室内装饰申请(1).doc

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1、湖南省室内装饰装修企业安全质量标准化评审申请书 申请企业： （盖 章）申请等级： 二级 三级 评审类型： 初评 复评 申请日期： 年 月 日 一、企业信息单位名称地 址法人代表电 话 邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱员工总数 人专职安管员 人特种作业人员 人固定资产 万元主营业务收入 万元是否倒班是 否倒班人数及方式1.本次申请前曾获企业安全质量标准化证书级别和时间一级企业 二级企业 三级企业 无级别 年 月 日 2.是 否获得职业健康安全管理体系认证证书，证书有效期至 年 月 日，认证机构是：3.集团公司：（如果公司是某集团公司的成员单位，填写集团公司名称）4.按全生产标准化牵头部

2、门：5.申请评审时间： 年 月 日至 年 月 日6.企业主要负责人、分管领导、技术负责人、安全生产标准化负责人姓名职务姓名职务姓名职务7.申请企业业务范围（可另附页填写）8.如有分支机构或多个现场，填写多场所(固定、临时)清单（具体见附表）二、有关情况说明1.近三年（二级企业）或近一年（三级企业）生产安全事故情况： 2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3.安全、职业健康主要业绩：4.有无特殊危险、限制区域或场所：三、其他信息、文件资料1是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息。是 否2. 在提交本评审申请书时,请同时提交以下文件： （1）工商营业执照复印件（加盖公章）；

3、（2）组织机构代码证复印件（加盖公章）；（3）室内装饰装修资质证复印件（加盖公章）；（4）主要负责人和专职安全管理人员培训证明；（5）安全生产标准化管理制度清单和安全生产规章制度清单；（6）安全生产组织机构及安全管理人员名录；（7）室内环境质量检测报告；（8）自评报告（含自评分值汇总表，自评扣分点及原因说明汇总表）；（9）企业基本情况简介（企业性质、业务范围、从业人员、企业下属单位、生产能力和规模、工艺路线、经营收入情况等）；（10）评审需要的其他材料。以上材料请装订成册，加盖公章，一式两份。自评结论：本企业于 年 月 日进行了自评，自评分为 分，达到 级室内装饰装修企业安全质量标准化水平。特

4、申请湖南省室内装饰装修安全质量标准化 级企业达标评审。请予受理。法定代表人签名： 日期： 年 月 日 （申请企业盖章） 多场所(固定、临时)清单 申请企业（盖章）：序号固定场所或临时场所场所名称场所地址场所活动内容联系人联系电话临时场所场所人数与总部距离当前进展情况开始时间计划完成时间填表说明： 1.“固定多场所”是指企业标准化体系范围内和总部不在同一地点的常设场所；“临时多场所”是指企业为在有限的时期内进行特定工作或服务而设立的，且不会成为常设场所的场所，如施工现场。2.企业应清晰、准确地填写表格的各项内容，按固定场所、临时场所顺序填写。“场所名称”应填写完整，如固定多场所具有独立的营业执照，应按执照上的名称填写；“场所地址”应填写实际活动地址，如固定多场所注册地址和实际活动地址不同，应填写实际活动地址；“场所活动内容”应填写该场所的实际活动，并和企业申请的标准化评审申请范围相关。