糖尿病有关知识与内分泌系统常用药物.ppt

《糖尿病有关知识与内分泌系统常用药物.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病有关知识与内分泌系统常用药物.ppt（133页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、糖尿病有关知识与内分泌系统常用药物糖尿病有关知识糖尿病有关知识引言引言糖尿病不仅是一慢性代谢性疾病，更日益成为一个社会公众问题:社区医疗、保险、就业、劳动力全球糖尿病患病率普遍增加，尤其在发达国家和发展中国家 特点：2型糖尿病为主，肥胖者增多，提前发病，并发症多。在并发症中，心血管疾病比非糖尿病患者高2-4倍，成为2型糖尿病患者主要的致残和死亡原因。从DCCT 和 UKPDS研究提示，通过及时积极的治疗，可预防大部分并发症，重点控制高血糖、高血压和血脂异常、避免肥胖，改变生活方式糖尿病概述糖尿病概述糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对和相对缺乏，胰岛素的生物

2、效应降低缺乏，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以高血糖为特征的一组代谢病引起的以高血糖为特征的一组代谢病持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑、肾及血或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑、肾及血管等。管等。“葡萄糖毒性作用葡萄糖毒性作用”糖尿病特点糖尿病特点1、病人剧增、病人剧增2、危害巨大、危害巨大3、可防可治、可防可治 病人剧增病人剧增1 1型型 9696年年 0.57/100.57/10万万 全国全国100100万万2 2型

3、型 7979年年 1.00%1.00%89 89年年 2.02%2.02%96 96年年 3.21%3.21%全国全国40004000万万 20022002年年?年增长率年增长率0.1%0.1%以上以上 危害巨大危害巨大 A A、生活上、肉体上、精神上、生活上、肉体上、精神上B B、残、亡、残、亡C C、巨额花费、巨额花费 在发达国家，糖尿病在疾病致死原因在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第中列第4 4位，在医疗花费中列第位，在医疗花费中列第8 8位位可防可治可防可治防治设想防治设想A、三个阶段：高危人群三个阶段：高危人群血糖偏高血糖偏高糖尿病糖尿病B、四个要点：多懂、少吃、勤动、放松四个要

4、点：多懂、少吃、勤动、放松C、五架马车：教育五架马车：教育及及心理、饮食、运动、心理、饮食、运动、药物、监测药物、监测D、六项达标：减肥、降糖、降压、调脂、六项达标：减肥、降糖、降压、调脂、降粘、减轻胰岛素抵抗降粘、减轻胰岛素抵抗达达标标 理想理想比较理想比较理想血糖：血糖：FBG6.1mmol/L7.0mmol/L2hBG8.0mmol/L10mmol/LHbA1c:6.28.0血压血压:130/80mmHg160/95mmHg中国糖尿病流行病学资料中国糖尿病流行病学资料全国糖尿病研究协作组,中华内科杂志,1981;20:678全国糖尿病防治协作组,中华内科杂志,1997;36:384#向红

5、丁等,中国糖尿病杂志,1998;6:13112.83.201234198019941996%#*患患病病率率*流行病学流行病学-中国糖尿病中国糖尿病三次全国性调查三次全国性调查 时间时间糖尿病患病率糖尿病患病率IGT患病率患病率19800.67%(1.00)-19942.51%(3.75)3.20%19963.21%(4.79)4.7215 15 年上升约年上升约4-54-5倍倍 现在有现在有DMDM患者人数约患者人数约3 3千万左右千万左右 分层分层 糖尿病患病率糖尿病患病率 省会市省会市 5.76 5.76 中小城市中小城市 4.04 4.04 富裕县镇富裕县镇 3.82 3.82 富裕县

6、乡富裕县乡 2.87 2.87 贫困县镇贫困县镇 3.13 3.13 贫困县乡贫困县乡 1.75 1.75流行病学流行病学-全国全国1111省市分六层省市分六层糖尿病患病率（糖尿病患病率（19961996年）年）糖尿病患病糖尿病患病及及年龄的关系年龄的关系（人口老龄化与糖尿病（人口老龄化与糖尿病发病年轻化）发病年轻化）中国调查：中国调查：年龄年龄 1980年年1996年年20-0.05%0.56%30-0.17%1.36%40-1.69%3.03%50-3.13%7.03%60-4.27%11.32%中国中国2型糖尿病患病率和型糖尿病患病率和收入的关系收入的关系糖糖 尿尿 病病 的的 分分 类

7、类1 型型 糖糖 尿尿 病病 免 疫 介 导 的 特 发 性 2 型型 糖糖 尿尿 病病其其 它它 特特 殊殊 类类 型型妊妊 娠娠 糖糖 尿尿 病病 ADA,Diabetes Care 21,Suppl 1,19981 1型和型和2 2型糖尿病的区别型糖尿病的区别 1型 2型所占比例 510 9095病因 自身免疫 遗传环境发病年龄 年轻 成年发病肥胖 少见 多见家族史 无 有临床症状 三多一少明显 不明显漏诊率 低 高胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加胰岛素作用 不变 明显减弱酮症 常见 少见生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄

8、糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流 遗传因素和环境因素遗传因素和环境因素在在2型糖尿病发病中的作用型糖尿病发病中的作用遗 传正 常胰岛素抵抗胰岛素分泌减少2型糖尿病Modified from Kahn R.Diabetes.1994;43:1066-1084环 境糖尿病基因原发继发糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)2030405060高血糖的发生机理高血糖的发生机理胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 减减 少少肝肝 糖糖 生生 成成 增增 加加肝肝 脏脏高高 血血 糖糖 症症葡葡 萄萄 糖糖 摄摄 取取 减减 少少肌肌 肉肉American D

9、iabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994胰胰 腺腺2型糖尿病的临床表现型糖尿病的临床表现多多尿，口尿，口渴渴乏乏力，虚力，虚弱弱视视力力模模糊糊皮皮肤、齿肤、齿龈、尿龈、尿道道感感染染末末梢梢神神经经炎炎外外阴阴瘙瘙痒、阴痒、阴道道炎炎胃胃肠肠不不适适肾肾功功能能不不全全阳阳痿痿不同年龄的糖尿病患病不同年龄的糖尿病患病率已诊断率已诊断及及未诊断未诊断比例%05101

10、5202520-4445-5455-6465-74 已诊断 未诊断年龄(岁)Harris MI et al.Diabetes.1987;33:523-534糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(ADA 1998)(每种检查必须重复一次以确诊每种检查必须重复一次以确诊)典型的糖尿病症状典型的糖尿病症状加随机加随机血浆葡萄糖血浆葡萄糖浓度浓度200mg/dL(11.1mmol/L)或或 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或或 OGTT2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)糖尿病诊断和分类委员会 Diabetes Care 1998;

11、21(suppl 1):S5-S19糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 为什么空腹血糖由为什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)140mg/dL(7.8mmol/l)降低到降低到126mg/dL(7.0mmol/l)?126mg/dL(7.0mmol/l)?因为微血管和大血管病变发生在较低的空腹血糖水平，糖尿病患者可因为微血管和大血管病变发生在较低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到达在空腹血糖仍未到达140mg/dl140mg/dl时已发生心血管病时已发生心血管病,死亡率增加，采用糖尿死亡率增加，采用糖尿病视网膜病变发生的血糖阈值作为切割点，空腹血糖水平应规定为病视网膜病

12、变发生的血糖阈值作为切割点，空腹血糖水平应规定为126mg/dl(7.0mmol/L)126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖负荷后，可符合糖负荷后2h2h血糖水平为血糖水平为200mg/dl(11,1mmol/L),200mg/dl(11,1mmol/L),这样便于早期筛查，诊断并及时治疗糖尿病。这样便于早期筛查，诊断并及时治疗糖尿病。糖尿病的诊断步骤糖尿病的诊断步骤OGTT口口服服葡葡萄萄糖糖耐耐量量试试验验NGT糖糖耐耐量量正正常常IGT糖糖耐耐量量减减低低糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷低血糖症低血糖症

13、乳酸酸中毒乳酸酸中毒糖尿病慢性并发症概述糖尿病慢性并发症概述微 血 管 并 发 症糖 尿 病 视 网 膜 病 变糖 尿 病 肾 病外 周 神 经 系 统 病 变大 血 管 并 发 症冠 状 动 脉 病脑 血 管 病外 周 血 管 病19912000年年国内国内糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 高血压 31.9%脑血管 12.2%心血管 15.9%下肢 5.0%视网膜 24.3%肾脏 33.6%糖糖尿尿病病的的治治疗疗治疗目的治疗目的 纠正体内代谢异常纠正体内代谢异常消除症状，防止急、慢性并发症消除症状，防止急、慢性并发症防止长期高血糖引起的胰岛防止长期高血糖引起的胰岛 细胞损伤细胞损伤恢复正常

14、体重及体力恢复正常体重及体力,维持正常的社会维持正常的社会活动活动 糖尿病大血管病变的预防措施糖尿病大血管病变的预防措施严格控制血糖严格控制血糖 严格控制血压严格控制血压 纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱 控制体重控制体重戒烟戒烟适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂阿斯比林适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂阿斯比林非药物和非药物和/或药物治疗或药物治疗胰岛素胰岛素一、动物一、动物胰岛素胰岛素二、人工合成人胰岛素二、人工合成人胰岛素 1 1、诺和灵（、诺和灵（R R、30R30R、50R50R、N N）2 2、甘舒霖（、甘舒霖（R R、30R30R、N N）3 3、优必淋（、优必淋（R R、30R30R、

15、N N）胰岛素胰岛素种类及使用方法种类及使用方法 剂型剂型 给药途径给药途径 作用时间（作用时间（h）注射时间注射时间 开始开始 最强最强 持续持续短效短效胰岛素胰岛素 H 0.5 2-4 6-8 H 0.5 2-4 6-8 每每餐前餐前30分钟分钟 iv iv 即刻即刻 0.5 1-2 0.5 1-2 中效中效胰岛素胰岛素 H 3-4 8-12 18-24 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐早、晚餐前前1小时小时诺和灵诺和灵R R H 0.5 1-3 8 H 0.5 1-3 8 每每餐前餐前30分钟分钟 iv iv 即刻即刻 0.5 1-2 0.5 1-2 诺和灵诺和灵N N H 1

16、.5 4-12 24 H 1.5 4-12 24 早、晚餐早、晚餐前前1小时小时诺和灵诺和灵30R 30R H 0.5 2-8 24 H 0.5 2-8 24 每每餐前餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵50R 50R H 0.5 2-8 24 H 0.5 2-8 24 每每餐前餐前30分钟分钟糖糖尿病胰岛素治疗的指征尿病胰岛素治疗的指征 1 1、1 1型糖尿病型糖尿病2 2、最大剂量的口服药物不能控制血糖水平最大剂量的口服药物不能控制血糖水平3 3、急性创伤、应激、感染或外科手术期间、急性创伤、应激、感染或外科手术期间 4 4、出现体重下降，酮症和、出现体重下降，酮症和/或酮尿和或酮尿和/或严或严

17、重的高血糖症状重的高血糖症状 5 5、妊娠及哺乳、妊娠及哺乳 6 6、肾脏病变、糖尿病眼底病变、肾脏病变、糖尿病眼底病变III期以上期以上 7 7、对磺脲类药物过敏或有严重反应者、对磺脲类药物过敏或有严重反应者 8 8、严重消瘦、一般情况较差者、严重消瘦、一般情况较差者 9 9、合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药、合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药 物者物者胰岛素治疗使用原则胰岛素治疗使用原则1、一般治疗、一般治疗及及饮食治疗基础上饮食治疗基础上2、先用短效、先用短效胰岛素，达到血糖理想胰岛素，达到血糖理想 控制后再改用中控制后再改用中效、长效或混合效、长效或混合制剂。制剂。3、三餐前短效、三

18、餐前短效胰岛素的分配为早餐胰岛素的分配为早餐 晚餐晚餐 中餐，或根据中餐，或根据三餐前三餐前血糖值血糖值 分配。尽可能每日查分配。尽可能每日查5 5次血糖。次血糖。胰岛素治疗副作用胰岛素治疗副作用1、低、低血糖血糖2 2、局部反应、局部反应 皮疹、搔痒、脂肪萎缩、硬结、浮肿皮疹、搔痒、脂肪萎缩、硬结、浮肿3 3、全身过敏反应、全身过敏反应4 4、胰岛素抗药性、胰岛素抗药性 每日胰岛素每日胰岛素200U,200U,持续持续48h48h以上以上注射部位的反应注射部位的反应糖尿病控制糖尿病控制及及并发症的研究并发症的研究 (DCCT)目的目的 研究血糖控制对研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展型

19、糖尿病并发症发生和发展 的影响的影响设计设计 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 并进行血糖监测的强化治疗组并进行血糖监测的强化治疗组病人病人 1441例例1型糖尿病人型糖尿病人,平均随访平均随访6.5年年N Engl J Med.1993;329:977-986.DCCT:强化血糖控制强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症危险性下降(%)可信区间(95%)视网膜病变出现 76 62-85(一级预防)视网膜病变进展 54 39-66(二级预防)尿蛋白排泄(mg/24hr)40 39 21-52300 54 19

20、-745年中临床肾病*60 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病的病人N1441 Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37DCCT血糖控制水平血糖控制水平0123456789 10HbA1c(%)传统治疗强化治疗年06789101100.10.20.30.40.50.60.70.856789101112DCCT:血糖控制水平血糖控制水平及及慢性慢性并发症的关系并发症的关系 DCCT Research Group,Diabetes,1996;45:1289-1298概率糖化血红蛋白(%)数值以均数表示治疗治疗9年的视网膜病变进展的累积发

21、生率年的视网膜病变进展的累积发生率(概率概率)及及糖化血红蛋白的关系糖化血红蛋白的关系1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1)基础餐前加強疗法,每日注射4次诺和灵R(瓶装,笔芯)诺和灵N(瓶装,笔芯)诺和灵R 20-45%早餐前30分钟诺和灵R 20-30%早餐前30分钟诺和灵R 20-30%早餐前30分钟诺和灵N 20-30%睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2)诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯)诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分诺和灵30R或50R

22、=1/3日剂量 晚餐前30分糖糖 尿尿 病病 口口 服服 降降 糖糖 药药 磺脲类磺脲类 双胍类双胍类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 中药中药各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位诺诺和和龙龙(瑞瑞格格列列奈奈)（Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶酶抑抑制制剂剂 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂磺脲类药物的作用机制磺脲类药

23、物的作用机制(一一)刺刺刺刺 激激激激 胰胰胰胰 岛岛岛岛 素素素素 分分分分 泌泌泌泌降 低 肝 糖 生 成肝 脏血血糖糖控控制制增 加 葡 萄 糖 摄 取肌 肉胰 腺ADA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;1994磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制 (二二)磺脲类药物及细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄

24、糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放 胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体磺磺脲脲类口服降糖药类口服降糖药（Sulfonylureas,SUsSulfonylureas,SUs）作用机制：作用机制：此类降糖作用有赖于尚存在相当数量（此类降糖作用有赖于尚存在相当数量（30%30%以上）以上）有功能的胰岛有功能的胰岛细胞细胞 ，SUsSUs及及位于胰岛位于胰岛细胞膜上细胞膜上的磺的磺脲脲类药物受体（类药物受体（SURSUR）结合后，关闭了）结合后，关闭了ATPATP敏感敏感的钾离子通

25、道（的钾离子通道（K K+-ATP-ATP），细胞内的钾离子外流减），细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，钙离子通道开放，细胞内钙离少，细胞膜去极化，钙离子通道开放，细胞内钙离子增加，促使胰岛素释放。子增加，促使胰岛素释放。SUs SUs 尚可改善胰岛素受体和受体后缺陷，增加靶组尚可改善胰岛素受体和受体后缺陷，增加靶组织细胞对胰岛素的敏感性，表明还可能有胰外降糖织细胞对胰岛素的敏感性，表明还可能有胰外降糖作用。作用。可能有助于改善由胰岛素受体和受体后缺陷导致的可能有助于改善由胰岛素受体和受体后缺陷导致的胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。磺脲类药物种类及特点磺脲类药物种类及特点 剂量剂量 半衰期半衰期

26、作用持续作用持续 最大剂量最大剂量 代谢产物代谢产物 (mg)(小时小时)时间时间(小时小时)(mg)第一代第一代 甲磺丁脲甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性弱活性 氯磺丙脲氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性强活性 第二代第二代 格列吡嗪格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性无活性 格列本脲格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性中度活性 格列齐特格列齐特 80 10-12 24 320 无活性无活性 格列喹酮格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性无活性 第三代第三代 格列美脲格列美脲 1 9 16 8 无活性无活性磺脲类药物的主要

27、适应症磺脲类药物的主要适应症2 2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制能使病情获得良好控制已应用胰岛素治疗者，每日用量在已应用胰岛素治疗者，每日用量在20-20-30U30U以下以下对胰岛素不敏感或存在抗药性对胰岛素不敏感或存在抗药性磺脲类药物的禁忌症磺脲类药物的禁忌症SUsSUs不适用于重症不适用于重症1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术高渗性昏迷、大手术肝肾功能不全肝肾功能不全合并妊娠的患者合并妊娠的患者磺脲类药物主要副作用磺脲类药物主要副作用低血糖，以氯磺丙脲和格

28、列本脲（优降低血糖，以氯磺丙脲和格列本脲（优降糖）较常见糖）较常见皮疹等过敏反应，皮疹等过敏反应，皮疹、搔痒，皮疹、搔痒，以氯磺以氯磺丙脲较常见丙脲较常见消化道反应，少数肝功能损害，氯磺丙消化道反应，少数肝功能损害，氯磺丙脲较多见脲较多见白细胞减少白细胞减少口服降糖药原发失效(无效)指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制由于残存 的 细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素口服降糖药继发失效指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上原因：-肝葡萄糖输出(26.1%)-胰岛素抵抗(17.3%)-细胞功能恶化(12.6%)-原因不明(44%)口服降糖药失效标准目前普遍接受的失

29、效标准是：1.FBG 10 mmol/L2.HbA1c 9.5%第第2代代SUs的主要优点的主要优点第二代第二代SUsSUs的降糖作用较第一代强的降糖作用较第一代强第二代第二代SUsSUs的失效率比第一代低的失效率比第一代低第二代第二代SUsSUs的副作用较第的副作用较第1 1代轻，且受其它药代轻，且受其它药物的影响较小物的影响较小格列吡嗪和格列齐特可增加血纤维蛋白溶解格列吡嗪和格列齐特可增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高的粘附性和聚集，有活性、降低血小板过高的粘附性和聚集，有利于延缓和减轻糖尿病血管并发症利于延缓和减轻糖尿病血管并发症格列喹酮的代谢产物由胆汁入肠道，很少经格列喹酮的代谢产

30、物由胆汁入肠道，很少经过肾排泄，因而对合并肾功能不全的患者较过肾排泄，因而对合并肾功能不全的患者较为安全为安全 磺脲类药物总结磺脲类药物总结刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌平均血糖水平降低平均血糖水平降低3.33mmol/L,平均平均HbA1c降低降低1-1.5%副作用包括低血糖，可能增加体重副作用包括低血糖，可能增加体重肾、肝功能不全肾、肝功能不全,充血性心衰患者慎充血性心衰患者慎用用双双胍胍类类药药物物作作用用机机制制胰 岛 素 分 泌 减 少减减少少肝肝糖糖输输出出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺American Diabetes Association.Medical M

31、anagement of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994双胍类药物（双胍类药物（biguanidesbiguanides）19591959年用于临床，主要有二甲双胍（年用于临床，主要有二甲双胍（metforminmetformin，甲福甲福明）和苯已双胍（明）和苯已双胍（phenforminphenformin，降糖灵）。由于苯已，降糖灵）。由于苯已双胍可引起严重的、危及生命的乳酸性酸中毒，在双胍可引起严重的、危及生命的乳酸性酸中毒，在7

32、070年代，除了中国和印度外，大多数国家已停止使用苯年代，除了中国和印度外，大多数国家已停止使用苯已双胍。已双胍。作用机制：作用机制：不直接作用于胰岛素的分泌，主要作不直接作用于胰岛素的分泌，主要作用于肝脏，使肝细胞膜用于肝脏，使肝细胞膜G G蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶活性的抑制作用，减少肝糖输出而降低高血糖。酶活性的抑制作用，减少肝糖输出而降低高血糖。可降低胃肠道对葡萄糖的吸收。可降低胃肠道对葡萄糖的吸收。增进肌肉组织胰岛增进肌肉组织胰岛素刺激的葡萄糖转运。素刺激的葡萄糖转运。双胍类药物的适应症双胍类药物的适应症双胍类是肥胖或超重的双胍类是肥胖或超重的2 2型糖尿

33、病的第一线药型糖尿病的第一线药物物单用双胍类或单用双胍类或SUsSUs有一定疗效而未达良好控制有一定疗效而未达良好控制者，可联合应用这两种药物（协同作用）者，可联合应用这两种药物（协同作用）胰岛素抗药或胰岛素抗药或1 1型糖尿病患者在应用胰岛素过型糖尿病患者在应用胰岛素过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有助于程中，如血糖波动较大，加用双胍类有助于病情稳定病情稳定双胍类改善糖代谢、降低体重，但不影响血双胍类改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降糖清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降糖作用作用双胍类药物的使用双胍类药物的使用二甲双胍的剂量范围为二甲双胍的剂量范围为50

34、0-1500mg/d500-1500mg/d，分，分2-32-3次口服。作用维持次口服。作用维持5-65-6小时小时苯乙双胍剂量为苯乙双胍剂量为50-150mg/d50-150mg/d，分，分2-32-3次服次服用。作用维持用。作用维持4-74-7小时小时双胍类药物于进餐时或餐后服用双胍类药物于进餐时或餐后服用双胍类药物的禁忌症和副作用双胍类药物的禁忌症和副作用此类药物禁用于肝肾功能不全、低血容此类药物禁用于肝肾功能不全、低血容量休克或心衰等缺氧情况，以免诱发乳量休克或心衰等缺氧情况，以免诱发乳酸性酸中毒。酸性酸中毒。双胍类常见的副作用是胃肠道反应，进双胍类常见的副作用是胃肠道反应，进餐中服药

35、及小剂量开始可减轻副作用。餐中服药及小剂量开始可减轻副作用。二甲双胍总结二甲双胍总结降低胰岛素抵抗降低胰岛素抵抗及及磺脲类降糖作用相似磺脲类降糖作用相似不增加体重不增加体重单独用药不引起低血糖反应单独用药不引起低血糖反应胃肠道不良反应常见胃肠道不良反应常见可能出现乳酸性酸中毒危险可能出现乳酸性酸中毒危险可能有药物相互作用可能有药物相互作用肾肾/肝功能不全肝功能不全,充血性心衰患者禁用充血性心衰患者禁用-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 对对-糖苷酶抑制剂的研究糖苷酶抑制剂的研究7070年代明显增年代明显增加，此后逐渐在临床上得到广泛的应用。此类加，此后逐渐在临床上得到广泛的应用。此类药物抑制小肠粘膜上

36、皮细胞表面的药物抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖葡萄糖苷酶，从而延缓多糖和寡糖的消化、吸收。由苷酶，从而延缓多糖和寡糖的消化、吸收。由于其通过延缓复合碳水化合物的水解，减慢其于其通过延缓复合碳水化合物的水解，减慢其吸收速度而起作用，因此吸收速度而起作用，因此-糖苷酶抑制剂通糖苷酶抑制剂通常不产生低血糖。常不产生低血糖。-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式糖吸收延迟的模式十十二

37、二指指肠肠空空肠肠回回肠肠大大肠肠十十二二指指肠肠空空肠肠回回肠肠大大肠肠快速的消化吸收快速的消化吸收缓慢的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖糖糖饭后血糖不升得过高饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收且不残留糖质而完全吸收血血糖糖血血糖糖饭后急骤饭后急骤的血糖升高的血糖升高时间时间时间时间糖糖-糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理糖吸收障碍的模式十十二二指指肠肠空空肠肠回回肠肠大大肠肠未吸收的糖未吸收的糖糖糖由于肠内细菌的分解由于肠内细菌的分解产生二氧化碳产生二氧化碳(CO2)气体气体产生氧气产生氧气(02)产生有机酸产生有机酸PH降低降低渗透压增高渗透压增高水份贮留水份贮留排气、腹部鼓胀

38、、腹泻排气、腹部鼓胀、腹泻时间时间-糖苷酶抑制剂主要适应症糖苷酶抑制剂主要适应症此药可作为此药可作为2 2型糖尿病的一线用药型糖尿病的一线用药尤其适用于空腹血糖正常而餐后高血糖尤其适用于空腹血糖正常而餐后高血糖 的患者的患者可单独使用，也可可单独使用，也可及及SUsSUs或双胍类合用，或双胍类合用，还可与胰岛素并用。还可与胰岛素并用。-糖苷酶抑制剂主要糖苷酶抑制剂主要禁忌症和副作用禁忌症和副作用忌用于胃肠功能障碍者忌用于胃肠功能障碍者肝功能不正常者慎用肝功能不正常者慎用也不宜用于孕妇、哺乳妇女及也不宜用于孕妇、哺乳妇女及1818岁岁以下儿童以下儿童常见副作用为胃肠反应，如腹胀、常见副作用为胃肠

39、反应，如腹胀、腹泻等。腹泻等。主要的主要的-糖苷酶抑制剂及使用糖苷酶抑制剂及使用拜糖平（阿卡波糖，拜糖平（阿卡波糖，acarboseacarbose），初始剂量为），初始剂量为25mg25mg，每日，每日3 3次，应在进餐时吃第一口饭的同次，应在进餐时吃第一口饭的同时服用，可渐增至时服用，可渐增至50mg-100mg50mg-100mg，每日，每日3 3次次倍欣（伏格列波糖，倍欣（伏格列波糖，Basen VogliboseBasen Voglibose），），0.2mg,qd-tid0.2mg,qd-tid。倍欣不抑制淀粉酶，故腹胀、。倍欣不抑制淀粉酶，故腹胀、腹泻症状较轻腹泻症状较轻降低餐后

40、血糖和胰岛素水平降低餐后血糖和胰岛素水平对正通过饮食，磺脲类，二甲双胍或胰对正通过饮食，磺脲类，二甲双胍或胰岛素治疗的岛素治疗的2型糖尿病患者有效型糖尿病患者有效单独用药不会出现低血糖单独用药不会出现低血糖胃肠道不良反应常见（排气，腹胀，腹胃肠道不良反应常见（排气，腹胀，腹泻），影响服药顺应性泻），影响服药顺应性a-a-糖苷酶抑制剂总结糖苷酶抑制剂总结胰岛素抵抗胰岛素抵抗1、胰岛素抵抗的定义：、胰岛素抵抗的定义：对一定量胰岛素反应性减低（包括对一定量胰岛素反应性减低（包括内、外源性胰岛素）内、外源性胰岛素）2、胰岛素抵抗的治疗：、胰岛素抵抗的治疗：饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷饮食、锻炼、减轻体

41、重、噻唑烷二酮类、双胍类二酮类、双胍类噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物（thiazolidinedionethiazolidinedione，TZDTZD）发现于发现于8080年代初，此为新一代的糖尿病治疗药物，也被年代初，此为新一代的糖尿病治疗药物，也被称作格列酮类药物，代表了称作格列酮类药物，代表了2 2型糖尿病治疗学上的重要进展。型糖尿病治疗学上的重要进展。胰岛素抵抗是胰岛素抵抗是2 2型糖尿病病理生理方面的主要缺陷，型糖尿病病理生理方面的主要缺陷，TZDTZD通过通过增加许多靶器官内的胰岛素敏感性来改善血糖控制，并使组增加许多靶器官内的胰岛素敏感性来改善血糖控制，并使组织对内源性胰岛素

42、的反应更有效而不增加胰腺织对内源性胰岛素的反应更有效而不增加胰腺细胞的胰岛细胞的胰岛素分泌，但在胰岛素缺乏时素分泌，但在胰岛素缺乏时TZDTZD单独不能降血糖。噻唑烷二单独不能降血糖。噻唑烷二酮类药物对不伴糖尿病的胰岛素抵抗性疾病也有治疗作用，酮类药物对不伴糖尿病的胰岛素抵抗性疾病也有治疗作用，可降低血甘油三脂和游离脂肪酸水平可降低血甘油三脂和游离脂肪酸水平，也能降低高血压。也能降低高血压。TZDTZD的作用机制：主要是通过过氧化物酶体增生因子激的作用机制：主要是通过过氧化物酶体增生因子激活受体（活受体（PPARPPAR）起作用。起作用。PPARPPAR及及维甲酸维甲酸X X受体受体RXRRX

43、R形成异形成异二聚体后，二聚体后，TZDTZD可与之结合并使之活化，从而调节某些相关可与之结合并使之活化，从而调节某些相关基因的转录以增强胰岛素的效应。基因的转录以增强胰岛素的效应。噻唑烷二酮类的作用机理 噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabete

44、s Association:1994主要的噻唑烷二酮类药物主要的噻唑烷二酮类药物曲格列酮（曲格列酮（TroglitazoneTroglitazone，TRGTRG）赛格列酮（赛格列酮（CiglitazoneCiglitazone）罗格列酮（罗格列酮（RosiglitazoneRosiglitazone，RSGRSG）帕格列酮（帕格列酮（PioglitazonePioglitazone，PIOPIO）英格列酮（英格列酮（EnglitazoneEnglitazone）。）。噻唑烷二酮类药物的使用噻唑烷二酮类药物的使用TRGTRG的商品名为的商品名为RezulinRezulin（复胰灵），最早用于（

45、复胰灵），最早用于临床，但因可引起严重肝损害，先后在美国和临床，但因可引起严重肝损害，先后在美国和欧洲停用。欧洲停用。RSGRSG亦已用于临床，国内已有此药，商品名文迪亦已用于临床，国内已有此药，商品名文迪雅，用量为雅，用量为4-8mg/d4-8mg/d，每日一次或分次服用。，每日一次或分次服用。PIOPIO每日服每日服1 1次次15mg15mg TZD TZD的耐受性一般较好，少数病人有轻度恶心、的耐受性一般较好，少数病人有轻度恶心、乏力、头晕，停药后症状迅速消失。乏力、头晕，停药后症状迅速消失。降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯4周显效，周显效，8-12周

46、达到最大疗效周达到最大疗效及及扩容相关的轻度降低血红蛋白和扩容相关的轻度降低血红蛋白和红细胞压积红细胞压积增加体重少见，与增加体重少见，与脂肪溶解脂肪溶解和水潴留相关和水潴留相关结肠上皮细胞致癌作用尚有疑问结肠上皮细胞致癌作用尚有疑问肝酶升高（曲格列酮肝酶升高（曲格列酮2.2%比安慰剂比安慰剂0.6%)-需每月测需每月测ALT/AST，连续，连续8个月；可能出现重症个月；可能出现重症肝炎肝炎诱导肝诱导肝CYP3A4,可能增加雌激素可能增加雌激素/孕激素孕激素/HMG-CoA转化酶抑制剂（他汀类）的代谢。转化酶抑制剂（他汀类）的代谢。噻唑烷二酮类总结噻唑烷二酮类总结苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 苯甲

47、酸衍生物（即瑞格列奈苯甲酸衍生物（即瑞格列奈-诺和龙）诺和龙）通过刺激有功能的胰岛素通过刺激有功能的胰岛素B B细胞释放胰岛细胞释放胰岛素来降低血糖素来降低血糖,主要促进胰岛素第一时相主要促进胰岛素第一时相的分泌。的分泌。及及磺尿类药物相比其作用时间短，磺尿类药物相比其作用时间短，持续时间短，且应于餐前持续时间短，且应于餐前15-3015-30分钟服用。分钟服用。低血糖发生少，低血糖发生少，8%8%经肾排泄，经肾排泄，92%92%经粪经粪胆排泄。单独或与双胍类，胆排泄。单独或与双胍类，-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制联合使用酶抑制联合使用胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在分钟的

48、潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右第三时相：对葡萄糖失敏期延迟分泌相后自发出现的对葡萄糖反应性下降、胰岛素分泌减少的阶段，但对其他刺激物仍有反应 细胞分泌功能的缺陷主要表现细胞分泌功能的缺陷主要表现为糖负荷后胰岛素分泌的为糖负荷后胰岛素分泌的第一时相第一时相进行性降低，高峰滞后及分泌量逐进行性降低，高峰滞后及分泌量逐渐减少。因而出现餐时及餐后血糖渐减少。因而出现餐时及餐后血糖进行性增高，随着进行性增高，随着细胞功能失代偿细胞功能失代偿而引起空腹血糖逐渐增高而引起空腹血糖逐渐增高2 2型糖尿病型糖

49、尿病细胞功能缺陷细胞功能缺陷2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷对血糖变化不能作出灵敏分对血糖变化不能作出灵敏分泌反应泌反应第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第第一一阶阶段段：相相对对不不足足。分分泌泌量量可可为为正正常常或或高高于于正正常常，但但对对高高血血糖糖而而言言仍为不足仍为不足第第二二阶阶段段：绝绝对对不不足足，分泌量低于正常分泌量低于正常由由部部分分代代偿偿转转为为失失代代偿偿状态状态F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌（纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物Repaglini

50、d(Novonorm,诺和龙诺和龙)及及一一36KDa蛋白特异性结合，为钾通道一部分，蛋白特异性结合，为钾通道一部分，可使钾通道关闭可使钾通道关闭不进入细胞内，只促使不进入细胞内，只促使B细胞内已合成胰岛素细胞内已合成胰岛素释放出来释放出来与高血糖协同使胰岛素释放与高血糖协同使胰岛素释放速效餐后血糖调节剂速效餐后血糖调节剂作用较强，用量作用较强，用量0.25,0.5,1,2,4mg去极化 Ca+K K+K K+关闭 ATPADP瑞格列奈瑞格列奈结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 瑞格列奈瑞格列奈 的结合位点的结合位点磺脲类降糖药物Fuhlendorff,Diabetes 1998;47瑞格列