工程现场踏勘情况记录表模板.doc

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1、工程现场踏勘情况记录表 编号：工程基本情况工程名称工程地址建立单位名称受理申请施工许可时间年 月 日施工许可申请表编号现场踏勘情况记录现场踏勘时间年 月 日申报工程位置是否与现场踏勘位置相符是 否 现场地上物撤除情况施工区域内地上物全部撤除完毕 是 否 现场平安防护措施现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢构造高度不低于5米) 是 否 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了平安保护措施 是 否 施工现场上方空中区域无障碍 是 否 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了平安防护措施 是 否 是否符合施工条件供水与排水 符合 不符合 电力 符合 不符合 工地出入口道

2、路已硬化不少于30米 符合 不符合 洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池 符合 不符合 工地已设置门房，配备专职人员 符合 不符合 施工扬尘治理措施 符合 不符合 有无违法开工行为有 无 现场照片附后备注考前须知：1、 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进展询问式调查，并如实填写?工程现场踏勘记录表?。2、 现场建立单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承当相应法律责任。工程现场建立单位负责人意见： 签名： 联系 ： 年 月 日现场踏勘人员签名： 年 月 日照片一现场照片反映情况文字说明照片二现场照片反映情况文字说明第 3 页