急性心力衰竭知识.ppt

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1、急性左心衰的诊断和治疗急性左心衰的诊断和治疗马国添马国添 主治医师主治医师 博士博士广西医科大学第一附属医院老年心内科定定 义义n n急性左心衰是指急性心脏病变引起左心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。n n后果：急性肺水肿、心源性休克、心脏骤停 n n慢性心力衰竭急性失代偿。急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）症状症状n n病人常突然感到极度呼吸困难。频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量粉红色泡沫样液体由鼻涌出。烦燥不安、心悸、乏力。体征体征n n脉搏增快，呼吸频率达30-40次/分，发病开始可有血压一次性

2、增高，病情不缓解，血压可持续下降直至休克。端坐呼吸，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷。两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有心率快、心尖区第一心音减弱、舒张期奔马律。以及原有心脏病体征。检查检查 血细胞计数，血小板计数血细胞计数，血小板计数 检查检查 INRINR在抗凝或严重的心力衰竭时检查在抗凝或严重的心力衰竭时检查 CRPCRP检查检查 D-D-二聚体二聚体检查（若检查（若CRPCRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）升高或病人较长时间住院可能有假阳性）血清血清NaNa、K K、尿素、尿素、血肌血肌酐酐 、血糖、血糖检查检查 CK-MBCK-MB、cTnT/cTnI cTnT/cTn

3、I检查检查 动脉血气分析动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查转氨酶转氨酶应考虑检查应考虑检查 尿常规尿常规应考虑检查应考虑检查血浆血浆BNPBNP或或NT-NT-前前BNPBNP应考虑检查应考虑检查检查检查n n心电图（ECG）n n在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。n n心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。因并评估心脏的负荷状态。n n心电图可以描述出急性左室心电图可以描述出急性左室/右室或左房右室或左房/右房右房劳损，心包炎及先前存在的左室和

4、右室肥大或劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。扩张型心肌病。n n12 12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。常。检查检查n n胸部X 线和影像技术 n n评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血。评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血。n n诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不稳定性。稳定性。n n鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。n n肺部肺部CT CT 同时进行或不进行对比血管造影和闪烁同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改

5、变和诊断大的肺栓塞。扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。n nCT CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。检查检查n n心脏超声心脏超声 n n对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具征中，心脏超声是重要的检查工具n n多普勒多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、瓣膜结构和功能、可能存在的心包病室功能、瓣膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死

6、的机械并发症以及在很少情变、急性心肌梗死的机械并发症以及在很少情况下观察占位性病变况下观察占位性病变n n评估心输出量评估心输出量n n评估肺动脉压和测量左室前负荷评估肺动脉压和测量左室前负荷鉴别诊断鉴别诊断n n急性肺水肿急性肺水肿心血管疾病史心血管疾病史端坐位呼吸困难减轻端坐位呼吸困难减轻白色痰、典型的为粉红泡沫白色痰、典型的为粉红泡沫痰痰肺底湿罗音为主，伴干罗音肺底湿罗音为主，伴干罗音心界左下扩大、心尖舒张期心界左下扩大、心尖舒张期奔马律奔马律 、心脏杂音、心脏杂音n n慢支（喘息型）急性发作慢支（喘息型）急性发作吸烟、慢性咳嗽吸烟、慢性咳嗽端坐位呼吸困难无改善端坐位呼吸困难无改善白色痰

7、、脓痰白色痰、脓痰桶状胸，哮鸣音为主，散在桶状胸，哮鸣音为主，散在湿罗音湿罗音P2P2亢进亢进鉴别诊断鉴别诊断n n急性肺水肿急性肺水肿心血管疾病史心血管疾病史端坐位呼吸困难减轻端坐位呼吸困难减轻白色痰、典型的为粉红泡沫痰白色痰、典型的为粉红泡沫痰肺底湿罗音为主，伴干罗音肺底湿罗音为主，伴干罗音心界左下扩大、心尖舒张期心界左下扩大、心尖舒张期奔马律奔马律 、心脏杂音、心脏杂音胸部胸部X X线：心影扩大、肺门两线：心影扩大、肺门两侧呈蝶翼状阴影侧呈蝶翼状阴影吸氧后吸氧后PaO2PaO2改善明显改善明显强心、利尿效果好强心、利尿效果好n n急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征创伤、休克、严重感染创

8、伤、休克、严重感染相对较安静、多能平卧相对较安静、多能平卧血痰或血水样痰血痰或血水样痰湿罗音较少，散在分布，音调湿罗音较少，散在分布，音调较高较高心脏体征不明显心脏体征不明显胸部胸部X X线：毛玻璃样改变线：毛玻璃样改变PaO2PaO2进行下降进行下降多无反应多无反应治疗治疗发现患者出现呼吸困难，护理人员应该：让患者取半卧位让患者取半卧位 吸氧，吸氧，2L/min2L/min（未明确有否（未明确有否COPDCOPD情况下）情况下）通知医生通知医生 心电监护、血压监测、心电监护、血压监测、SaOSaO2 2监测监测 抢救车抢救车治疗治疗n n急查：心肌酶、肌钙蛋白-I、血常规、肾功能、E6A、血

9、气分析、心电图必要时：必要时：D-二聚体、血浆BNP、凝血功能治疗治疗n n坐位，双腿下垂、减少静脉回流n n高流量吸氧4-6L/min，或通过50%-70%酒精湿化瓶后吸入，BiPAP呼吸机，气管插管机械通气。（使SaO2达94-96%）n n吗啡，禁忌症：慢性肺心病、呼吸抑制、神志不清、休克。年老体弱慎用。吗啡10 mg+NS 9ml，每次3-5mg iv，必要时每15min重复，共2-3次。治疗治疗n n吗啡在年老体弱者应减量及改为皮下注射或肌注。n n速尿针 20mg iv。10min后如效果不明显再速尿针 20mg-40mg ivn n 血管扩张剂 SBP100mmHg 硝酸甘油片

10、0.5mg 舌下含服治疗治疗n n硝普钠 5%GS 250ml iv by drip 硝普钠针 50mg 备注：微泵调速，15微克/min开始，相当于 4.5ml/h，初期每5min测量血压，根据 血压水平调速，维持SBP100 mmHg 左 右或原有高血压者，血压降幅不过80 mmHg。治疗治疗n n硝酸甘油硝酸甘油 NS 100ml iv by dripNS 100ml iv by drip 硝酸甘油针硝酸甘油针 10mg10mg备注：备注：微泵调速微泵调速，10-2010-20微克微克/min/min开始，相当于开始，相当于 6ml-12ml/h 6ml-12ml/h，初期每，初期每5m

11、in5min测量血压，测量血压，根据根据 血压水平调速血压水平调速，维持维持SBP100 mmHg SBP100 mmHg 左左 右右或原有高血压者，或原有高血压者，血压降幅不过血压降幅不过8080 mmHg mmHg。治疗治疗n n 钙拮抗剂：尼群地平、心痛定属禁忌。治疗治疗n n强心剂 NS 20ml iv 西地兰针 0.4mg备注：10min 注射完。适合房颤或窦性心 律，心室率快者并且左心室扩大，收缩 功能不良者。治疗治疗n n西地兰针禁忌症：急性心肌梗死24h内以及 单纯二尖瓣狭窄窦性心律，心动过缓，-AVB，预激综合征，肥厚梗阻型心肌病，低钾、高钙血征。治疗治疗n n氨茶硷 NS 100ml iv by drip 氨茶硷 0.25n n经过上述治疗，大部分患者好转，部分继续恶化，呼吸减慢，血压下降，神志不清，口鼻涌出粉红色泡沫痰，心跳减慢，低氧血症，CO2潴留。n n转送CCU，按心源性休克治疗，准备气管插管。做好家属解释工作。参考书籍参考书籍n n内科学（第6版）n n欧洲心脏病学会AHF诊治指南n n急诊心脏病学n n心血管疾病鉴别诊断与治疗学