房颤导管射频消融术的风险.doc

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1、房颤导管射频消融术的风险导管射频消融术是治疗心房颤抖房颤平安而有效的方法，效果显著优于抗心律失常药与电复律。前面我们也分屡次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在承受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔。希望通过本文使患者更加理性地认识与选择射频消融术，也希望帮助已经承受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担忧与关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。血管本是封闭系统，血

2、液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触割破、划伤等就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最准确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率缺乏1%，一般出现于术中或术后

3、短时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短栓子自溶，不产生病症或病症自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进展射频放电，使局部心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面局部心肌坏死

4、而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进展房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比拟严重的并发症之一，发生率1%左右。心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进展抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下俗称的“心窝处进针，向上穿刺进入心包，将血液

5、释放出来，缓解心包里的压力。射频损伤造成的心房壁破口一般较小，多数能自行愈合。穿刺引流积血干净后留置引流管数日即可拔除，患者也会恢复。极少数患者心脏压塞较为严重，单纯通过心包穿刺引流无法解除，需要进展心外科开胸手术。为最大程度的减少这种并发症，操作过程中医师会格外小心，每个消融点放电的温度与时间都会精准控制，随时监测患者的血压，术后也会定期测量，但心脏压塞风险目前尚无法完全防止。因此，患者术后如有憋气、胸部压迫感等不适应及时通知医护人员。前面曾经提到，左心房前方紧邻食管，如果消融损伤发生于此处，造成心房与食管连通，即为心房食管瘘，同样是较为严重的并发症，发现后需要抗感染并尽快外科手术治疗。该并

6、发症可出现于术后14周，表现为不明原因的发热、寒战、败血症或细菌栓子脱落堵塞脑血管所致的脑梗。由于技术的进步，消融过程中三维导航系统的应用使得该并发症进一步减少，最新指南提供的发生率为0.04%，即万分之四。抑制胃酸的药物“拉唑有助于减少此并发症，建议术后要服用24周，并注意有无发热、感染情况。房颤射频消融主要在肺静脉开口附近进展，局部心肌坏死后会形成瘢痕“疤。常识告诉我们，组织在形成瘢痕时会发生挛缩、褶皱，心脏内也不例外，可能造成肺静脉狭窄。这种并发症发生率低于5%，随着消融技术不断开展还可能进一步下降。肺静脉狭窄时肺里的血液流向心脏就会不畅，导致肺淤血，可以出现气短、咳嗽、咯血，通过CT或

7、MRI检查明确后需要进展肺静脉扩张或支架治疗。不过我们一般有4条肺静脉，未发生狭窄的肺静脉可以起到代偿作用，所以多数情况下也无需治疗。冠状动脉是给心脏供血的血管，阻塞或损伤后可导致心肌梗死。盘旋支是冠状动脉的主要分支之一，与左心房临近，消融时有损伤可能。但该并发症极为罕见，仅有个例报道。消融时患者会承受心电监护，术后还要复查心电图，操作过程中避开冠状动脉也是医师最为警觉与注意的，这些都会防止该并发症的发生。上述并发症较为严重，但发生率低。下一期中我们将介绍房颤射频消融术其他并发症或相关的不适，希望大家可以继续关注。导管射频消融术是治疗心房颤抖房颤平安而有效的介入治疗方法，但存在一定风险。上期中

8、我们介绍了射频消融比拟严重的并发症，但发生率较低。本期我们将介绍一些影响较小但相对常见的并发症或不适，希望可以帮助大家更多地了解射频消融，也更加理性与客观地对待这种治疗。房颤射频消融操作时需要在双侧腹股沟大腿根穿刺，将导管送入股静脉，操作完毕后穿刺的伤口通过纱布、绷带及沙袋压迫止血。为了防止血栓栓塞，消融术前、术中及术后都需要抗凝，是不利于止血的因素。但静脉血管压力低，一般压迫制动一段时间穿刺伤口就能愈合，但在穿刺时、拔出导管时及伤口愈合前可能会有少量血液渗出扩散至皮下。因此，术后患者或多或少都会出现皮下瘀斑皮肤变紫，这是正常现象，不需要担忧。但如果瘀斑面积不断扩大、颜色加深，或穿刺点附近出现

9、肿块，下肢明显疼痛伴血红蛋白下降，就可能是穿刺伤口持续出血所致。渗出的血液聚集于软组织内可以形成血肿，老年女性患者相对更多见一些。出现这种情况需要完善下肢B超了解血管及血肿情况，假设血肿较大或持续增大，应暂停抗凝药物，并再次卧床制动、局部压迫止血。因此，建议患者射频术后按要求卧床制动，不要提前活动或下地，术后早期穿刺处尽量不要用力，防止用力下蹲、提重物，坐下与站起时手扶协助。除血肿外，射频消融血管并发症还包括动静脉瘘与假性动脉瘤，相对少见，发生率仅0.5%左右。我们知道，动脉可以触及搏动，而静脉不能。因此，在进展股静脉穿刺时，一般是先触及动脉搏动，再在其内侧进展穿刺。然而，我们的股动脉与股静脉

10、是紧挨在一起的，穿刺时有伤到动脉可能。如果在动脉与静脉间形成连通，就会出现动静脉瘘，血液不断由动脉经瘘管流入静脉，局部听诊有血管杂音，可以出现穿刺处明显疼痛。这种情况同样需要B超明确，定位瘘管位置后一般再次压迫即可使瘘管闭合。动脉损伤的另一并发症为假性动脉瘤。动脉血管内压力大，不易止血，出血局限包裹于组织内就会形成有搏动性的包块，我们称其为假性动脉瘤。患者同样会出现局部明显疼痛。B超明确后通过压迫或局部注射凝血酶可以治愈。射频消融术中及术后短期内还可能产生一些不适，一般均可恢复，严格来讲可以不算作并发症，如浆膜炎、迷走反射、感染及膈神经损伤等。射频的高频电能在消融心肌的同时会对周围包裹心脏或肺

11、的浆膜心包、胸膜产生刺激，术后这些膜发生无菌性炎症可以导致胸痛深吸气时明显。多数患者都会出现，程度不一，年轻男性患者往往明显一些。疼痛不严重的无需治疗，一般13日可消失，不能耐受者可以应用止痛药物或激素缓解病症。介入治疗虽然没有明显的伤口，但毕竟有穿刺，同时需要将导管送入血液，这些操作会增加感染风险。一般在大医院，器械均为一次性应用，无菌操作也比拟严格，发生感染的可能性很小。有时倒是会出现患者术后受凉出现上呼吸道感染的情况，操作的刺激可能还会使原有的感染加重。所以术前术后都需要注意防止受凉，预防感冒，如果已经出现呼吸道感染，应及时向医师反映，可能需要推迟消融术。射频操作在心脏内进展，极少数患者

12、受到消融刺激，神经过度反响，可以出现迷走反射。此时心率及血压均明显下降，患者也会有心慌、憋气、出冷汗，甚至眼前发黑等不适。一般解除刺激、静脉补液就能恢复。但如果发生于术中，可能需要终止手术。消融操作时射频能量也可能影响到附近的膈神经支配胸腔与腹腔间横膈肌的神经，造成气短，一般均可自行恢复，无需特殊治疗。当然，这不属于并发症范畴，而与成功率相关，前面也有相关介绍，但因为同样可以造成患者术后不适而在此列举。射频消融术后3个月内心脏里面的创面未完全愈合，可以出现心电活动紊乱，导致各种房性心律失常，如房颤、心房扑动房扑、房性心动过速房速、房性早搏等，患者可以出现心慌，多数3个月后消失。假设房颤、房扑或

13、房速持续至3个月后，可以再次进展射频消融治疗。最后提及一个相关话题，即经食道超声心动检查的风险。由于所有承受房颤导管射频消融治疗的患者均需要进展此项检查，故在此介绍。经食道超声心动不同于普通的经胸超声心动检查，需要经口腔将超声探头送入食管，操作过程类似胃镜检查，因而有一定侵入性与不适。但此项检查比拟平安，出现并发症者极为罕见。多数患者检查过程中会有恶心、干呕等不适，检查后12日内可能还会感到咽痛，这些都能自行缓解。经食道超声心动图的并发症包括麻醉药过敏、消化道内液体或固体反流误吸至气管、食管黏膜损伤或食管破裂、操作不适刺激诱发心跳骤停等。由于检查前患者禁食水，食管局部麻醉，检查过程中也会监测心

14、电图，小心操作，这些并发症都极少发生。虽然我们给出了一些并发症的发生概率，其数值在统计学中也算得上是小概率事件，但相信阅读过上述内容，大家或多或少都会有一些担忧。确实，无论发生率多低，一旦发生就是100%，必然会对患者造成短期或长期的伤害。然而，房颤这种疾病本身对安康也有伤害，这也是明确的。事物都有两面性，有利有弊，在决定向前迈出新的一步时，我们都需要权衡利弊，做出相对可能有利的选择，并且这种“利不应只在当下，而应该放眼未来。这些并发症也是我们对每位即将承受该项治疗的患者术前谈话的主要内容。有些患者会认为这种谈话是医院或医生“推卸责任的表现。其实不然，一旦出现不良事件，该负的责任我们不会也无法推卸，这些谈话就与书写本文的目的一样，是希望大家能够更多地了解，只有了解了，才能更好地决定，围术期也能更早地发现可能的并发症。如果我们在介绍一项治疗时不提其可能存在的风险或者明知有好的治疗方案却因为有风险而不介绍给患者，岂不反倒是不负责任的表现？总之，房颤导管射频消融术是目前内科治疗房颤效果最好的方法，可能存在一定风险，但发生率较低，绝大多数承受该项治疗的患者可以从中获益。第 10 页