脑梗死业务学习.doc

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1、脑梗死 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供给障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。目前临床按发病机制将脑梗死分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭梗死等。一. 诊断一临床表现堵塞的部位与堵塞面积有所不同，最容易出现的表现如下： 1. 起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内到达顶峰。 2. 头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表 现中的几种。 3. 脑CT检查的意义：脑C

2、T检查显示脑堵塞病灶的大小与部位准确率66.5%89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑堵塞发病在24小时内，或堵塞灶小于8毫米，或病变在脑干与小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。 二检查1. CT检查：CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受 压、变形及中线构造移位，但脑梗死起病4-6小时内，只有局部病例可见边界不清的稍低密度灶，而大局部的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5

3、mm的梗死灶，后颅凹梗死不易为CT显现，皮质外表的梗死也常常不被CT发觉。增强扫描能够提高病变的检出率与定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规那么斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为：低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。 2. MRI检查MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎 都能被MRI显示，表现为Tl加权低信号T2加权高信号。 3. 常规检查血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进展动态血压检查。胸片应作为常规以排除癌栓，并可作为以

4、后是否发生吸人性肺炎的诊断依据。 4. 特殊检查经颅多普勒(TCD)、颈动脉彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，数字减影全脑血管造影(DSA)、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。 三分类 临床表现类型根据脑梗死发生的速度程度病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型1. 完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即到达顶峰常为完全性偏瘫一般病情较重 2. 进展型脑梗死：指缺血发作6h后病情仍在进展性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖高温、感染心肺功能不全、电解质紊乱多数是由于前两种原因引起 3. 缓慢进展型脑梗死：起病2周内病

5、症仍在进展 4. 稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中此类型脑卒中脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶时机多，提示脑组织已经有了不可逆的病损 5. 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在2472h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者不留后遗症脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。 四并发症 1. 肺部感染肺部感染是主要并发症之一。重症卧床患者常合并肺部感染 2. 上消化道出血是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡发生机制为下视丘与脑干病变所致现在

6、认为 与视丘下前部、后部灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关 3.褥疮主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。焦虑反响：脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍临床应予以高度重视 二. 治疗1. 适当地活动 可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。 2 改善脑部血循环 增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小堵塞

7、面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日12次，静滴液量250500毫升，连用710天。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，可用20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。 3 溶血栓疗法 常用尿激酶、链激酶溶解血栓。一般在发病24小时之内应用，由于采用颈动脉穿刺注药，难度较大，必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第1天内，富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。 4 高压氧治疗 经实践证明对治疗脑堵塞效果很好，可以大大降低脑堵塞的病残率。宜于早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时

8、间90110分钟，必须在密闭加压舱进展，受条件限制。 5 调节血压，控制高血脂，高血糖 目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑堵塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。 6 昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎与褥疮发生。三护理1. 建立舒适平安的环境，注意患者平安，室内采光柔与，无危险物品放置。 2. 给予病人高蛋白，高维生素，高热量饮食。钠盐摄入小于3克/日因为钠潴留会加重脑水肿。昏迷不能进食的鼻饲流质，45次/日，200300ml/次，如牛奶豆浆等。康复期病人宜予清淡低盐，适当的蛋白质高维生素高纤维的食物。多食蔬菜与水果，保持大便通畅。3. 使患者肢体放于良肢位，在床上为病人做被动运动，并将一些简单护理教会家属，此病人长期使用胃管，应教会家属如何使用胃管等操作；帮助与维持病人定时翻身与适度活动，如果病人不能很好活动，可以帮助其，一般每23小时翻身一次。及时更换潮湿的床单、被褥与衣服。告知病人及家属康复训练过程艰辛而漫长或长期伴随，需要有耐心、信心、恒心，并在医生指导下循序渐进持之以恒。4. 躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤第 6 页