妇产科仅供参考.doc

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1、妇产科重点胎膜：由外层的平滑绒毛膜和内层的羊膜组成。胎膜的重要作用是维持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。正常羊水量：妊娠期羊水量逐渐增加，妊娠8周510ml，妊娠10周30ml，妊娠20周400ml，妊娠38周1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周羊水量约800ml。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300ml以下。流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。分为：早期流产发生于妊娠12周前 晚期流产妊娠12周至不足28周 又分为自然流产 （胚胎着床后31%发生自然流产。） 和人工流产早产：指妊娠满28周至不足37周196-258日间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为

2、1000-2499g。足月产：37周41周末（259-293日）过期产：满42周（294日）及以上先兆流产： 指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠月份相符经治疗休息后症状消失者，可继续妊娠，若阴道流血增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。难免流产： 指流产不可避免。在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹疼痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫口已扩张，有时可见胚胎物或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。流产的类型先兆流产 继续妊娠 难免流产 完全流产 不全流

3、产特殊类型：稽留流产 流产合并感染 复发性流产先兆流产和难免流产的处理方法先兆流产：卧床休息，禁性生活，必要时给对胎儿危害小的镇定剂。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮注射液10-20mg，每日或隔日一次，口服维生素E保护治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周后，若阴道流血停止，B超检查提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。此外，应重视心理治疗，使其情绪安定，增强信心。难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时进行清宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查；如有可能争取做绒毛

4、染色体核型分析，对明确流产原因有帮助。晚期流产时子宫较大，出血较多，可用缩宫素10-20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否安全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。应给予抗生素预防感染。产力：包括子宫收缩力(简称宫缩) , 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压），肛提肌收缩力。正常子宫收缩力的特点有：节律性 对称性,极性 缩复作用 。分娩：妊娠满28周(196日)及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体全部娩出的全过程，称分娩决定分娩的四个因素：为产力，产道（软产道和骨产道）、胎儿及精神心理因素预产期的计算办法：按末次月经第一日算起，月份+9或-3 日

5、期+7胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分，称为胎先露。纵产式有头先露及臀先露，横产式为肩先露，偶可见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露：异常分娩不协调子宫收缩异常分娩不协调性子宫收缩包括：不协调性子宫收缩乏力和不协调性子宫收缩过强，后者又分为：强直性子宫收缩和子宫痉挛性狭窄环。不协调性宫缩乏力其特点为：子宫收缩的极性倒置。宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属于无效宫缩。

6、处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。给予镇定剂哌替啶100mg和吗啡10mg肌内注射或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复协调性之前严禁使用缩宫素。强直性子宫收缩其特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇。一旦确诊为强直性子宫收缩，应及时给予宫缩抑制剂。子宫痉挛性狭窄环其特点是子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。处理原则是认真寻找原因，及时纠正。胎盘早剥病因：1） 孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病、或全身血管病变的孕妇。主要由于底蜕膜螺旋小

7、动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂，血液在底蜕膜与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。2）宫腔内压力骤减：胎膜早破（妊娠足月前）；，第一胎胎儿娩出过快；羊水过多时，人工破膜后，羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。3）机械性因素 外伤撞机或挤压腹部、脐带过短脐带绕颈；羊膜腔穿刺4）其他高危因素 高龄、经产妇、吸烟、可卡因、孕妇代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥

8、史妊娠高血压疾病：是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率5-12%，包括妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠妊娠期高血压病理生理变化及对母儿影响全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。1） 脑：脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿，充血，局部缺血，血栓形成及出血等。2） 肾脏：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，尿蛋白的多少与妊娠期高血压的严重程度相关。肾血流量及肾小球滤过率下降，导致血浆尿酸浓度升高，血浆肌酐上升为正常 妊娠的2倍。3） 肝脏：子痫前期可出现肝功能异常，

9、如各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。肝脏的特征性损害是门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成，甚至发生肝破裂危及母儿生命。4） 心血管：血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力（即心脏后负荷）增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血，间质水肿，心肌点状出血或坏死，肺水肿，严重时心力衰竭。5) 血液6） 内分泌及代谢7）子宫胎盘血流灌注硫酸镁中毒表现 首先表现为膝腱反射消失，随着浓度的增加进而发展为全身肌张力减退、呼吸困难、复视、言语不清，严重者可出现呼吸肌

10、麻痹，甚至呼吸停止，心脏停搏，危及生命。对抗硫酸镁常用药物 10%的葡萄糖酸钙前置胎盘定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称前置胎盘分类完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘 胎盘组织完全覆盖宫颈内口 部分性前置胎盘 胎盘组织部分覆盖宫颈内口边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达宫颈内口，未覆盖宫颈内口临床表现典型症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性、反复阴道流血妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血阴道流血发生孕周迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型关

11、系密切完全性前置胎盘初次出血时间早，妊娠28周左右，称为警戒性出血边缘性前置胎盘出血多在妊娠晚期或临产后，出血量较少部分性前置胎盘初次出血时间、出血量及出血次数介于两者之间体征 一般状况与出血量有关大量出血面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象腹部检查：子宫软、无压痛，大小与妊娠周数相符；先露部高浮、胎位异常、胎儿缺氧、胎死宫内耻骨联合上方胎盘杂音临产时宫缩阵发性、间歇期松弛最容易引起心衰的时刻：妊娠32-34周、分娩期 、产褥期最初三天内心功能I级 一般体力活动不受限制II级 一般体力活动稍受限制，活动后心悸、气短，休息时无症状III级 一般体力活动明显受限，休息时无不适，轻微活动即出现明显

12、症状。或既往有心衰史者IV级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心功能不全表现。可以妊娠：心功能I-II级、无心衰史、无其他并发症不宜妊娠：心功能III-IV级、有心衰史、肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，孕期极易发生心衰麦角新碱适应症，禁忌症及临床应用为防止产后出血过多而导致心肌缺血加重，导致心力衰竭，可静脉注射或肌内注射缩宫素1020U，禁用麦角新碱以防静脉压增高。病理缩复环：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩

13、复环。子宫破裂的临表及先兆子宫破裂多发生于分娩期，部分发生于分娩晚期。按其破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂。子宫破裂发生通常是渐进的，多数为先兆子宫破裂进展为子宫破裂。先兆子宫破裂：常见于产程长，有梗阻性难产因素 的产妇。表现为：子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，孕妇烦躁不安，呼吸心率加快，下腹剧痛难忍，出现少量阴道流血。因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。可见该环逐渐上升达到脐平或脐上，压痛明显。膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿。因宫缩过强过频，胎儿触不清，胎心率加快或减慢或听不清。子宫破裂（1）不完全性子宫破裂

14、：子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，称为不完全性子宫破裂。多见于子宫下段刨宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，（2）完全性子宫破裂简述第一、二、三产程第一产程 又称宫颈扩张期，临床表现为规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂第二产程 又称胎儿娩出期，自然破膜、人工破膜；破膜后宫缩增强、当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时出现排便感、随着产程进展，会阴体逐渐膨隆和变薄肛门松弛宫缩间歇期，胎头缩回阴道胎头拨露。当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头不再回缩胎头着冠第三产程 又称胎盘娩出期，临床表现： 胎盘剥离临床征象、子宫体变硬呈球形，子宫底升高达

15、脐上、阴道口外露的脐带自行下降延伸、阴道少量流血、按压子宫下段宫底上升脐带不回缩胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系异常分娩不协调性处理：使用强镇静剂有进展可以经产道自然分娩；无效伴胎儿窘迫，剖宫产。使用完镇静剂，如果转为协调性，人工破膜和使用宫缩素，有进展可经产道自然分娩；无进展，持续枕横位徒手转胎为枕前位，阴道助产术。硫酸镁治子癫注意事项：血清镁离子治疗有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在、呼吸16次/分钟；尿量17ml/h或400ml/h；备有10%葡萄糖酸钙胎动是确定胎儿安危的最简便方式子宫颈肿瘤诱发因素

16、 HPV感染、性活跃性、生活过早（小于16岁）、性传播疾病、吸烟、经济状况低下、口服避孕药、服用免疫抑制剂转化区（移行带transformation zone）原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域诊断1.细胞学检查：巴氏涂片、TBS分期 超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)2.高危型HPV检测:HC-2是目前最好的检测HPV方法3.阴道镜检查 4.宫颈活组织检查：最后确诊。最可靠1、2第一阶梯检查，3为第二阶梯治疗1.CIN I：60%-85%自然消退，15%持续进展。阴道镜证实并有随访条件者6个月复查一次细胞学。持续2年治疗，方法以物理治疗为主。2.CIN II、III：CIN II阴道镜检

17、查满意可采用锥切或物理治疗，阴道镜检查不满意CIN II、CINIII采用锥切。经锥切确诊年龄大的、无生育要求、合并其他手术指正的妇科良性疾病的CINIII可直接行子宫切除术。HPV最易致癌的16 、18型子宫颈癌 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。鳞癌 （7580%）腺癌 （ 20%25%）腺鳞癌 （ 3%5%）临床表现早期可无症状。阴道出血：长表现为接触性出血，以后可有阴道出血，性交出血。阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。 晚期出现流水样白带，恶臭。晚期症状：1.疼痛 晚期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔 神经、腰骶神经等，可出现严重持续的 腰骶部或下肢疼痛。2.水肿 癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可

18、引起回流 受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输 尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部 胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于3050岁妇女，20岁以下少见。分类1. 按肌瘤生长部位分两类:子宫体肌瘤(90%)、子宫颈肌瘤(10%)2. 根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁间肌瘤(60%70%)、浆膜下肌瘤(20%)、黏膜下肌瘤(1015%)、各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤临床表现1. 经量增多及经期延长*：经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见症状2. 腹部肿块 ：肌瘤较小时在腹部触及不到肿块，当肌

19、瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及3. 白带增多： 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。4. 压迫症状：子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急。宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留。子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水体征妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连黏膜下肌瘤位

20、于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物子宫内膜癌：发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一病例分型弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。临床表现早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液，疼痛等。（一）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可

21、表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。（二）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25。三）下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。体征：早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。诊断1.病史及临床表现 对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除内膜癌后再按良性疾病处理。对以下情况妇

22、女要密切随访：有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者；有长期应用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；有乳癌、子宫内膜癌家族史者。必要时进行诊断性刮宫送组织病理学检查。2.影像学检查 经阴道B型超声检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，为临床诊断及处理提供参考。3.诊断性刮宫（diagnostic curettage） 常用并有价值的诊断方法。4.宫腔镜检查 可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，减少对局灶型子宫内膜癌的漏诊。5.其他（1）子宫内膜吸片法细胞学检查和子宫内膜抽吸活检（endometrial

23、aspiration biopsy）也可明确诊断。（2）血清CA125测定：有子宫外转移者，血清CA125值会升高。同时也可作为疗效观察的指标。卵巢肿瘤转移途径: 主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。 转移特点： 盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。良性肿瘤恶性肿瘤生长缓慢，早期无症状，早期多无症状，出现症状时已属晚期： 腹胀、腹块和腹水增大后感腹胀不适，可扪及肿块晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等 压迫症状：尿频、便秘等体征实质或半实质肿块，不平整，固定腹水腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大体

24、征：妇检可及盆腔包块囊性或实质性光滑，无粘连，活动好并发症蒂扭转：为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素：体位改变，妊娠期、产褥期 症状：一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张处理：急诊手术，肿块切除、钳夹蒂前不可回复扭转破裂分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关，腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克体征：原有肿块消失，压痛，肌紧张，腹水征处理：急诊手术感染：少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤恶变：原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水

25、，消瘦处理：手术葡萄胎葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡借蒂相连成串，形如葡萄而名之。可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。浸润性葡萄胎和绒癌鉴别？计划生育宫内节育器机制：对精子和胚胎的毒性作用干扰着床：长期异物刺激导致子宫内膜损伤及慢性炎症反应，受精卵着床受阻。子宫内膜受压缺血及吞噬细胞的作用，激活纤溶酶原，致使胚胎溶解吸收。铜离子进入细胞，阻碍受精卵着床及胚胎发育，不利于受精卵着床及囊胚发育。左炔诺孕酮IUD的避孕作用：引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床，同时宫颈粘液变稠，不利于精子穿透。 含吲哚美辛IUD：吲哚美辛抑制前列腺素合成，减少放

26、置IUD后出现的出血反应。取器适应证：生理情况：计划再生育或不需避孕；放置期限已满需更换者；绝经过渡期停经1年内；改用其他避孕措施或绝育者。病理情况： 有并发症及副反应治疗无效； 带器妊娠者，包括宫内和宫外妊娠。手术流产并发症：出血：妊娠月份较大时，子宫收缩欠佳，出血量多。子宫穿孔：手术时突然感到无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来探测深度，提示子宫穿孔。人工流产综合征：指受术者在术中或术闭出现恶心、呕吐，心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐等。漏吸或空吸：未吸出胚胎及绒毛而导致继续妊娠或胚胎停育，为漏吸吸宫不全：指人工流产术后部分妊娠组织残留感染：可发生急性子宫内膜炎，盆腔炎等，羊水栓塞：往往因宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，为羊水进入创造了条件。远期并发症：宫颈或宫腔粘连，慢性盆腔炎、月经失调、继发不孕等。新婚期：复方短效口服避孕药、男用阴茎套、外用避孕药。哺乳期：阴茎套最佳，也可用单孕激素制剂、皮下埋植剂，宫内节育器。生育后期：各种避孕方法（宫内节育器、皮下埋植、复方口服避孕药、避孕针、阴茎套等）均适用。绝经过渡期：可采用阴茎套。原来使用宫内节育器无不良反应可继续使用，至绝经后半年取出。第 19 页