 2、 3、 4、 5、 6、 行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。|附件 2医疗纠纷受理行政调解登记表年 月 日，依当事人申请，经当事人同意，调解 与 之间的纠纷。纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人（签名） 医疗纠纷行政调解？年 月 日 附件 3|医疗纠纷行政调解笔录时间 地点 参加人 当事人 调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。调解记录： 调解结果：

2、1、调解成功：2、调解不成：3 、有待继续调解。|当事人（签名盖章或捺指印 当事人（签名盖章或捺指印 调解员（签名） 参加人员（签名） 记录人（签名） 年 月 日附件 4|医疗纠纷件行政调解协议书 甲方： 医院 地址： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码 患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属： （如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必 须为死者的全部合法继承人。） 甲乙双方就患者 （身份证号码： ） 于 年 月 日至 年 月 日因诊断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号 ）期间发生的

3、医疗 纠纷，乙方认为甲方造成 xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以 便共同遵守。 一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币 元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、 误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。 二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，|或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。 四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付 人民币的违约金。 五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有 同等法律效力。 六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。 甲方：（盖章） 乙方：（签字） （患者本人） 年 月 日 （患者父母）