工伤职工劳动能力鉴定确认表doc.doc

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1、附件1：工伤职工劳动能力鉴定（确认）表被鉴定人姓 名性别出生年月照片身份证号码联系电话通讯地址及邮编申请人姓名或名称与被鉴定人的关系通讯地址及邮编联系电话用人单位单位名称联 系 人联系电话通讯地址及邮编工伤认定部位工伤认定决定书编号工伤受伤时间申请鉴定、确认时治疗状况主要受伤和治疗经过或职业病病史申请事由申请人（签章）年 月 日劳动能力鉴定经办机构处理意见检查情况年 月 日专家组医疗诊断结论意见年 月 日专家组签名姓 名职称单 位劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论被鉴定人工伤部位符合职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T16180-1996）标准 （符合等级条款项） 、。鉴定确认结论为：（包括伤残

2、等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等） （盖章）二 年 月 日备注附件2：工伤职工劳动能力鉴定（确认）补正材料通知书（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴补字20 号（申请人） ：你（单位）于 年 月 日提出的 （被鉴定人姓名及申请事项 ） 申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起 日内补齐材料。需补齐的材料：2. 。3. 。4. 。5. 。6. 。7. 。8. 。（盖章）年 月 日附件3：工伤职工劳动能力鉴定（确认）通知书(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴通字20 号（鉴定申请人）：（鉴定申请人）于 年 月 日申请的 （被鉴定人姓名及其申请事项） ，经审核，所有申请

3、材料已齐备，现定于 年 月 日在（鉴定地点） 对被鉴定人进行（鉴定事项） 鉴定（确认），请申请人、被鉴定人和用人单位代表按规定时间、地点准时到场。工伤职工在90日内两次不按指定时间、地点参加劳动能力鉴定（确认）的，视为不接受劳动能力鉴定，将停止享受工伤保险待遇。（盖章）年 月 日 送：（鉴定申请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份，存档一份） （劳动能力鉴定经办机构） 20 年 月 日印发附件4：工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论审定表被鉴定人姓名医疗诊断结论鉴定经办机构提出的鉴定（确认）结论意见劳动鉴定委员会办公室审定结论备注伤残等级生活自理障碍程度确认结论伤残等级生活自理障碍程度确认结论劳

4、动能力鉴定委员会办公室成员姓名职务日期特邀专家劳动能力鉴定委员会办公室负责人： 经办人：注：此表一式二份经劳动能力鉴定委员会办公室负责人签名后由劳动鉴定经办机构和劳动保障行政部门存档。附件5：工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书(劳动能力鉴定委员会简称)（工伤）劳鉴（初/复/再）字20 号被鉴定人姓名 性别 年龄 身份证号 通讯地址 用人单位名称 住址 联系人 （鉴定申请人） 于 年 月 日申请 （被鉴定人姓名及申请事项） ，（劳动能力鉴定经办机构）于 年 月 日组织鉴定专家组进行 (鉴定或确认) ，诊断为： （医疗诊断结论） 经劳动能力鉴定委员会办公室审定：评定鉴定（确认）标准和条款项：

5、鉴定（确认）结论为： （诉权及其依据） （盖章）二 年 月 日送：（用人单位、工伤职工、经办机构各一份，存档一份） 劳动能力鉴定委员会办公室 20 年 月 日印发附件6：工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证（存根） (劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字20 号文书编号送达文书名称受送达人送达时间送达方式送达人工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证 (劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字20 号文书编号送达文书名称受送达人受送达人地址送达方式受送达人签字（盖章）年 月 日代收人说明代收理由并签字年 月 日回证签收后回寄地址、邮编送达人说明：请受送达人（代收人）收到工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书后签字，并将送达回证按回寄地址寄回。第 9 页