病毒性肝炎.ppt

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1、病毒性肝炎病毒性肝炎(一一)甲型肝炎甲型肝炎HAV 口口 肠肠道道 入入血血流流 病病毒毒血血症症 肝脏肝脏 胆汁胆汁 肠道肠道 粪便粪便 复制复制 入血循环入血循环 低浓度的病毒血症。低浓度的病毒血症。HAV引引起起肝肝细细胞胞损损伤伤的的机机制制尚尚未未充充分分明明了了。目目前前认认为为，感感染染早早期期由由于于HAV大大量量增增殖殖，使使肝肝细细胞胞轻轻微微破破坏坏，随随后后细细胞胞免免疫疫起起了了重重要要作作用用；在在感感染染的后期体液免疫也参与其中。的后期体液免疫也参与其中。慢性乙肝病毒感染的自然史与慢性乙肝病毒感染的自然史与感染者的年龄、宿主因素、病毒因感染者的年龄、宿主因素、病毒

2、因素有关。素有关。(二二)乙型肝炎乙型肝炎慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史发病机理：发病机理：乙乙型型肝肝炎炎的的发发病病机机制制非非常常复复杂杂，肝肝细细胞胞病病变变主主要要取取决决于于机机体体的的免免疫疫状状况况。免免疫疫应应答答既既可可清清除除病病毒毒，同同时时亦亦导导致致肝肝细胞损伤，甚至迫使病毒变异。细胞损伤，甚至迫使病毒变异。HBV通过注射或破损的皮肤、粘膜通过注射或破损的皮肤、粘膜 HBVHBV在在肝肝外外组组织织中中可可潜潜伏伏下下来来并并导导致相应病理改变和免疫功能的改变。致相应病理改变和免疫功能的改变。肝脏、胆管肝脏、胆管胰腺胰腺肾小球基底膜肾小球基底膜血管

3、、皮肤血管、皮肤白细胞和骨髓细胞白细胞和骨髓细胞血流血流前基因组前基因组mRNAHBVDNAcccDNA胞浆胞浆负链负链DNA正链正链DNA完整的完整的HBVDNA细胞核细胞核HBV复制：复制：HBV复复制制过过程程非非常常特特殊殊：细细胞胞核核内内有有稳稳定定的的cccDNA存存在在；有有一一个个逆逆转转录步骤。录步骤。Strand synthesis合成PackageAssembly装配core核心MinusPlusBuding Endoplasmicvesicular机体免疫反应与临床表现：机体免疫反应与临床表现：机体免疫反应不同，导致临床表现各异机体免疫反应不同，导致临床表现各异:当当

4、机机体体处处于于免免疫疫耐耐受受状状态态，如如围围生生期期获获得得HBV感感染染，由由于于小小儿儿的的免免疫疫系系统统尚尚未未成成熟熟，不发生免疫应答，多成为无症状携带者；不发生免疫应答，多成为无症状携带者；当当机机体体免免疫疫功功能能正正常常时时，多多表表现现为为急急性性肝肝炎炎经经过过，成成年年感感染染HBV者者常常属属于于这这种种情情况况，大大部分病人可彻底清除病毒而痊愈；部分病人可彻底清除病毒而痊愈；当当机机体体免免疫疫功功能能低低下下、不不完完全全免免疫疫耐耐受受、自自身身免免疫疫反反应应产产生生、HBV基基因因突突变变逃逃避避免免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎；疫清除等情况下，可导

5、致慢性肝炎；当当机机体体处处于于超超敏敏反反应应，大大量量抗抗原原-抗抗体体复复合合物物产产生生并并激激活活补补体体系系统统，以以及及在在肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子(TNF)、白白细细胞胞介介素素-l(ILl)、IL-6、内内毒毒素素等等参参与与下下，导导致致大大片片肝肝细细胞胞坏坏死死，发发生重型肝炎。生重型肝炎。1.急乙肝早期偶有急乙肝早期偶有血清病样表现血清病样表现很可能是很可能是CIC沉积在血管壁和关节腔滑膜并激活沉积在血管壁和关节腔滑膜并激活C所致，此时血清所致，此时血清C滴度通常显著下降；滴度通常显著下降；2.在慢乙肝时在慢乙肝时CIC导致导致膜性肾小球性肾炎伴膜性肾小球性肾炎伴发肾

6、病综合征，发肾病综合征，在肾小球基底膜上可检在肾小球基底膜上可检出出HBsAg、Ig和补体和补体C3；IC也可导致也可导致结结节性多动脉炎节性多动脉炎。这些。这些IC多是抗原过剩的多是抗原过剩的IC。乙型肝炎的肝外损伤乙型肝炎的肝外损伤IC 乙乙型型肝肝炎炎慢慢性性化化的的发发生生机机制制还还未未充充分分明了，但有证据表明：明了，但有证据表明：1、免免疫疫耐耐受受是是关关键键因因素素之之 一一。由由于于HBeAg是是一一种种可可溶溶性性抗抗原原，HBeAg的的大大量量产生可能导致免疫耐受。产生可能导致免疫耐受。2、免疫抑制与慢性化有明显关系。、免疫抑制与慢性化有明显关系。3、慢慢性性乙乙型型肝

7、肝炎炎患患者者HLA基基因因型型分分析析结结果表明，果表明，慢性化与遗传因素有关慢性化与遗传因素有关。我我国国HBsAg携携带带者者多多呈呈家家庭庭聚聚集集现现象象，符合常染色体隐性遗传的趋势。符合常染色体隐性遗传的趋势。HBV与与HCC的关系密切。的关系密切。1、认认为为首首先先由由于于HBV在在肝肝细细胞胞内内的的整整合合，这是癌变的启动因素。这是癌变的启动因素。2、此此外外，某某些些原原癌癌基基因因可可被被激激活活，某某些些抑抑癌癌基基因因可可能能产产生生突突变变，都都可可促促进进癌癌变变的发生。的发生。(三三)丙型肝炎丙型肝炎 HCV进进入入体体内内之之后后，首首先先引引起起病病毒毒血

8、血症症。病病毒毒血血症症间间断断地地出出现现于于整整个个病病程程。细细胞胞免免疫疫可可能能发发挥挥作作用用，因因在在慢慢丙丙肝肝患患者者肝肝组组织织中中可可检出病毒特异性细胞毒性检出病毒特异性细胞毒性T细胞。细胞。引引起起肝肝损损害害的的机机制制，可可能能和和乙乙型型肝肝炎炎相相似。即由免疫应答所介导。似。即由免疫应答所介导。超超过过50的的HCV感感染染转转为为慢慢性性。慢性化的可能原因主要有：慢性化的可能原因主要有：HCV的高度变异性。的高度变异性。HCV对对肝肝外外细细胞胞的的泛泛嗜嗜性性。特特别别是是存存在在于于外外周周血血单单核核细细胞胞(peripheral blood monon

9、uclear cell，PBMC)中中的的HCV，可可能能成成为为反反复复感感染染肝肝细细胞胞的的来来源；源；HCV在血液中滴度低，免疫在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。染。HCV与与 HCC的的 关关 系系 也也 很很 密密 切切。但但HCV与与HBV不不同同,它它不不经经过过与与肝肝细细胞胞整整合合的的过过程程。认认为为慢慢性性炎炎症症可可能能是是转转变变为为HCC的的重重要要因因素素。炎炎症症物物质质能能破破坏坏细细胞胞DNA，成为恶性转化的直接因素。成为恶性转化的直

10、接因素。(四四)丁型肝炎丁型肝炎 HDV的的复复制制效效率率高高，感感染染肝肝细细胞胞内内含含大大量量HDV。丁丁型型肝肝炎炎的的发发病病机机制制还还未未完全阐明。完全阐明。(五五)戊型肝炎戊型肝炎 发发病病机机制制尚尚不不清清楚楚，可可能能与与甲甲型型肝肝炎炎相相似似。细细胞胞免免疫疫是是引引起起肝肝细细胞胞损损伤伤的的主要原因。主要原因。病病 理理 解解 剖剖 五五型型肝肝炎炎的的病病理理解解剖剖改改变变显显示示，除除甲甲、戊戊两两型型不不转转为为慢慢性性外外，其其余余各各型型肝肝炎炎的的病病理理改变基本相同。改变基本相同。基基本本病病变变主主要要是是肝肝细细胞胞弥弥漫漫性性变变性性、坏坏

11、死死，炎炎症症细细胞胞浸浸润润，间间质质增增生生和和肝肝细细胞胞再再生生；另外肝外器官可有一定的损害。另外肝外器官可有一定的损害。(一一)急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 1.急急性性轻轻型型肝肝炎炎 主主要要病病变变位位于于小小叶叶内内，表表现现为为肿肿胀胀，嗜嗜酸酸性性变变、脂脂肪肪性性变变，点点状状、灶灶状状坏坏死死，嗜嗜酸酸小小体体，肝肝窦窦内内核核细细胞胞浸浸润润，窦壁细胞增生。窦壁细胞增生。2.伴伴桥桥形形坏坏死死的的急急性性肝肝炎炎 或或称称为为较较重重型型的的急急性性肝肝炎炎。组组织织学学改改变变除除见见有有中中央央带带状状坏坏死外其余改变同急性死外其余改变同急性轻型肝炎。轻型肝炎

12、。肝细胞疏松肿胀肝细胞疏松肿胀 40肝细胞气球样变肝细胞气球样变 40肝细胞嗜酸性变肝细胞嗜酸性变 40(二二)慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 1995年第五次全国传染病与寄生虫病年第五次全国传染病与寄生虫病学术会议把慢性肝炎的炎症活动度分为学术会议把慢性肝炎的炎症活动度分为04共五级共五级(见表见表)。方案建议病理诊断应包括病。方案建议病理诊断应包括病因、分类、组织学改变的分级、分期。如因、分类、组织学改变的分级、分期。如中度慢性丙型肝炎，活动度中度慢性丙型肝炎，活动度3级，纤维化级，纤维化2期期(G3S2)等等。表表 慢性肝炎分期分级标准慢性肝炎分期分级标准 炎症活动度炎症活动度(G)纤维化

13、程度纤维化程度(S)级级 汇管区及周围汇管区及周围 小叶内小叶内 级级 纤维化程度纤维化程度0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 无无1 汇管区炎症汇管区炎症(CPH)变性及少数坏死灶变性及少数坏死灶 1 汇管区扩大，纤维化汇管区扩大，纤维化2 轻度轻度PN(轻型轻型CAH)变性，点、灶状坏死变性，点、灶状坏死 2 汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化,纤维纤维 或嗜酸小体或嗜酸小体 隔形成隔形成,小叶结构保留小叶结构保留 3 中度中度PN(中型中型(CAH)变性、坏死重或见变性、坏死重或见PN 3 纤维隔伴小叶结构紊乱纤维隔伴小叶结构紊乱 无肝硬化无肝硬化4 重度重度PN(重型重型(CAH)PN范

14、围厂，累及多个小范围厂，累及多个小 4 早期肝硬化或肯定的早期肝硬化或肯定的 叶，小叶结构失常叶，小叶结构失常(多小多小 肝硬化肝硬化 叶坏死叶坏死)慢性肝炎慢性肝炎1.轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 G12，S02。2.中度慢性肝炎中度慢性肝炎 G3，S133.重度慢性肝炎重度慢性肝炎 G4，S24桥形坏死桥形坏死10汇管区至汇管区架桥汇管区至汇管区架桥门脉区碎屑状坏死门脉区碎屑状坏死20(三三)重型肝炎重型肝炎 1.急急性性重重型型肝肝炎炎 肝肝细细胞胞呈呈大大块块性性坏坏死死(坏坏死死面面积积肝肝实实质质的的23)或或亚亚大大块块性性坏坏死死,或或大大灶灶性性坏死伴肝细胞的重度水肿。坏死伴肝细

15、胞的重度水肿。2.亚亚急急性性重重型型肝肝炎炎 肝肝细细胞胞新新旧旧不不等等的的亚亚大大块块坏坏死死(坏坏死死面面积积50);小小叶叶周周围围出出现现团团状状肝肝细细胞胞再再生生;小小胆胆管管增增生生,并并常常与与增增生生的的肝肝细细胞胞移移行行,重重度度淤淤胆胆,尤尤其其是是小小叶叶周周边边增增生生的的小小胆胆管管及及小小叶叶间胆管较为显著。间胆管较为显著。肝大块坏死，小胆管增生肝大块坏死，小胆管增生亚急性肝坏死大体标本亚急性肝坏死大体标本亚急性肝坏死大体标本（切面图）亚急性肝坏死大体标本（切面图）肝亚大块坏死肝亚大块坏死10 3.慢性重型肝炎慢性重型肝炎 病变特点表现为在慢性肝病的病变病变

16、特点表现为在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块新鲜的肝背景上，出现大块性或亚大块新鲜的肝实质坏死。实质坏死。肝细胞再生肝细胞再生 40 双核肝细胞增多双核肝细胞增多假小叶形成假小叶形成20肝细胞坏死团块（电镜）肝细胞坏死团块（电镜）4680(四四)淤胆型肝炎淤胆型肝炎 除轻度急性肝炎变化外，还有除轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆拴形成，肝细胞内胆毛细胆管内胆拴形成，肝细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状色色素滞留，肝细胞内出现小点状色素颗粒。素颗粒。肝细胞淤胆肝细胞淤胆40毛细胆管淤胆毛细胆管淤胆40胆栓形成胆栓形成40病理生理病理生理(一一)黄疸黄疸 以以肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸为

17、为主主。由由于于胆胆小小管管壁壁上上的的肝肝细细胞胞坏坏死死，导导致致管管壁壁破破裂裂，胆胆汁汁反反流流入入血血窦窦。肿肿胀胀的的肝肝细细胞胞压压迫迫胆胆小小管管，胆胆小小管管内内胆胆栓栓形形成成、炎炎症症细细胞胞压压迫迫肝肝内内小小胆胆管管等等均均可可导导致致淤淤胆胆。肝肝细细胞胞膜膜通通透透性性增增加加及及胆胆红红素素的的摄摄取取、结结合合、排排泄泄等等功功能能障障碍碍都可引起黄疸。都可引起黄疸。(二二)肝性脑病肝性脑病产产生生因因素素是是多多方方面面的的。在在重重症症肝肝炎炎和和在在肝肝硬化时各因素的比重不同。硬化时各因素的比重不同。1血氨及其他毒性物质的潴积血氨及其他毒性物质的潴积2氨

18、基酸支、芳比例失调氨基酸支、芳比例失调 3假性神经递质假说假性神经递质假说 4其他诱发因素其他诱发因素肝性脑病的发生机制示意图肝性脑病的发生机制示意图 (三三)出血出血 1.肝肝细细胞胞坏坏死死肝肝脏脏合合成成的的多多种种凝凝血血因子缺乏、血小板减少。因子缺乏、血小板减少。2.重重型型肝肝炎炎时时DIC凝凝血血因因子子和和血血小小板板消耗。消耗。3.少少数数情情况况下下可可并并发发血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜或或再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。出血的发生机制示意图出血的发生机制示意图凝血因子减少凝血因子减少VK1VK1吸收障碍吸收障碍(四四)急性肾功能不全急性肾功能不全 又又称称肝肝肾肾综

19、综合合征征或或功功能能性性肾肾衰衰竭竭。在在重重型型肝肝炎炎或或肝肝硬硬化化时时，由由于于内内毒毒素素血血症症、肾肾血血管管收收缩缩、肾肾缺缺血血、前前列列腺腺素素E2减减少少、有有效效血血容容量量下下降降等等因因素素导导致致肾肾小小球球滤滤过过率率和和肾肾血血浆浆流流量量降降低低，从从而而引起急性肾功能不全。引起急性肾功能不全。肾肾损损害害多多是是功功能能性性的的，但但亦亦可可发发展展为为急急性性肾肾小管坏死。小管坏死。（五）肝肺综台征（五）肝肺综台征 慢慢性性肝肝炎炎和和肝肝硬硬化化患患者者可可出出现现气气促促、呼呼吸吸困困难难、肺肺水水肿肿、间间质质性性肺肺炎炎、肺肺不不张张、胸胸腔腔积

20、液和低氧血症等改变，统称为积液和低氧血症等改变，统称为肝肺综合征肝肺综合征。肝肝肺肺综综合合征征的的主主要要问问题题是是出出现现低低氧氧血血症症和和高动力循环症。高动力循环症。原因：原因：根根本本原原因因是是肺肺内内毛毛细细管管扩扩张张，动动-静静脉脉分分流流，从而严重影响气体交换功能所致。，从而严重影响气体交换功能所致。其其次次肝肝功功能能衰衰竭竭也也可可导导致致门门脉脉循循环环受受阻阻、门门-腔腔静静脉脉分分流流，肠肠道道细细菌菌进进入入肺肺循循环环释释放放内毒素也可能是原因之一。内毒素也可能是原因之一。(六六)腹水腹水 重重型型肝肝炎炎和和肝肝硬硬化化时时，由由于于肾肾皮皮质质缺缺血血，

21、肾肾素素分分泌泌增增多多，刺刺激激肾肾上上腺腺皮皮质质分分泌泌过过多多的的醛醛固固酮酮、导导致致钠钠潴潴留留。利利钠钠激激素素的的减减少少也也导导致致钠钠潴潴留留。钠钠潴潴留留是是早早期期腹腹水水产产生生的的主主要要原原因因。而而后后期期门门脉脉高高压压、低低蛋蛋白白血血症症和和肝肝硬硬化化时时增增生生的的结结节节压压迫迫血血窦窦，使使肝肝淋淋巴巴液液生生成成增增多，则是促进腹水增多的因素。多，则是促进腹水增多的因素。腹水的发生机制示意图腹水的发生机制示意图白蛋白合成白蛋白合成抗利尿激素灭活抗利尿激素灭活淋巴液生成淋巴液生成门脉高压门脉高压醛固酮醛固酮肾素肾素临临 床床 表表 现现(一一)潜伏

22、期潜伏期 甲肝甲肝4W（26W）乙肝乙肝3M (16M)丙肝丙肝40d (2W6M)戊肝戊肝6W (29W)丁肝丁肝 （4 20W）（二）病毒性肝炎临床分型（二）病毒性肝炎临床分型 急性肝炎（黄疸型、无黄疸型）急性肝炎（黄疸型、无黄疸型）慢性肝炎（轻、中、重三度）慢性肝炎（轻、中、重三度）五型五型 重型肝炎（急性、亚急性、慢性型）重型肝炎（急性、亚急性、慢性型）淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化.急性肝炎急性肝炎 各型病毒均可引起。甲、戊型不转为慢性，各型病毒均可引起。甲、戊型不转为慢性，成年急性乙肝约成年急性乙肝约10%转为慢性，丙型超过转为慢性，丙型超过50%，丁型约，丁型约70%

23、转为慢性。转为慢性。急性黄疸型肝炎临床表现的阶段性较为明急性黄疸型肝炎临床表现的阶段性较为明显，典型病例的临床可显，典型病例的临床可分为三期即分为三期即黄疸前期、黄疸前期、黄疸期和恢复期黄疸期和恢复期，总病程约总病程约24个月。个月。1.黄疸前期黄疸前期 起起病病急急，畏畏寒寒、发发热热、乏乏力力、食食欲欲不不振振、厌厌油油、恶恶心心、肝肝区区痛痛、尿尿色色加加深深呈呈浓浓茶茶状状。本本期期持持续续121d，平均，平均57d。2.黄疸期黄疸期 上上述述症症状状有有所所好好转转，但但巩巩膜膜、皮皮肤肤黄黄染染，约约于于2周周内内达达高高峰峰。肝肝大大肋肋下下13cm，充充实实，有有压压痛痛及及叩

24、叩击击痛痛。部部分分病病例例有有轻轻度度脾脾肿肿大大。本本期持续期持续26周。周。3恢复期恢复期 黄黄疸疸消消退退，症症状状消消失失，肝肝、脾脾回回缩缩，肝肝功功能能恢恢复复。本本期期持持续续2周周至至4月，平均月，平均1月。月。急性乙肝起病慢，常无发热，部分病例可转慢。急性乙肝起病慢，常无发热，部分病例可转慢。丙丙肝肝表表现现与与乙乙肝肝相相似似而而较较轻轻，但但转转慢慢率率很很高高，至少至少50转为慢性。转为慢性。急急性性丁丁肝肝表表现现有有两两种种：与与HBV同同时时感感染染。表表现现与与急急乙乙肝肝相相似似，恢恢复复后后仅仅5以以下下转转慢慢。在在HBV感感染染基基础础上上重重叠叠感感

25、染染。则则病病情情往往往往加加重重，容易转为重肝，恢复后约容易转为重肝，恢复后约70%转慢。转慢。急急性性戊戊肝肝表表现现与与甲甲肝肝相相似似，但但淤淤胆胆常常见见，病病情情重重，尤尤其其妊妊娠娠后后期期并并戊戊肝肝者者，容容易转为重肝。易转为重肝。急急性性无无黄黄疸疸型型肝肝炎炎可可发发生生于于五五型型病病毒毒性性肝肝炎炎中中的的任任何何一一种种,是是一一种种轻轻型型的的肝肝炎。炎。.慢性肝炎慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3 3型型肝肝炎。慢性肝炎又分为：炎。慢性肝炎又分为：1.轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 2.中度慢性肝炎中度慢性肝炎 3.重度慢性肝炎重度慢性肝炎

26、1.轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 急急性性肝肝炎炎迁迁延延半半年年以以上上,可可有有反反复复轻轻度度疲疲乏乏、头头晕晕、消消化化道道症症状状、肝肝区区不不适适、肝肝大大，可可有有轻轻度度脾脾大大。肝肝功功能能ALT反反复复或或持持续续升升高高。肝肝活活检检有有轻轻度度肝肝炎炎改改变变,可可有有轻轻度度纤纤维维增增生生,病病程程迁迁延延数数年年。病病情情虽虽波波动动,但但总总的的趋趋势势是是渐渐好转以至痊愈好转以至痊愈,有少数转为中度慢性肝炎有少数转为中度慢性肝炎。2中度慢性肝炎中度慢性肝炎 病病程程超超过过半半年年，各各项项症症状状明明显显，肝肝大大，质质地地中中等等以以上上，可可有有蜘蜘蛛蛛痣痣

27、、肝肝掌掌、毛毛细细血血管管扩扩张张或或肝肝病病面面容容，进进行行性性脾脾大大，肝肝功功能能持持续续异异常常，尤尤其其是是血血浆浆蛋蛋白白改改变变，肝肝脏脏纤纤维维化化指指标标升升高高，或或伴伴有有肝肝外外器器官官损损害害,自自身身抗抗体体持持续续升升高高等等特特征征。肝肝活活检检有有中中型型慢慢性性肝肝炎炎的的病理改变。病理改变。慢慢性性肝肝病病面面容容蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌痤疮痤疮乳腺增生乳腺增生 3重度慢性肝炎重度慢性肝炎 除除上上述述临临床床表表现现外外，还还具具有有早早期期肝肝硬硬化化的的肝肝活活检检病病理理改改变变与与临临床床上上代偿期肝硬化的表现。代偿期肝硬化的表现。.重型肝炎重型

28、肝炎(肝衰竭肝衰竭)它它是是肝肝炎炎中中最最严严重重的的一一型型，约约占占全全部部病病例例的的0.20.5，病病死死率率甚甚高高。5型型肝肝炎炎病病毒毒感感染染均均可可致致重重型型肝肝炎炎。重重型型肝肝炎炎又又分分为：为：1、急性急性肝衰竭肝衰竭 2、亚急性肝衰竭、亚急性肝衰竭 3、慢加急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭、慢性肝衰竭分早、中、晚期分早、中、晚期1.急性急性肝衰竭亦称暴发型肝炎肝衰竭亦称暴发型肝炎 发病多有诱因。发病多有诱因。起起病病2W内内出出现现极极度度的的乏乏力力，严严重重的的消消化化道道症症状状，黄黄疸疸迅迅速速加加深深，肝肝脏脏迅迅速速缩缩小小，出出血血倾倾向向，中

29、中毒毒性性鼓鼓肠肠，腹腹水水迅迅速速增增多多，肝肝臭臭、急急性性肾肾功功不不全全及及肝肝性性脑脑病病。后后者者早早期期为为嗜嗜睡睡、性性格格改改变变、烦烦躁躁和和谵谵妄妄，后后期期为为不不同同程程度度的的昏昏迷迷、抽抽搐搐、脑脑水水肿肿等等。病病程不超过三周。程不超过三周。肝昏迷肝昏迷皮下出血皮下出血、亚急性、亚急性肝衰竭亦称亚急性肝坏死肝衰竭亦称亚急性肝坏死 急急黄黄肝肝起起病病15d-2W出出现现上上述述症症状状者者，属属此此型型。有有腹腹水水型型和和脑脑病病型型之之分分。肝肝性性脑脑病病在在此此型型中中多多出出现现于于疾疾病病后后期期。本本型型病病程程长长，可达数月，易发展为坏死后肝硬化

30、。可达数月，易发展为坏死后肝硬化。3慢加急性慢加急性肝衰竭肝衰竭在慢性肝炎基础上出现了急性在慢性肝炎基础上出现了急性肝功能失代偿。肝功能失代偿。慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬化的基础在肝硬化的基础上肝功能进行性减退，出现失代偿上肝功能进行性减退，出现失代偿的表现。的表现。.淤胆型肝炎淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎 主要表现为较长期主要表现为较长期(24月或更长月或更长)肝肝内梗阻性黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色内梗阻性黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。慢性肝炎慢性肝

31、炎病情反复病情反复纤维组织增生纤维组织增生、肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝硬化肝硬化 肝硬化主要表现，肝硬化主要表现，除上述慢性肝炎的症除上述慢性肝炎的症状和体征外，同时有状和体征外，同时有门静脉高压症和低蛋门静脉高压症和低蛋白血症等，出现食道白血症等，出现食道静脉曲张、脾大、腹静脉曲张、脾大、腹胀、尿少、浮肿和腹胀、尿少、浮肿和腹水形成。水形成。甲甲型型与与戊戊型型肝肝炎炎预预后后好好。乙乙肝肝为为全全身身感感染染性性疾疾病病，各各系系统统均均可可有有并并发发症症，慢慢活活肝肝时时更更可可有有多多个个器器官官损损害害。重重肝肝常常继继发发感感染染，特特别别是是自自发发性性腹腹膜膜炎炎等等。肝肝硬硬化

32、化是是乙乙肝肝和和丙丙肝肝的的重重要要后后果果。乙乙肝肝在在我我国国是是肝肝细细胞癌的主要病因，其次为丙肝。胞癌的主要病因，其次为丙肝。并发症与后果并发症与后果实验室检查实验室检查 一、肝功能检查一、肝功能检查 1.血清酶的检测血清酶的检测 2.血清血清血糖、血脂、蛋白的检测血糖、血脂、蛋白的检测 3.血清和尿胆色素检测血清和尿胆色素检测 4.凝血因子（凝血酶原时间）检测凝血因子（凝血酶原时间）检测 5.血氨浓度、纤维化检测血氨浓度、纤维化检测 型别型别 血清免疫学标记血清免疫学标记 分子生物学标记分子生物学标记 甲肝甲肝 抗抗-HAVIgM 乙肝乙肝 乙肝五项乙肝五项 HBVDNA丙肝丙肝

33、抗抗-HCV HCVRNA丁肝丁肝 抗抗-HD戊肝戊肝 抗抗-HEV二、肝炎病毒标记物检测二、肝炎病毒标记物检测(三三)肝活体组织检查肝活体组织检查(肝活检肝活检)1、准准确确判判断断慢慢性性肝肝炎炎患患者者所所处处的的病病变变阶段及判断预后。阶段及判断预后。2、免免疫疫组组织织化化学学检检测测及及分分子子免免疫疫学学检检测测如如原原位位杂杂交交和和原原位位PCR等等检检测测以以明明确确所所患肝炎的病毒型别。患肝炎的病毒型别。(四四)超声检查超声检查 B型型超超声声检检查查能能动动态态地地观观察察肝肝、脾脾的的大大小小、形形态态、包包膜膜情情况况、实实质质回回声声结结构构、血血管分布及走行等。

34、管分布及走行等。用用于于：1、在在诊诊断断肝肝硬硬化化2、监监测测重重症症肝肝炎炎病病情情发发展展、估估计计预预后后有有重重要要意意义义。3、超超声声引导进行肝穿刺，提高准确性和安全性。引导进行肝穿刺，提高准确性和安全性。（五）其他实验室检查（五）其他实验室检查 1血液常规检查血液常规检查 2尿常规检查尿常规检查诊诊 断断诊断一、流行病学史二、临床表现三、辅助检查 四、病理检查(一一)流行病学资料流行病学资料 食食物物或或水水型型流流行行爆爆发发，病病前前曾曾食食未未煮煮熟熟海海产产品品，儿儿童童多多见见，秋秋、冬冬季季高高峰峰，皆皆利于甲肝的诊断。利于甲肝的诊断。与与乙乙肝肝患患者者或或HB

35、sAg携携带带者者密密切切接接触触史史，特特别别是是出出生生于于HBeAg阳阳性性母母亲亲的的婴婴幼幼儿儿，对乙肝诊断有参考意义。对乙肝诊断有参考意义。有输血或血浆史的肝炎患者，有输血或血浆史的肝炎患者，应考虑丙肝可能。应考虑丙肝可能。持续性水型流行爆发或中年以上持续性水型流行爆发或中年以上的急肝患者，应考虑戊肝可能。的急肝患者，应考虑戊肝可能。(二二)临床诊断临床诊断 1.急性肝炎：（参考临床表现）急性肝炎：（参考临床表现）2.慢性肝炎：根据下列慢性肝炎：根据下列3方面综合分析判定：方面综合分析判定：(1)炎症活动度：炎症活动度：ALT；TBIL：正正常常或或稳稳定定不不变变为为轻轻度度，突

36、突然然明明显显升升高高为为重重度度；症症状状：一一般般症症状状为为轻轻度度，突突然然出出现现明明显显的的消消化化道道症症状状为为重重度度。如如有有肝肝活活检检材材料料则则按按肝肝活活检检判判定定活活动动度。度。(2)肝功能损伤度：肝功能损伤度：体体征征：根根据据肝肝病病面面容容的的轻轻重重、肝肝掌掌的的程程度度、蜘蜘蛛蛛痣痣的的多多少少与与大大小小判判定定为为轻轻、中中重重度度；肝肝功功能能指指标标(3)胶胶原原合合成成度度：据据下下列指标异常程度综合判断为轻、中、重度。列指标异常程度综合判断为轻、中、重度。表表 肝功能损伤程度参考指标肝功能损伤程度参考指标 项目项目 轻度损伤轻度损伤 中度损

37、伤中度损伤 重度损伤重度损伤ALT(u)正常正常3倍倍 310倍倍 10倍倍TBIL(mol/L)17.134.2 34.285.5 85.5A（g/L）35 3334 32A/G 1.31.5 1.01.2 0.9电泳丙种球蛋白电泳丙种球蛋白 21 2225 26凝血酶原活动度凝血酶原活动度()7179 6170 40603.重型肝炎重型肝炎（参见临床表现）（参见临床表现）(三三)病原学诊断病原学诊断 1.甲甲肝肝 具具急急性性肝肝炎炎临临床床表表现现,并并在在血血清清中中检出抗检出抗-HAVlgM可确诊为甲肝。可确诊为甲肝。2.乙乙肝肝 具具肝肝炎炎表表现现,血血清清HBs-Ag、HBeA

38、g、HBcAg、HBVDNA、DNA-P或或抗抗-HBcIgM中中有有一一项项阳阳性性时时，可可确确诊诊为为乙乙肝肝。单单独独抗抗-HBe或或抗抗-HBc阳阳性性时时，需需同同时时伴伴有有上上述述中中的的1项阳性才能确诊。项阳性才能确诊。抗抗-HBs单单独独阳阳性性,而而其其血血清清浓浓度度大大于于10mIU/ml时时,可可基基本本排排除除乙乙肝肝。缺缺乏乏临临床床表表现现而而HBsAg阳阳性性，伴伴或或不不伴伴其其他他血血清清标标记记物物时时，可可诊诊断断为为无无症状症状HBsAg携带者。携带者。3.丙丙肝肝 具具肝肝炎炎表表现现,同同时时抗抗-HCV和和或或HCV RNA阳阳性性时时,可可

39、诊诊断断为为丙丙肝肝。不不具具临临床床表表现现,仅仅血血清清HCV标标记记物物阳阳性性时时,可可诊诊断断为为无无症症状状HCV携带者。携带者。4.丁丁肝肝 具具肝肝炎炎表表现现，乙乙肝肝标标志志阳阳性性，伴伴、抗抗-HDV阳阳性性；或或肝肝活活检检免免疫疫组组化化检检出出HDAg时时，均均确确诊诊为为丁丁肝肝。不不具具表表现现，HBsAg和和HDV血清标记物阳性时，诊为血清标记物阳性时，诊为HDV携带者。携带者。5.戊戊肝肝 具具急急肝肝表表现现，伴伴血血清清抗抗-HEV阳阳性性；诊为戊肝。诊为戊肝。(四四)病理学诊断病理学诊断 (见病理解剖见病理解剖)(一一)其他原因引起的黄疸其他原因引起的

40、黄疸 1.溶溶血血性性黄黄疸疸 有有药药物物或或感感染染的的诱诱因因,常常有有红红细细胞胞本本身身缺缺陷陷，有有贫贫血血、血血红红蛋蛋白白尿尿、网网织织红红细细胞胞增增多多，血血清清间间接接反反应应胆胆红红素素升升高高,大、小便中尿胆原增多。大、小便中尿胆原增多。2.肝肝外外梗梗阻阻性性黄黄疸疸 肝肝肿肿大大较较常常见见，胆胆囊囊肿肿大大常常见见，肝肝功功能能改改变变较较轻轻，有有原原发发病病的的症状、体征等。症状、体征等。鉴别诊断鉴别诊断 1.其其他他病病毒毒引引起起的的肝肝炎炎 EBV和和MCV都可引起肝炎都可引起肝炎,但不称为病毒性肝炎。但不称为病毒性肝炎。2.中中毒毒性性肝肝炎炎 细细

41、菌菌、立立克克次次体体、钩钩端端螺旋体都可致肝大、黄疸及肝功异常。螺旋体都可致肝大、黄疸及肝功异常。3.药物性肝损害药物性肝损害 4.酒精性肝病酒精性肝病 5.血吸虫性肝病血吸虫性肝病 6.肝豆状核变性肝豆状核变性(wilson病病)(二二)其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎 （一）急肝（一）急肝 预后好。预后好。（二二）慢慢肝肝 急急乙乙肝肝约约10,急急丙丙肝肝约约50转转慢慢。轻轻度度慢慢肝肝预预后后好好,少少数数转转为为肝肝硬硬化化。中中度度慢慢肝肝预预后后差差;大大部部分分转转为为肝肝硬硬化化，小小部部分分转转为为肝细胞癌。肝细胞癌。预预 后后 （三）重肝（三）重肝 预后差，病死率

42、高达预后差，病死率高达70以上。以上。（四）淤胆肝炎（四）淤胆肝炎 急淤胆肝炎预后好急淤胆肝炎预后好;慢淤胆肝易转为胆汁肝硬化慢淤胆肝易转为胆汁肝硬化,预后差。预后差。治治 疗疗 病病毒毒性性肝肝炎炎目目前前还还缺缺乏乏可可靠靠的的特特效效治治疗疗方方法法，各各型型肝肝炎炎的的治治疗疗原原则则均均以以足足够够的的休休息息、营营养养为为主主，辅辅以以适适当当药药物物，避避免免饮饮酒酒、过过劳劳和和损损害害肝肝脏脏药药物物。各各临临床床类类型型肝肝炎的治疗重点则有所不同。炎的治疗重点则有所不同。(一一)急性肝炎急性肝炎 以一般及支持疗法为主。以一般及支持疗法为主。1、休息、休息 强调早期卧床休息，

43、至症状减退，可逐步增强调早期卧床休息，至症状减退，可逐步增加活动。加活动。2、隔离、隔离 初感染的急黄肝患者，隔离期初感染的急黄肝患者，隔离期(甲肝至病后甲肝至病后3周，乙肝至周，乙肝至HBsAg阴转，丙肝至阴转，丙肝至HCV RNA阴转，戊肝阴转，戊肝至病后至病后2周周)满，症状消失，满，症状消失，TBIL在在17.1mol/L以下，以下，ALT在正常值在正常值2倍以下时可出院。倍以下时可出院。3、出院后仍应休息、出院后仍应休息l3月，恢复工作后定期复查月，恢复工作后定期复查13年。年。4、饮饮食食 宜宜清清淡淡，足足够够热热量量，蛋蛋白白质质摄摄入入达达l1.5g/kg/d，适当补充维生素

44、，适当补充维生素B和和C。5、急急丙丙肝肝应应抗抗病病毒毒治治疗疗。选选用用IFN，剂剂量量为为300万万U，隔隔日日皮皮下下或或肌肌肉肉注注射射，36月月为为一一疗疗程程。近近期期疗疗效效可可达达70，随随访访6月月后后远远期期疗疗效效约约为为50。复复发发时时可可再再用用。丙丙肝肝患患者者加加用用利利巴巴韦韦林林口口服服，8001000mg/d，可增强疗效。，可增强疗效。(二二)轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 除除一一般般及及支支持持疗疗法法外外，慢慢肝肝的的治治疗疗还还需需要进行对症和抗病毒治疗。要进行对症和抗病毒治疗。1.对对症症治治疗疗 无无需需绝绝对对卧卧床床休休息息，宜宜用用动动静静结

45、结合合的的疗疗养养措措施施。对对症症治治疗疗还还包包括括保保肝肝、降降酶酶、退退黄黄等等，但但宜宜精精简简，避避免免使使用用过过多多药药物。可使用免疫调节剂胸腺肽、胸腺素等。物。可使用免疫调节剂胸腺肽、胸腺素等。2.抗病毒治疗抗病毒治疗(1)干扰素（干扰素（IFN）治疗治疗指征为指征为:HBV活动性复制活动性复制;肝炎活动期肝炎活动期;HBVDNA血浓度低血浓度低;抗抗-HBcIgM阳性。阳性。疗程应为疗程应为612月。月。IFN的适应证和禁忌证的适应证和禁忌证:1、年龄一般以、年龄一般以1060岁为宜。岁为宜。2、有心、肝、肾代偿功能不全者不宜使用。、有心、肝、肾代偿功能不全者不宜使用。3、

46、疗程中密切观察不良反应和血常规。、疗程中密切观察不良反应和血常规。目前使用的目前使用的IFN主要是主要是干扰素，有干扰素，有普通干扰素和长效干扰素，天津天士力普通干扰素和长效干扰素，天津天士力生产的安福隆，安徽安科安达芬；为延生产的安福隆，安徽安科安达芬；为延长给药时间，增加有效浓度，目前有长长给药时间，增加有效浓度，目前有长效效干扰素，产品有佩乐能和派罗欣，每干扰素，产品有佩乐能和派罗欣，每周一次，肌注，临床观察取得较好的疗周一次，肌注，临床观察取得较好的疗效。效。(2)核苷类似物核苷类似物 1)拉拉 米米 夫夫 定定(3TC)：主主 要要 通通 过过 抑抑 制制HBVDNA逆逆转转录录酶酶

47、活活性性抑抑制制HBVDNA的的合合成成。无无直直接接调调节节免免疫疫作作用用，因因而而无无不不良良反反应应。服服用用6月月以以上上可可使使HBV DNA发发生生YMDD变变异异而而产产生生耐耐药药性性，出出现现HBVDNA反反跳跳。停停药药后后多多数数病病人人4周周内内HBVDNA恢恢复复至至治治疗疗前前水水平平，但再次给药仍然有效。但再次给药仍然有效。2)其其他他核核苷苷类类似似物物：新新的的核核苷苷类类似似物物阿阿地地福福韦韦、恩恩替替卡卡韦韦已已上上市市，初初步步结结果果表表明明，这些药物对病毒复制有抑制作用。这些药物对病毒复制有抑制作用。（三）中度和重度慢性肝炎（三）中度和重度慢性肝

48、炎 除除上上述述治治疗疗外外，应应加加强强护护肝肝治治疗疗，包包括括定定期期输输注注人人血血白白蛋蛋白白和和血血浆浆。免免疫疫调调节节药药物物也也可可适适当当选选用用。在在其其他他疗疗法法当当中中，可可试试用用猪猪苓苓多多糖糖注注射射液液(并并乙乙肝肝疫疫苗苗)、山山豆豆根根注射液、香菇多糖注射液等。注射液、香菇多糖注射液等。（四）重型肝炎（四）重型肝炎 1.一一般般和和支支持持疗疗法法 患患者者应应绝绝对对卧卧床床休休息息，密密切切观观察察病病情情。尽尽可可能能减减少少饮饮食食中中的的蛋蛋白白质质。以以控控制制肠肠内内氨氨的的来来源源。进进食食不不足足者者，可可静静脉脉滴滴注注葡葡萄萄糖糖溶

49、溶液液，补补充充足足量量维维生生素素B、C及及K。静静脉脉输输入入人人血血白白蛋蛋白白或或新新鲜鲜血血浆浆。注注意维持水和电解质的平衡。意维持水和电解质的平衡。2.对症治疗对症治疗 (1)出血的防治：用足量止血药，口服出血的防治：用足量止血药，口服凝血酶，肌注立止血，制酸剂，输新鲜血凝血酶，肌注立止血，制酸剂，输新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。(2)肝性脑病的防治肝性脑病的防治 1)氨氨中中毒毒防防治治：低低蛋蛋白白饮饮食食；服服乳乳果果糖糖酸酸化化及及使使大大便便通通畅畅；服服诺诺氟氟沙沙星星抑抑制制肠肠道道细细菌菌；输输注注精精氨氨酸酸、乙乙酰

50、酰谷谷酰酰胺以降低血氨。胺以降低血氨。2)恢恢复复正正常常神神经经递递质质：左左旋旋多多巴巴在在大大脑脑转转为为多多巴巴胺胺可可取取代代羟羟苯苯乙乙醇醇胺胺等等假假性性神经递质，对促进苏醒，有一定效果。神经递质，对促进苏醒，有一定效果。3)维持氨基酸平衡：输注含多量支链氨维持氨基酸平衡：输注含多量支链氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液，可促进基酸和少量芳香氨基酸的混合液，可促进支链氨基酸通过血脑屏障，减少芳香氨基支链氨基酸通过血脑屏障，减少芳香氨基酸进入大脑，对慢重肝疗效较好。酸进入大脑，对慢重肝疗效较好。4)防治脑水肿：及早用脱水剂，但须注防治脑水肿：及早用脱水剂，但须注意维持水和电解质平衡。意