老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解.ppt

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1、老年心老年心脏病人非心病人非心脏手手术麻醉麻醉讲解解 近年来，老年手术病人约占手术病人近年来，老年手术病人约占手术病人30左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。重要意义。2021/1/122心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、危险因素预测一、危险因素预测2021/1/123(1)年

2、龄年龄70岁岁(2)6个月以内心肌梗死个月以内心肌梗死(3)S3奔马律和颈静脉怒张奔马律和颈静脉怒张(4)明显主动脉狭窄明显主动脉狭窄(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏显示非窦性心律或房性早搏(6)室性早博室性早博5次次/min(7)全身情况差：全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg),血钾血钾3mmol/L,HCO350mg/dl或或Cr3mg/dl,慢性慢性肝病或肝病或SGOT升高升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术腹腔、胸腔或主动脉手术(9)急症手术急症手术共计共计10511377334531.Goldman心脏高危因素计分心脏高危因素计分 *手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险

3、。手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。GoldmanGoldman计分共分计分共分5 5级，级，1 1级：级：0 05 5分，死亡率为分，死亡率为0.2%,20.2%,2级：级：6 61212分，死亡率为分，死亡率为2%2%，3 3级：级：13132525分，死亡率为分，死亡率为2%2%，4 4级：级：2626分，死亡率为分，死亡率为56%,356%,3级和级和4 4级的手术危险性较大，级的手术危险性较大，4 4级级病人只宜施行急救手术。病人只宜施行急救手术。2021/1/124高危高危10-15%心源性死亡心源性死亡5%1不稳定型冠状动脉综合征不稳定型冠状动脉综合征Unstablecor

4、onarysyndromes：急性：急性7天或近期天或近期1月心肌梗死，月心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。不稳定型或严重心绞痛。2明显心律失常明显心律失常(Significantarrhythmias)：重：重度房室传导阻滞及心脏病伴病症明显的室性心律失常。度房室传导阻滞及心脏病伴病症明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。3严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病Severevalvulardisease4失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭DecompensatedCHF2.2002年年ACC/AHA围术期心血管危险性估计围术期心血管危险性估计 2021/1/125中危

5、中危3-10%3-10%心源性死亡心源性死亡5%5%1 1轻度心绞痛轻度心绞痛Mild angina pectorisMild angina pectoris加拿大分级加拿大分级1 12 2。2 2心肌梗死病史心肌梗死病史Prior MIPrior MI或或Q Q波异常。波异常。3 3代偿性心力衰竭代偿性心力衰竭Compensated CHFCompensated CHF或有心衰病或有心衰病 史。史。4 4糖尿病糖尿病Diabetes mellitus Diabetes mellitus 胰岛素依赖型。胰岛素依赖型。5 5肾功能不全肾功能不全(Renal functional insuffic

6、iency)(Renal functional insufficiency)。2021/1/126低危低危 3%3%心源性死亡心源性死亡1%70)(70)。2 2ECGECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-TST-T异常。异常。3 3非窦性心律非窦性心律Non-sinus rhythmNon-sinus rhythm房颤。房颤。4 4心脏功能差心脏功能差low functional capacitylow functional capacity。5 5脑血管意外史脑血管意外史H/o CVAH/o CVA 。6 6不能控制的高血压不能控制的高血压Uncontroll

7、ed HTNUncontrolled HTN 。2021/1/1273.3.全身耐受情况全身耐受情况Functional CapacityFunctional Capacity根据根据DukeDuke活动指数活动指数Duke Activity Status Duke Activity Status IndexIndex和和AHAAHA运动标准估计不同活动程度代谢能量运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量需要，以代谢当量MET MET 为单位。为单位。1MET能在室内活动，生活自理，能在23mph内走12条街4METs*能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.24.8公里。4ME

8、Ts能上一楼或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。10METs参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）*心脏病人施行非心脏手术4METs那么临床危险性较少。2021/1/1284.手术危险性手术危险性Surgical Risks高高 危危中中 危危低低 危危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检2021/1/129作者心肌梗

9、死手术病人死亡率心肌再梗死率03月46月6月Rao-Jacobs and EI-Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(1990)27%11%4.1%69%SteenandTarhan(1978)58%2.3%1.5%36%TarhanandMoffitta(1972)4.3%0%57%23%2021/1/1210二、决定是否可以手术的八项步骤二、决定是否可以手术的八项步骤 2002年年ACC/AHA根据上述心脏危险因素、根据上述心脏危险因素、病病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病心脏病人是否可施行非心脏手术的八项步骤人是

10、否可施行非心脏手术的八项步骤2021/1/1211Step1Non-CardiacNon-CardiacSurgerySurgeryEmergencyEmergency?Non-emergent/UrgentNon-emergent/UrgentProceedtoProceedtoStep2EvaluationStep2EvaluationNoProceedProceedSurgerySurgeryPost-Op.Post-Op.Stratification&Stratification&ManagementManagementYesYes2021/1/1212Step2,3ClinicalC

11、ardiacRiskPredictorsClinicalCardiacRiskPredictorsGo to Step 4,5Go to Step 4,5NOYESNOActive Active IschemiaIschemiaProceed Proceed SurgerySurgeryYESYESYESNONONORecurrent signs Recurrent signs or symptoms of or symptoms of ischemiaischemiaCoronary Coronary revascularization revascularization within 5

12、yearswithin 5 yearsRecent coronary Recent coronary evaluations?evaluations?Angiogram or Angiogram or stress test?stress test?Step 2Step 3YES2021/1/1213 Medical management of problems Medical management of problems and risk factor modificationand risk factor modificationCoronary angiography Coronary

13、angiography and treatment?and treatment?Consider delay or Consider delay or cancel surgerycancel surgeryStep 4 MAJOR Clinical PredictorsGo to Step 6Go to Step 6Go to Step 7Go to Step 7Step 5 INTERMEDIATE Clinical PredictorsMINOR Clinical PredictorsNOYESSubsequent care dictated by Subsequent care dic

14、tated by findings and treatment resultsfindings and treatment resultsStep4,52021/1/1214Step6Functional CapacityFunctional CapacityINTERMEDIATE clinical predictors:INTERMEDIATE clinical predictors:Angina,MI or CHF,DM,Renal InsuffAngina,MI or CHF,DM,Renal Insuff.Poor (4 METS)Poor (4 METS)Moderate to E

15、xcellent(4 METS)ProcedureProcedureRiskRiskHigh High riskriskIntermediate Intermediate riskriskLow Low riskriskNon invasive Non invasive testing DSE or testing DSE or Dypr.Thall.Dypr.Thall.To O.R.To O.R.Negative for Negative for IschemiaIschemiaPositive for Positive for Ischemia Invasive Ischemia Inv

16、asive Testing Testing Consider Consider Coronary Coronary AngiographyAngiographySubsequent care Subsequent care dictated by findings dictated by findings and treatment resultsand treatment results2021/1/1215Step7MINOR or NO clinical predictorsMINOR or NO clinical predictorsAge 70,abnormal EKG,arrhyt

17、hmia,hx of CVA,uncontrolled HTN,poor functional capacity.Functional Capacity*Functional Capacity*POOR(4 METS)POOR(4 EXCELLENT(4 METS)METS)High RiskHigh RiskProcedureProcedureIntermediate or Intermediate or Low risk Low risk procedureprocedureNon invasive testingNon invasive testingDSE*or DSE*or Dypr

18、.ThallDypr.ThallNegative for Negative for IschemiaIschemiaTo O.R.To O.R.Positive forPositive forIschemia InvasiveIschemia InvasiveTesting Testing Consider Consider Coronary Coronary AngiographyAngiographySubsequent care Subsequent care dictated by findings and dictated by findings and treatment resu

19、ltstreatment results2021/1/1216Step8符合条件进入符合条件进入Step8,可以手术可以手术.2021/1/1217SummaryUrgencyUrgencyPreviousIntervention/EvaluationPreviousIntervention/EvaluationMajor/Intermediate/mildMajor/Intermediate/mildFunctionalCapacityFunctionalCapacitySurgicalRisksSurgicalRisksClinicalPredictorsClinicalPredictor

20、sEmergent/Non-emergentEmergent/Non-emergentPoor/Modirate/ExcellentPoor/Modirate/ExcellentMajor/Intermediate/MinorMajor/Intermediate/MinorCABG5y/Cardiacw/u2yCABG5y/Cardiacw/u2y术前需考虑的因素：术前需考虑的因素：2021/1/1218SummaryDelayforfurtherworkupIntermediatePredictorIntermediatePredictorPoorfunctionalcapacityPoor

21、functionalcapacityMajorclinicalpredictorsMajorclinicalpredictorsMinor/NoClinicalPredicatorMinor/NoClinicalPredicatorPoorfunctionalcapacityPoorfunctionalcapacityHighrisksurgeryHighrisksurgeryIntermediatePredictorIntermediatePredictorModeratefunctionalcapacityModeratefunctionalcapacityHighrisksurgeryH

22、ighrisksurgery以下情况推延手术：以下情况推延手术：2021/1/1219心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理2021/1/1220一、术前心血管用药一、术前心血管用药1抗高血压药 一般血压控制在kPa160/90mmHg。最好为kPa140/90mmHg如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。2洋地黄 主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。3利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。4B受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类

23、药对心肌有保护作用，但不宜结合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。2021/1/1221二、麻醉前用药二、麻醉前用药1 咪达唑仑mg/kg术前1h肌注。2 东茛菪碱mg术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品mg肌注。3哌替啶1mg/kg术前1h肌注。2021/1/1222三、麻醉前准备三、麻醉前准备1 1 必要的检查必要的检查1 1 病史和体检病史和体检2 2 心电图心电图 3 3 超声心动图超声心动图4 4 冠状动脉造影冠状动脉造影 5 5 实验室检查实验室检查 2.2.必要的准备必要的准备1 1 内内科科治治疗疗心心律律失失常常；高高血血压压；改改善心脏功能。善心脏功能。2 2 纠纠正正水水

24、、电电解解质质和和酸酸碱碱紊紊乱乱，特特别别应应纠纠正低血钾。正低血钾。3 3 急急症症手手术术 尽尽可可能能完完成成上上述述一一些些准准备备,同同时时在在有有限限的的时时间间内内进进展展心心电电图图、血血气气和和电电解解质质检检查，处理心律失常如快速房颤或心力衰竭。查，处理心律失常如快速房颤或心力衰竭。2021/1/1223四、麻醉选择和应用四、麻醉选择和应用1.椎管内阻滞椎管内阻滞主主要要用用于于骨骨科科和和泌泌尿尿外外科科手手术术，常常选选连连续续硬硬膜膜外外阻阻滞滞，优优点点为为阻阻滞滞范范围围可可控控制制，对对血血压压影影响响缓缓和和，术术后后可可保保存存导导管管镇镇痛痛，有有利利于

25、于减减少少术后心、肺并发症。术后心、肺并发症。2021/1/12242.全身麻醉全身麻醉适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。确保充分氧合和良好通气。确保充分氧合和良好通气。选择对循环功能抑制轻的全麻药：选择对循环功能抑制轻的全麻药：mg/kg诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵对心率无明显影响。维库溴铵对心率无明显影响。芬芬太太尼尼可可有有效效减减轻轻气气管管插插管管反反响响，但但注注意意剂剂量量过过大大引起心动过缓。引起心动过缓。静静吸吸复复合合全全麻麻维维持持，调调节节适适当当的的麻麻醉醉深深度度，吸吸

26、入入麻麻醉药浓度一般不超过醉药浓度一般不超过1MAC。2021/1/12253.全麻和硬膜外阻滞结合应用全麻和硬膜外阻滞结合应用适用于胸、腹腔手术。适用于胸、腹腔手术。优点：优点：减少全麻药用量。减少全麻药用量。调控血压波动。调控血压波动。减轻手术应激。减轻手术应激。术毕清醒早。术毕清醒早。改善凝血功能，减少出血。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注注意意：复复合合硬硬膜膜外外阻阻滞滞发发生生低低血血压压，需需补补充充容容量量，维维持持正正常常CVP，必必要要时时应应用用升升压压药药，防防治治严严重重低低血血压压发发生。生。2021

27、/1/1226五、围术期处理五、围术期处理 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。2021/1/1227/需平衡需平衡1防治低血压防治低血压mg，心心率率慢慢者者麻麻黄黄素素5 15mg，mg；静静脉脉连连续续输输注多巴胺或肾上腺素。注多巴胺或肾上腺素。2021/1/12282控制高血压控制高血压良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；应；保持呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积；保持呼吸道通畅，防止缺氧

28、和二氧化碳蓄积；应用利尿剂；应用利尿剂；正确选用降压药和扩血管药。根据病人正确选用降压药和扩血管药。根据病人详细情况和血压上下，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉详细情况和血压上下，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。2021/1/12293治疗心律失常治疗心律失常注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：影响血流动力学的心律失常应积极处理：快快速房颤；速房颤；室性心律失常；室性心律失常；心脏传导阻滞。心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起

29、搏器和电除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。复律。2021/1/12304 4支持心脏功能支持心脏功能 调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应用利尿剂；降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对 受体下调及舒张型心衰更有效；改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持续输注27mg/h，用量2030mg。2021/1/1231六、术后处理六、术后处理 加加强强气气道道管管理理，必必要要时时呼呼吸吸支支持持，防防治治低低氧氧血血症症和和呼呼吸吸衰衰竭竭。维维持持血血流流动动力力学学稳稳定定，加加强强监监护护，及及时时处处理理，合合理理应应用用药药物物。维维持持氧氧供供需需平平衡衡，防防治治心心肌肌缺缺血血。补补足足血血容容量量，防防止止脱脱水水或或液液量量过过多多，维维持持水水、电电解解质质平平衡衡。维维持持体体温温正正常常，防防止止低低温温和和寒寒战战。合合理理术术后后镇镇痛痛，确确保保病病人人无无痛痛，但但应应注注意意防防止镇痛、镇静药过量。止镇痛、镇静药过量。2021/1/1232谢谢 谢！谢！2021/1/1233谢谢观赏！2020/11/534