产妇第次产前随访服务记录表.doc
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附件2第25次产前随访效劳记录表姓名： 编号项 目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周(周)主 诉体重 kg产科检查宫底高度cm 腹围cm胎位胎心率次/分钟 血压mmHg/血红蛋白g/L尿蛋白其他辅助检查*分 类1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指 导5其他 7其他 8其他 8其他 转 诊1无2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期随访医生签名填表说明1孕周：为此次随访时的妊娠周数。2主诉：填写孕妇自述的主要病症与不适。3体重：填写此次测量的体重。4产科检查：按照要求进展产科检查，填写具体数值。5血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。6其他检查：假设有其他辅助检查，填写此处。7分类：根据此次随访的情况，对孕妇进展分类，假设发现异常，写明具体情况。8指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。9转诊：假设有需转诊的情况，具体填写。10下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。12第4次与第5次产前随访效劳，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进展相应的检查，由乡镇卫生院与社区卫生效劳中心提供安康管理效劳与记录。第 3 页
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