医德医风基本医疗考核指标2详解.doc

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1、西宁市第一医疗集团第一分院基层医疗机构医德医风基本医疗绩效考核评价标准内容考核标准分值扣分标准得分扣分备 注一、医德医风建设和工作纪律考核指标。20分1、严禁接受“吃请”、收受“红包、回扣”、有价证券、贵重礼品等。严禁为商业目的统方。2分接受”吃请”，发现查证属实，按医联体单位违犯劳动纪律处罚规定处理；收受“红包、回扣”、有价证券、贵重礼品等以及为商业目的统方，发现查证属实，按国家卫计委九不准和省卫计委十六禁处理。拒收“红包”的方式：一是直接退还给患者；二是有实在推辞不了的，医生将“红包”上交核心医院院办公室，由院办代表单位退还给患者，每拒收100元给当事人加1分，同时记入本人医德医风档案。查

2、医患双方不收和不送红包协议书的签订情况，一处不填扣1分。2、严禁将患者介绍到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成。2分发现查证属实，按国家卫计委九不准和省卫计委十六禁处理；引起患者投诉按医院“投诉的处罚标准”处理。同时记入本人医德医风档案。3、严禁私自向病人及其家属推销药品、医疗器械、保健用品以及其它商品。2分发现查证属实，一次扣发当事人当月20的工资，情节严重的按国家卫计委九不准和省卫计委十六禁处理。同时记入本人医德医风档案。4、门诊、住院病人满意度达到100。1分有一名病人不满意扣1分。被患者评为满意医务人员加2分，评为最不满意医务人员扣10分。5、病人有投诉。2分确因医护人员责任、

3、态度等所引起的，扣单位10分，扣当事人10分，并按医联体单位违犯劳动纪律处罚规定加倍处理，同时记入本人医德医风档案。6、收到锦旗、感谢信、表扬与批评以及好人好事等。1分锦旗、感谢信、表扬、好人好事每次加2分，批评扣5分，并记入本人医德医风档案。评比文明示范岗加10分，卫生流动红旗加7分，评出的亮点1个加5分。7、不得无故推诿病人，特别是由第一分院下转的病人。严禁以任何借口拒绝抢救濒临生命危险的病人。2分推诿病人一次扣单位10分、扣当事人10分，并按医联体单位违犯劳动纪律处罚规定加倍处理，同时记入本人医德医风档案。拒绝抢救病人，视情节按国家卫计委九不准和省卫计委十六禁处理。8、每月组织单位职工思

4、想教育、法律法规、医院文化、核心制度等学习2次，采取多种形式督促职工学习业务知识，做好学习记录；及时传达第一分院例会精神。1分查单位、个人学习笔记本，缺一次扣2分；传达例会缺1次扣2分、内容不齐全扣1分，传达例会翔实、具体，结合例会有自己单位工作的安排，加1分。9、医务人员仪表端庄、衣帽整齐、佩戴胸牌。窗口工作人员同时佩带发网、出示岗位展示牌。1分仪表不整缺一项扣1分。10、迟到、早退、酒后上岗、脱岗、串岗、吃零食、干私活、带小孩、在电脑上进行一切与工作无关的操作、在手机上刷微信、聊天、听歌、玩游戏等，工作期间会客等。迟到、早退、串岗、脱岗、工作期间吃零食、干私活、带小孩、会客聊天，有一人次者

5、，扣科室2分，扣当事人3分，并按医院违反劳动纪律处罚规定加倍处理；酒后上岗、在电脑上进行与工作无关的操作以及上班期间玩手机，发现一次扣个人20分，单位20分；并记入本人医德医风档案。11、认真考勤,考勤表每月1号按时上交核心医院院办公室；严格遵守请、销假制度。1分迟报一天扣1分；考勤员不认真考勤出现错误1人次扣1分；一人次不坚持请、销假制度者扣当事人1分，情节严重者酌情加重扣分。12、准时参加每月分院例会、每周交班会等各种会议和活动，单位参会率达50。1分各单位负责人无故不参加例会、交班会等有关会议，一次扣10分，若遇特殊情况不能参加者，本人要向核心医院院长写书面请假条，否则按未参加对待，请假

6、事由的真假会后由专人进行审核，弄虚作假者一次扣20分；单位参会率达不到要求，一人未参加扣1分，准时参会率在50%以上，加1分；一般职工无故不参加会议等一次扣5分。13、配合分院按时完成上级下达的各项工作、社会任务。1分按时不完成扣1分；保质、保量、按时配合分院完成上级安排的各种指令性工作，加2分/次。提出合理化建议被采纳，一项加2分。14、工作区域整洁；不得在单位内吸烟；白天长明灯、长流水等；下班后及时关闭未使用的电脑；不得使用与工作无关的电炉子等电器。1分一般区域卫生差扣2分，院感重点区域卫生差扣3分，每周组织一次单位内卫生大扫除，加1分/次；发现职工吸烟一人次扣5分；长明灯、长流水等一个扣

7、1分；发现一台电脑未关闭扣1分；违规使用电炉子等电器除没收违规电器外，还处以500元/件的罚款。及时关闭单位内电脑、电灯等，节能工作做得好，加1分/次。15、严禁自立项目、私自收费、漏收费、分解收费、重复收费等。1分自立项目、私自收费、漏收费按医联体单位违反劳动纪律处罚规定进行处罚；分解收费、重复收费发现一次扣当事人5分。二、医院管理：建立医院管理组及各质量管理小组，实施绩效考核评价机制、医 院质量管理 责任追究制，促进医院质量管理持续改进。（10分）1、实行院长负责制，成立以院长为第一责任人的医院管理组，定期专题研究制定医院管理和持续改进方案，执行第一分院及上级制定的考核评价标准，每月要对本

8、院医疗(或管理)工作质量进行检查并在院内讲评分析，研究持续改进服务质量管理的方法和措施,并贯彻落实管理责任制，做到量化考核，并与绩效、评优评先挂钩。5分查看乡镇卫生院管理机构及工作计划、总结、质量检查、考核原始资料、质控改进措施的落实等。未建立管理组扣3分，未考核评价扣2分，未落实质控计划和措施扣2分，不与绩效、评优评先挂钩扣2分。2、建立医院必备的质量管理与改进组织，职责与权限清晰，每年召开工作会议不少于2次，研究质量改进意见，有记录。质量管理组织能切实对质量进行监督，建立质量控制信息月反馈制度，认真落实整改措施，为医院质量管理提供决策依据；把质量管理效果与经济利益挂钩。（质量必备组织指：医

9、疗、护理、院感质量管理小组、基本公共卫生管理小组、药事管理小组）。5分查各管理小组组成及分工、工作制度等文件，各组织的会议记录及相关职能部门贯彻具体措施的文件资料（即质量督查、质量信息反馈处理的原始记录）等。质量管理组织组成不合理扣2分，职责与权限范围不清晰扣2分，每少一次工作会议扣2分，每少一次质量信息月反馈扣2分，质量管理部门对质量问题反馈处理不到位一处扣2分。三、医院管理：建立健全各项医疗质量管理制度及医疗质量核心制度，保障医疗质量和服务安全。（11分）1、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，健全医院规章制度、诊疗规范、操作常规和人员岗位职责并执行。5分查有无制订成册的医院规章制度、

10、人员岗位职责、诊疗规范、操作常规，缺1项扣2分；抽查2个科室的制度及有关规范、操作常规(工作流程)执行情况，每一科缺一项扣2分；操作常规、工作流程针对性不强、执行不到位每一项扣1分2、制订并健全有关医疗制度，特别是核心制度,并切实组织学习和贯彻执行。（医疗核心制度是：首诊负责制、三级查房制、疑难危重病例会诊与讨论制、术前讨论制、手术分级管理制、死亡病例讨论制、三查七对制、值班交接班制、病历书写与管理制、处方书写与管理制、病人知情同意制）5分采取暗访和现场调查的形式了解核心制度或工作流程的落实情况，制度不健全，缺1项扣1分，1项制度落实不到位扣2分；提问医务人员5人对相关职责和医疗制度的知晓情况

11、，1人回答不正确扣2分，回答不全扣1分。3、按青海省孕产期保健工作规范、医疗保健机构产科孕产妇和婴儿安全管理制度等要求，建立健全产科质量管理制度，保障母婴安全。1分查制度、孕妇保健管理登记、产科记录表格、产科B超记录、出生医学证明管理等资料。未按要求做好孕妇保健管理登记、产科及B超检查记录扣2分；未按要求做好出生医学证明管理，发现一起扣2分；未按要求做好产妇死亡、婴儿死亡、婴儿缺陷上报的，发现一例扣2分，违反规定未悬挂禁止两非标示的，扣2分。四、医疗质量管理（20分）1、严格执行三级医师查房制度。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(病重患者

12、24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；危重患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录。每位住院病人住院期间至少有1次院长查房。4分随机抽查住院病历5份、死亡病例1份（没有死亡病例查已出院的危重或疑难病例），访问该病例病患（或家属）2位，作为评价医疗环节质量评分依据。病历书写中1项做不到扣1分。2、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内完成；首次病程录8小时内完成，有记录时间；病程记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师评价意见、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断

13、；辅检结果有分析、有处理意见；特诊特治、创伤性诊疗、应用自费药物和大额医疗费用开支项目等，要有病人知情同意书、知情要点明确、有签名，书面知情同意率100%。4分随机抽查住院病历5份，访问该病例病患（或家属）2位，作为评价医疗环节质量评分依据。病历书写中1项做不到扣1分。3、执行疑难、危重病例、死亡病例讨论以及会诊制度。要求进行病例讨论（特别是疑难危重病人讨论）时应邀请大通县人民医院医师会诊。2分无讨论、会诊或告知知情书1例扣0.5分。4、严格执行双向转诊制度，对双向转诊患者管理到位。3分制度不执行扣2分，患者管理不到位1例扣0.5分。5、严格交接班制度；交接班有记录及双方医师签名。2分无交接班

14、扣1分。6、完善医患沟通制度。并公开投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉，化解医患矛盾；每月收集病人对医院服务的意见并及时改进。 2分 一项做不到扣1分五、医务人员“三基”“三严”培训（8）1有医务人员“三基”“三严”培训管理制度、培训计划并实施，每季组织考试一次，“三基”合格率100%；确保医务人员医疗基础知识得到不断提高。8分抽查医院培训课件或相关记录，无培训管理制度扣2分、未按制度组织落实培训一处扣2分；随机抽考5名45岁以下医生基本技能。（考核项目有：病史采集与书写、体检、常规检验结果、心电图、X光片的判断分析及有关问题解答；临床基本操作心肺复苏、换药、消毒、洗手、急救操作有复苏气囊应

15、用、吸痰、输氧、包扎固定等）。抽考5人，1人不合格扣2分。六、临床用药管理（10分）1、 按照基本药物临床应用指南、基本处方集和处方管理办法的要求，配备和使用基本药物，做好药品库房管理和药品供应计划，药品存储符合标准要求，供应合格率达100%；临床基药使用率达到100%。开展规范化药房建设，执行药品零差率销售。开展基本药物不良反应监测情况。5分按照规定配备基本药物，执行零差率销售。药房达到规范化要求，药物使用符合临床使用规范。发生基本药物不良反应，及时按规定上报。不报1例扣2分；1项达不到标准扣2分。2、遵守药事规章制度、配药、发药及时准确，无差错及事故发生 。2分1例做不到标准扣0.2分。3

16、 贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，加强合理用药管理，落实抗菌药物专项整治工作，做到安全、有效、经济用药。制定抗菌药物临床应用专项整治方案，落实抗菌药物品规数量，住院病人使用率不超40%，门诊处方抗菌药物不超10%，开展月抗菌药物处方点评，严格各级医师抗菌药物处方权限。3分无管理文件一项扣5分。1项不执行扣0.5分。不合理药物发现一次扣1分。七、医技科室考核内 容 （7分）1 1、设备仪器及时清洁、维护，使用完好率100。 2、严格掌握并执行各项医疗质量、医疗安全核心制度、岗位职责。 3、各类报告书写规范项目齐全；各类登记本登记齐全（包括仪器正常运行及保养登记本）。 4、各项报告在规定时间完成

17、（门诊病人2小时，住院病人6小时，急诊病人30分钟），特殊疑难检查应邀请大通县人民医院医师会诊分析后的联合报告（急诊除外）。 5、杜绝人情检查，人为因素未检查致患者退款。 6、特殊、疑难病例应有回访记录。 7、检验科室内质控结果达到质量控制目标，质控记录完整。7分1项达不到扣0.5分。八、护理、院感质量考核标准（14分）1、护士站清洁、整齐，物品摆放有序，标识清楚。洗手池清洁，有洗手方法说明。2分1、桌面物品杂乱扣0.5分。 2、物品放置标识不清或与抽屉内放置物品不符扣0.5分。3、发现食物或餐具、水杯等生活用品乱放扣1分。4、洗手池脏或无洗手方法说明扣1分。5、在护士站放置皮试液、配置好的药

18、液等发现一次扣5分。2、治疗室分区明确，物品摆放有序，清洁、消毒规范，卫生无死角。各抽屉物品按标识放置。2分1、治疗桌上和抽屉内物品摆放杂乱，与标识不符扣0.5分。2、做治疗时未使用治疗车或治疗盘，扣1分。3、开启药液无瓶口贴，发现一个扣0.1分。4、无菌物品与非无菌物品混放扣5分。5、各分区不明确，无标识扣2分。6、发现卫生死角扣2分。7、配置的皮试液未放置于无菌盘内，无标识（名称、日期、时间等）扣2分。3、病房环境舒适，病室安静、安全、空气新鲜。各种物品摆放整齐，床单、被套清洁、干燥。2分1、每日定时通风2次，未通风扣0.5分。2、未进行晨、晚间护理扣1分。3、每发现一个床单、被套脏，床单

19、不平整，有渣屑等各扣0.2分。4、患者自带物品过多，视情况扣0.1-0.5分。4、库房：清洁整齐,无卫生死角。物品按固定位置分类摆放，整齐有序，清洁非清洁分开。2分未整理、消毒，分类放置，脏乱等各扣1分。5、护士仪表、服务规范2分护士及护工挂牌服务，仪表端庄，着装规范，发不过肩，不佩戴首饰。如不规范扣0.5分。态度和蔼，微笑礼貌待人、服务热情，接听电话礼仪好。不在护士站、治疗场所扎堆聊天，吃东西。违反以上要求每项扣1分（投诉除外）。做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。违反以上要求每项扣1分。不谈论患者的隐私。暴露患者的操作需有遮挡，保护患者隐私。违反以上要求每项扣1分。6、输液管理规范2

20、分1、输液环境清洁、消毒规范；严格无菌技术操作。护士掌握规范，预防输液反应的措施。操作不规范、未掌握防范措施扣1分。2、严格执行“三查七对”。 执行不规范扣1分3、所有用药医嘱执行时严格核对，且有签字、签时。未签字扣1分。4、抢救柜内的药品管理规范，氯化钾等高危药品单独分开存放。不规范扣 1 分。5、执行注射剂的医嘱（或处方）时注意药物配伍禁忌。6、输液操作后按时巡视，未巡视 扣1 分。7、药物过敏标志清楚（病历封面、治疗室、床旁均有标识）。无标识扣1分。8、执行输液双联条。出现缺项扣0.5分。7、严格执行消毒隔离管理制度2分1、 治疗车上下分区明确，物品放置规范。2、注射做到一人一针一管一消毒。3、开启无菌物品注明开启日期、时间，有效时间不超过24小时。4、无菌物品专柜放置，柜内清洁，标记清楚。5、无菌物品按灭菌日期依次放置，无菌包清洁、干燥、无破损、无过期。6一次性无菌物品集中放置，无过期，包装完整。7、一次性吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶内湿化液每天更换，用毕终末消毒。以上一项未做到扣0.5分。第 - 9 - 页