火灾事故调查报告3篇 .docx
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1、火灾事故调查报告3篇一、基本状况(一)起火建筑基本状况。1.建筑物基本状况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下其次街,名为泉发楼,是叶成泉(普宁市军埠镇莲坛村人)于2022年在其宅地基上建成的民宅,目前业主是叶汉隆(叶成泉之子)。起火建筑坐北朝南,东、西面为空地,南面为7.7米袋形巷道,北面为1.25米巷道,占地面积208平方米,五层钢筋混凝土框架结构建筑,各层均没有隔墙、整体连通,通过内右侧楼梯上下楼直至天台,各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米,总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭,仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃命窗,
2、二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。2.起火建筑建设过程及审批状况。起火建筑由叶成泉于2022年建成两层,2022年在原有基础上增建第三至五层。原普宁市国土局于1993年12月18日批准民宅建设用地(批准文号:普国土民建1993085号),同意莲坛沙堆村集资统建包括起火建筑在内的民宅32户、42间、2100平方米。经核实,起火建筑未申办有关规划报建手续和施工报建手续(按有关规定,民宅规划报建手续须由所在镇或村向城镇建设部门申报办理)。3.起火建筑租赁状况。2022年4月3日,叶汉隆将起火建筑租赁给郑晓生(普宁市麒麟镇水寨村人)并签订租楼房门市协议书,双方协议同意租给郑晓生作海绵内衣罩杯
3、定型加工运用,租期自2022年4月10日至2022年4月9日,年租金5.8万元。(二)郑晓生内衣作坊基本状况。1.郑晓生内衣作坊经营及用工状况。承租人郑晓生与陈远壮(普宁市占陇镇占陈村人)、王少建(普宁市军埠镇浮洋村人)、郑楚豪(普宁市麒麟镇水寨村人)分别根据20%、35%、30%、15%股比合伙从事海绵内衣罩杯定型加工,由郑晓生主要负责日常经营管理,自2022年5月起先在起火建筑内组织生产。该作坊未办理工商、税务登记等任何审批手续。事发时,郑晓生内衣作坊内共有25人,包括郑晓生及其妻子和两个女儿4人,员工21人(19名工人、1名文员、1名做饭员工;其中有2名童工,不满16周岁)。2.郑晓生内
4、衣作坊工艺及原料状况。该作坊生产流程工艺是:运用裁床机裁剪海绵垫,并将裁剪后的海绵内衣罩杯半成品打包成长1.5米、宽1米、高0.4米的海绵包搬运至定型车间;继而运用定型机通过高温将海绵内衣罩杯半成品压制为海绵内衣罩杯成品;最终转运至其他工厂接着加工为内衣成品。生产原料海绵垫由加工内衣成品的厂家负责供应,其主要成分是聚氨酯,该类物质燃烧速度快、温度高、产生的烟气毒性强。3.郑晓生内衣作坊布局状况。起火建筑一楼为办公室、食堂、仓储和海绵裁剪车间。大门左侧依次有2台裁床机、2台储气罐、3台空气压缩机、1个分别器(由卖家安装,供楼上定型车间运用)以及1个明装配电箱。大门右侧是6米4.3米的办公室,用木
5、板隔成墙体并朝左侧开门,办公室门口放有1台蓄电式电子秤。大门正对面是一间4.3米4.6米的卧房,卧房内放置有两张床垫,卧房墙外放置有消毒碗柜、电饭锅、冰箱等家用电器。卧房右侧是4.3米3.1米的楼梯间,楼梯下夹层为厕所,楼梯间后门外是1.3米3.1米的临时厨房,该厨房是用铁皮搭建而成,内有液化气瓶和厨具。屋内通道堆放了大量海绵垫和海绵内衣罩杯半成品、成品。起火建筑二楼为郑晓生及其家属、文员和做饭员工居住。靠近阳台两侧区域用木板分别隔出大、小两个房间,分别供郑晓生及其妻女、文员和做饭员工居住。三至五楼均为定型车间。其中,三楼大门右侧装有12台定型机,并在靠近阳台西侧区域用木板隔出一个房间;四楼大
6、门右侧装有18台定型机;五楼大门左右两侧共有定型机73台。二至五楼屋内通道堆放了大量海绵内衣罩杯半成品、成品。4.郑晓生内衣作坊用电状况。郑晓生内衣作坊居住生活和内衣加工分别运用220v和380v住宅照明和工业用电。其中,住宅照明电由叶汉隆(户号:8707001324)、陈珊如(户号:8701001325)、叶成泉(户号:8701001326)于2022年7月16日向广东电网揭阳普宁供电局军埠供电所报装并办理相关手续,自2022年7月至2022年3月,叶汉隆、陈珊如、叶成泉月均住宅照明用电量分别为335kwh、163kwh、392kwh。工业用电由叶杭建(军埠供电所临时职工,沙堆自然村管电人员
7、)于2022年5月违法转供。该工业用电原为叶杭建于2022年安装的私人全部500kva变压器台、专供沙堆自然村农村的照明用电。2022年3月,普宁市供电局批准该变压器转为专用台供电,并减容至315kva,专供叶杭建个人独资企业加工针织品,不允许转供他人运用。5.起火部位及起火点状况。起火部位位于起火建筑一楼楼梯口旁边;起火点位于起火建筑一楼楼梯口南侧(办公室后墙边)堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛(以下简称海绵堆垛)。事故发生时,海绵堆垛长3米、宽1米、高2米。(三)违规住人及其他状况。1.违规住人状况。郑晓生及其妻子刘蓉蓉、两个女儿共4人在起火建筑二楼西侧大房间日常生活居住,房间内布置有一间厕所
8、、两张床,有电视机、洗衣机、热水器等家用电器;做饭员工赖少华和文员郑美莲在二楼东侧小房间居住,房间内布置有两张凹凸床和床具;部分员工在三楼西侧房间休息,房间内布置有两张凹凸床和床具。做饭员工赖少华日常在一楼临时厨房明火煮食,为员工供应午餐和晚餐。2.起火建筑及周边消防设施状况。起火建筑内配置有20多个灭火器;各楼层出入口处设置了应急灯和紧急出口标识牌。起火建筑距离普宁市公安消防大队15公里,距离最近的普宁市占陇镇专职消防队(非现役)3公里,周边100米范围内有3个村建室外消防栓但供水压力不足,只能依靠消防车长距离运水灭火。起火建筑周边防火间距不足,一般消防车无法靠近,也无法运用举高平台消防车进
9、行登高救援。同时,占陇镇专职消防队未配置排烟装备和足够的空气呼吸器。3.相关人员逃逸状况。事发当日,郑晓生、陈远壮、王少建、郑楚豪和叶汉隆5人逃逸。公安机关迅即成立工作组全力缉捕逃逸人员。3月27日晚,郑晓生、郑楚豪在云南省弥勒市投案自首;3月30日晚,陈远壮在广州中大布匹市场被公安机关抓获;4月18日晚,叶汉隆在汕头市落网。王少建仍在全力追捕中。二、事故发生经过、应急救援及善后处理状况(一)事故发生经过。3月26日13时许,郑晓生午饭后在起火建筑一楼办公室内的沙发上抽烟,烟和打火机放在沙发边的茶几上,当时郑某某(2岁11个月、郑晓生的小女儿)在一楼屋内外玩耍。郑晓生抽完烟后,与工人刘少友、郑
10、宝才一起搬运一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛至楼上加工定型。监控视频显示,13时20分许,郑某某从屋外进入一楼室内。13时22分许,郑某某手里拿着打火机跑出屋外告知正在打电话的做饭员工赖少华起火了,赖少华马上跑入屋内。郑晓生等3人搬完货下至一楼与二楼之间楼梯时发觉楼梯口南侧海绵堆垛中下部起火并快速往上燃烧。郑晓生等3人快速冲下一楼与赖少华、陈锡宏等人一边呼喊楼上人员疏散,一边采纳灭火器、到屋外取水等方式扑救均无法限制火势。郑晓生见火势限制不住就跑上楼去叫员工疏散,但跑到二楼时停电且浓烟大,就快速往回跑出室外和员工郑宝才一起营救妻子刘蓉蓉和大女儿,两人打开二楼阳台逃命窗跳下。海绵堆垛很快处于猛烈燃烧
11、阶段,其产生的大量高温、有毒烟气通过楼梯快速向上扩散,充溢整栋建筑。13时25分,路人见状后拨打119报警。随后,赖少华带着郑晓生的两个女儿离开现场,郑某某将手里的打火机交给赖少华。郑晓生在事故现场逃逸,叶汉隆、陈远壮、王少建、郑楚豪4人闻讯后也相继逃逸。3.灭火救援状况。1.自救逃命状况。消防救援队伍到达前,郑晓生、刘少友、郑宝才、赖少华、陈锡宏等人以及周边群众参加救援;起火建筑内作坊员工通过自行跑出屋外、打开二楼阳台逃命窗跳下、快速关闭封堵四楼门窗以及打开五楼阳台逃命窗爬至天台等方式自救,共逃命9人。2.应急救援状况。13时27分,普宁市公安消防大队接到揭阳市公安消防支队指挥中心出动吩咐后
12、,马上调集6辆消防车、2辆指挥车、30名指战员赶赴现场扑救,同时调集占陇镇等地4支专兼职消防队共7辆消防车、42名消防员前往处置,揭阳市公安消防支队全勤指挥部随机赶赴现场。13时34分,占陇镇专职消防队领先到场,普宁市公安消防大队和其他专兼职消防队伍接连于13时38分至13时50分期间到达。13时54分,火灾被扑灭。13时58分搜救工作结束,转入火场清理阶段。现场共搜救出16人,其中起火建筑三楼西侧房间内2人;五楼9人(厕所内8人、定型机旁1人);天台5人。3.应急救援评估。在此次火灾扑救中,消防救援队伍严格贯彻救人第一的指导思想,快速反应、科学调度、妥当处置,在火灾现场温度高、浓烟大、毒气重
13、的恶性条件下,胜利营救16名被困群众,刚好扑灭火灾,有效避开了火灾扩大、扩散。经评估,本次事故救援处置行动胜利。但是,事故救援也暴露出消防站建设滞后、专兼职消防队器材装备配备不足、农村地区消防基础设施建设薄弱、消防通道狭窄、作坊员工逃命自救实力欠缺等问题。(三)善后处理状况。事故发生后,省政府成立了事故处置工作督导组,监督指导善后处置工作。揭阳市和普宁市各级党委、政府快速行动,指挥公安、卫生、平安监管等相关部门主动开展抢险救治,妥当处理善后工作。揭阳市马上成立了火灾处置领导小组,普宁市成立了事故善后处置工作指挥部,下设7个工作小组分别由普宁市委常委牵头开展医疗救治、善后处置、综合整治、新闻宣扬
14、等工作,根据每名遇难者一个工作方案、一套人马的方式,仔细做好遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔付等各项工作,保持了社会稳定。12名遇难者身份全部经dna比对和家属确认,遇难者赔付工作于4月1日全部完成。事故发生时共有17名受伤人员刚好入院治疗,广东省和揭阳市卫生部门派出医疗专家组到院会诊,对受伤人员进行全力抢救。其中,12人因伤势过重经抢救无效死亡,1名重伤人员经主动救治病情稳定,其余4人已全部治愈出院。三、事故缘由和性质(一)干脆缘由。经反复勘验现场,对物证进行检验鉴定以及开展相关调查试验,在解除人为纵火、生活用火不慎、吸烟、遗留火种、物品自燃、电气故障等因素,综合现场痕迹特征、证人证
15、言、录像资料、物证鉴定和调查试验结果,认定事故干脆缘由是郑某某用其父亲郑晓生抽烟留下的打火机玩火,引燃一楼楼梯口南侧堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛所致。(二)间接缘由。1.郑晓生内衣作坊存在严峻的消防平安隐患。一是无视消防法律法规要求,擅自变更起火建筑用途和性质,将住宅楼改为加工作坊并违规住人,增加了建筑火灾危急性。二是起火建筑平安条件差,未实行有效防火分隔和消防平安技防措施,内部仅有一条疏散楼梯,一楼楼梯口发生火灾后,海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯快速向上扩散,封堵了主要逃命通道;建筑灭火设施配备不足,无法刚好扑救初期火灾。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海绵等易燃物品,燃烧速度快、烟气温度
16、高且毒性大,导致大量人员中毒窒息死亡。四是经营者消防平安意识淡薄,平安管理混乱,未对员工进行平安培训教化,员工缺乏逃命自救学问和实力。2.工商部门查处无照经营行为不力。工商行政管理部门作为查处无照经营行为的主管部门,负责辖区内查处无照经营行为。经查,军埠工商所在履行日常监督检查工作中,未能刚好发觉并查处郑晓生内衣作坊无照经营行为。2022年以来,军埠工商所参与了市、镇组织的各项平安生产大检查活动中,也未能按要求全面巡查、发觉并查处郑晓生内衣作坊无照经营的行为,存在监管不到位、落实工作不深化细致等问题。3.供电部门履行用电检查职责不到位。2022年以来,军埠供电所作为军埠镇平安委员会成员单位,多
17、次参与了军埠镇统一开展组织的平安生产检查督查、生产储存经营场所违规住人专项整治、文胸加工场所平安隐患排查专项整治、火灾隐患排查整治等行动,但履行用电检查职责不到位,对辖区内存在的违章用电行为监管不到位,未能发觉并订正叶杭建擅自转供工业用电的问题,致使郑晓生内衣作坊得以非法生产,间接引发了事故。4.劳动部门履行劳动用工检查职责不到位,对郑晓生内衣作坊非法用工失察。郑晓生内衣作坊未与员工签订任何劳动合同,属非法用工,应由当地劳动部门实施劳动保障监察,并刚好通报工商部门予以查处取缔。在2022年以来的日常劳动监察和专项整治行动中,普宁市人力资源和社会保障局稽查监察中队履行劳动用工检查职责不到位,未能
18、发觉并订正郑晓生内衣作坊存在非法用工问题,造成12名非法用工死亡(其中2名为童工)的严峻后果,工作存在漏洞。5.公安消防部门和派出所督促、指导村委会履行消防平安职责不力。军埠派出所对莲坛村委会履行消防平安职责的状况了解驾驭不够,工作不扎实,对莲坛村委会落实消防平安职责督促、指导不力。普宁市公安消防大队作为详细担当市消防平安委员会办公室工作的主管部门,在实行上级文件和组织协调各部门开展消防平安隐患整治等方面工作不到位;在指导军埠派出所开展日常消防监督检查工作方面不深化细致,未能刚好发觉军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防平安职责不到位等方面存在的问题。6.平安生产监管部门督促协调不力。普宁市平
19、安生产监督管理局在开展平安生产隐患全面排查整治方面工作不够扎实,督促协调各乡镇街道和有关行业主管部门落实平安生产监管职责不力。7.莲坛村委会及沙堆村贯彻执行上级政府和有关部门关于消防平安隐患整治的工作部署不力。莲坛村委会和沙堆村消防平安责随意识不强,履行平安生产和消防平安职责不到位,未能按要求开展消防平安和平安生产的宣扬教化工作,未能全面落实村居消防平安隐患排查的责任,没有刚好发觉和整治辖区内存在的郑晓生内衣作坊等三合一场所重大火灾隐患。8.军埠镇政府落实消防平安责任制和监督管理不到位。(1)对辖区内存在未办理规划、建设等审批手续及用途更改的建筑长期缺乏监管,没有根据普宁市政府的要求刚好责令停
20、止建设、限期改正。开展对辖区消防平安隐患的排查整治和消防平安宣扬教化工作落实不到位,对三小、三合一场所没有刚好、彻底清理整顿。对镇有关部门和村居履行消防工作职责的状况监督检查指导不力,个别干部滥用职权,失职渎职,致使对郑晓生内衣作坊消防平安监管长期存在漏洞。(2)2022年以来,揭阳市和普宁市各级政府及平安生产委员会多次发文部署平安生产和消防平安工作,要求对三小场所、三合一场所开展消防隐患大排查大整治。军埠镇平安办详细负责组织、协调、推动全镇平安生产、消防平安各项检查和专项行动工作,未能仔细贯彻执行上级文件精神,没有仔细督查、指导各村(居)委做好平安生产工作,未能刚好发觉和查处郑晓生内衣作坊,
21、镇里部分工作人员在开展工作过程中还涉嫌滥用职权。9.普宁市政府落实消防平安责任制不到位。实行省、市关于平安生产和消防平安工作专项行动和法律法规不力;对军埠镇及公安、消防、工商、供电等相关部门整治火灾事故隐患和落实平安生产工作方面检查不深化、监管不力、执法不严等问题失察;未能督促有关部门抓好对社会和群众的消防平安学问宣扬教化工作。(三)事故性质。经调查认定,揭阳市326重大火灾事故是一起责任事故。1. 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议(一)公安机关已实行措施人员(5人)。1.郑晓生,群众,内衣作坊股东之一和实际经营管理者,已被公安机关于2022年3月27日刑事拘留,4月18日依法逮捕。2.
22、郑楚豪,群众,内衣作坊股东之一,已被公安机关于2022年3月28日刑事拘留,4月18日依法逮捕。3.陈远壮,群众,内衣作坊股东之一,已被公安机关于2022年3月31日刑事拘留,4月18日依法逮捕。4.王少建,群众,内衣作坊股东之一,暂未归案,公安机关正全力追捕。5.叶汉隆,群众,内衣作坊租用建筑物的业主,已被公安机关于2022年4月18日刑事拘留,4月25日依法逮捕。(二)检察机关立案侦查人员(3人)。1.伍锡明,中共党员,军埠镇党委委员、副镇长,兼镇安委会副主任,莲坛片区单元长。因涉嫌滥用职权罪,被检察机关于2022年4月2日立案侦查。2.吴胜金,中共党员,军埠镇党政办办事员,莲坛片区包片干
23、部。因涉嫌滥用职权罪,被检察机关于2022年4月2日立案侦查。3.陈伟城,中共党员,军埠镇经管站办事员(事业编制),莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪,被检察机关于2022年4月2日立案侦查。以上人员待司法机关作出处理后,建议由当地纪检监察机关刚好赐予相应的党纪、政纪处分。对其他事故责任人员是否涉嫌犯罪问题,司法机关正在依法独立开展调查,建议抓紧调查,尽快公布结果。(三)建议赐予党纪、政纪处分人员(12人)。1.陈妙龙,中共党员,2022年9月至今任普宁市政府副市长、公安局长,市平安生产委员会副主任兼消防平安委员会主任。督促相关部门实行上级消防平安工作部署不到位,负有肯定的领导责任。建议赐予行
24、政警告处分。2.林文敏,中共党员,2022年11月至今任普宁市军埠镇党委书记。督促镇政府开展平安生产、消防平安工作不力,未能全面落实好平安生产一岗双责制,对事故的发生负有重要领导责任。建议赐予党内警告处分。3.林赛鹏,中共党员,2022年5月至今任普宁市军埠镇党委副书记、镇长。实行平安生产、消防平安法律法规不到位,督促村居及相关部门履行平安生产、消防平安职责不力,未能履行好地区平安生产第一责任人的责任,对事故的发生负有重要领导责任。建议赐予行政记大过处分。4.杨耀能,中共党员,2022年7月至今任普宁市军埠镇党委委员、副镇长,镇平安生产委员会副主任兼镇平安办主任,分管消防、平安生产等工作。任职
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