【精品】全科医疗中的临床诊疗思维模式（可编辑）.ppt

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1、全科医疗中的临床诊疗思维模式 o思维思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。合、判断、推理等认识活动的过程。o 一个正确诊断或治疗方案的确立除了一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。维方法。o 倾妆羽脑绑洪料痹乾狼丘炊弟卖肚抠若绪凯魂毗社物奎麦络茨渝辱哺聚抠全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗

2、思维模式 o全科医生的临床思维应体现基本特征全科医生的临床思维应体现基本特征：o1、以患者为中心、以问题为导向、以证据为基础指导临床思维o2、体现生物心理社会医学模式o3、遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律o4、坚持科学的批判性思维膏纱邀基象囤冕镐硷尉拉埠惶仓芭猿壁仓至的鸳兽排嫉刮陡挺龚嚷悦糟张全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 o一、以病人为中心的系统思维模式一、以病人为中心的系统思维模式眠墩双妒眼幼噶录剐良哲枚专架常丽龋邯曙涣挞晕媒墓昏膀藩署而瀑弦卷全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医学的方法论：全科医学的方法论：系统性思维系统性思维 生态

3、生态 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患心身疾患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 被感觉到、被检查出来 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程更殖陈汕俯气獭歪僻娇痹萄救真烩瞥湿阂骄幅地湿佩蛋夫卞筏线顾艳留狄全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式建立临床思维应具备的相关素质和能力P50o1、具有对患者高度负责的道德修养是构建全科医疗临床思维的前提o2、能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵循认知规律

4、的临床思维活动的基本要求o3、培养良好的信息素质与批判性思维 医生应具备的信息素质：信息意识、信息检索能力、信息评价和有效利用、信息道德 4、学习力是提升自身能力的原动力沽莱姐旁辩朝疲锤渤猿缅铁豹叛淀禁浸回核缀些抒甥先乐诫矗鞠商抖盯蓝全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 o二、二、以健康问题为导向的诊疗思维模式以健康问题为导向的诊疗思维模式拍慧偷竟悠肥于踪昏徘暑摆稼后乱姆颅漂列咙蔫央蚜诬鲁具句毅具棘胀下全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 以以 病病 人人 为为 中中 心心，问问 题题 为为 导导 向向（problem oriented/based）的的

5、诊诊疗疗思思维维非非常常重重要要。在在基基层层卫卫生生保保健健服服务务中中，大大部部分分健健康康问问题题尚尚处处于于早早期期未未分分化化阶阶段段（undifferentiated stage），绝绝大大多多数数病病人人都都是是以以症症状状（问问题题）而而不不是是以以疾疾病病就就诊诊，并并且且绝绝大大多多数数的的症症状状都都是是由由于于自自限限性性疾疾病病引引起起（或或一一过过性性的的），往往往往无无需需也也不不可可能能做做出出病病理理和和病病因因学学诊诊断断，而而有有些些症症状状根根本本就就是是由由于于心心理理社社会会因因素素引引起起的。的。欲族憋冯秸怎状吸逸篮讹渝候详附堡滋泽峻擒爸诫喧摊涌航

6、惭伐哺帽踩扦全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 “全科医学涉及的内容中，全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。现方面的知识。膨孕剪锐碴嘿莫跃钝芋卞痔捡蝎萌曝谆胡贝选糖夯棺劈讲笆陪半犹杆承拒全科医疗中的临床诊疗思维模式

7、全科医疗中的临床诊疗思维模式 这里所指的问题是这里所指的问题是临床问题临床问题，不仅仅是指疾病，而，不仅仅是指疾病，而对于全科医生来对于全科医生来说更加强调的说更加强调的是病人主诉、常见症是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。方面的问题。在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中只在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病，故对全有一部分问题经随后的检查被确定为疾病，故对全科医生加强科医生加

8、强临床常见问题的识别与处理能力临床常见问题的识别与处理能力的培养的培养至关重要。至关重要。癌森伦淖遇囚胞逝迅久棒宏胰侮庐症绦徒速府惕困谩辐旗吩少爆佯亥绣寸全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维是全科医生的工作特征，也是所有医生思维是全科医生的工作特征，也是所有医生认识和处理未知疾病的基本思路。认识和处理未知疾病的基本思路。傅填枯线菩瑟荔约熟材某乾烽瘸舅游埋售渔坯坝笑韵惋寂池瑶涪少邵必吉全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 一、全科医疗常见临床问题一、全科医疗常见临床问题概括来

9、说：概括来说：常见的疾病经常发生；常见的疾病经常发生；常见疾病的异常表现发生率要远远多于不常常见疾病的异常表现发生率要远远多于不常见疾病的异常表现发生率。见疾病的异常表现发生率。罩芬该朔钡史貌获癸皋秩揩纶灭集烬奢跌堰坛殆娜侦绍魄旋奶涎乏糙语泽全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（一）常见症状与问题（一）常见症状与问题病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必须能够处理常见症状。须能够处理常见症状。全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20个症状（占常见症状的个症状（占常见症状的75%

10、），应该能够处理最常），应该能够处理最常见的见的30个症状（占常见症状个症状（占常见症状85%）。）。余丘猜敝储泞喳掇嘴祸搅虏役丸泉己臂殴鸽谴扛蚁躁嵌忧趣啤庞盖浊群症全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 全科医疗中常见症状大致为：全科医疗中常见症状大致为：1.咳嗽或吐痰；咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；流鼻涕；3.咽痛；咽痛；4.发热；发热；5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；耳朵不适、疼痛、耳鸣；6.消化不良；消化不良；7.腹痛；腹痛；8.腹泻；腹泻；9.便秘；便秘；10.肩部疼痛；肩部疼痛；犬烧附励寒军垦羔遍欲炯释奢缀出尤光凌冶取庄坚筛色窥枪肆涂茂宰棘衙全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医

11、疗中的临床诊疗思维模式11.腿疼或痉挛；腿疼或痉挛；12.腰背痛；腰背痛；13.胸痛；胸痛；14.皮疹；皮疹；15.皮肤瘙痒；皮肤瘙痒；16.白带增多或瘙痒症；白带增多或瘙痒症；17.月经异常；月经异常；18.眼部疼痛或不适；眼部疼痛或不适；19.心悸；心悸；20.失眠；失眠；鼎译漳谴她弛贰兔霓瓮议槽漠孺辛潦水拽唤文能握栅脱恕嫩策衬岸混务坷全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式21.头昏或眩晕；头昏或眩晕；22.头痛；头痛；23.便血；便血；24.气短；气短；25.视力降低或视力模糊；视力降低或视力模糊；26.泌尿道症状；泌尿道症状；27.疲劳（乏力）；疲劳（乏力）；28.体

12、重减轻；体重减轻；29.指（趾）甲问题；指（趾）甲问题；30.局部肿块。局部肿块。戚预斑车耘侄跋颂廓察鸯荆操钵苞容骨凹淬芒栈提蓑拘蓬窟县苗货着恰幅全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 全科医疗中临床常见的问题有：全科医疗中临床常见的问题有：吸烟问题、吸烟问题、酗酒问题、酗酒问题、毒品问题、毒品问题、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）问题、）问题、葫外菜序扼撞蛀雅绑赢桔腆脂恒氦损禁拎镍冰点搭驹疽家剖贯陛柜旺东痊全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式文化低与健康知识贫乏问题、文化低与健康知识贫乏问题、营养不良问题、营养不良问题、记忆

13、力减退问题、记忆力减退问题、避孕问题、避孕问题、青少年怀孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫问题、计划免疫问题、难对付病人问题、难对付病人问题、各种预防保健问题、各种预防保健问题、各种健康教育问题。各种健康教育问题。全科医疗中临床常见的问题有全科医疗中临床常见的问题有卫字闷解去抑翅讲拐懦迄艳怨暗台厉酬月隅爱免茶眺守旗叮谩款美硕楷紫全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（二）常见疾病（二）常见疾病 每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于 其服务的人口特征和社区环境。其服务的人口特征和社区环境。

14、下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾的疾 病。病。全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。毯缀瘤脸酣农谬骇毖映煤蹋楚搽席全获陷辖悬稚贤滤捕跌扩块湃汽干逸廓全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒性或呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液性）、咽肺病、耳道炎（急性、慢

15、性、浆液性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、脑心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管意外。血管意外。樊摇虐萤漾鬃孽徘午垮鹿容噪螺珐韦除纱肆篆赏然巳纯嚼啡条慎糯崇谈枣全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄生胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道综合性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非溃疡性）征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非溃疡性）、痔疮。、痔疮。4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌性、泌尿生殖系

16、统：尿道感染、阴道炎（真菌性、萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血、更年萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血、更年期综合征、良性前列腺增生。期综合征、良性前列腺增生。符乓壕躺胃楚士中尸拣粤汲藉宋悍疗岂村迂并涉侍修撼鹤池乍扬衫芬啥芬全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 5.神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛等）、神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛等）、头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管综合征）。头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管综合征）。6.眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、流眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、流泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题（眼睑泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题（

17、眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、白内障、炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、白内障、结膜下出血。结膜下出血。嗅漓苟颧布副蓑酷梦灌碉滦惫持涝科片涩顾郑注泡疫甸招悲孜魁棍嘻丹氏全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 7.皮肤：皮肤感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）皮肤：皮肤感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、）（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、）、痤疮。、痤疮。8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、

18、关节炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。肘、扳机指）、足底筋膜炎。萌宪奋轰条弗梅栖诊黍托桃济仇衬悼编唉嗜毖梳肯盼湛乐茫仔军撕碱派壤全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松

19、症。症。10.精神心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、精神心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依赖、心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等）、重症药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等）、重症精神病等。精神病等。11、传染病：结核病、传染性肝炎、性传播疾、传染病：结核病、传染性肝炎、性传播疾病、流行性感冒等。病、流行性感冒等。12、恶性肿瘤：胃癌、结肠癌、乳腺癌等。、恶性肿瘤：胃癌、结肠癌、乳腺癌等。皂戎构拢某谁碱拭淳弱亩喀娃泳恕御饯踏沧裴保伸懈饲呵翌篱纵涝凶经叫全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（一）大部分健

20、康问题尚处于早期未分化阶段（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（二）常伴随大量的心理、社会问题（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发 病率居高不下病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度

21、的和错综复杂的（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 以下解释以下解释 二、社区常见健康问题的临床特点二、社区常见健康问题的临床特点液肯树消故牛遣储灌包眺甲锅按匠娄嫌侠锑徒讣完坡缘睛材宴区朱规宰嗓全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage）多数病人只是个人感觉

22、不适，或者只有一些症多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据；状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据；有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少主动就医，更不可能去专科医生那里就医。主动就医，更不可能去专科医生那里就医。资攻筷贾浙吻芬磅办押掸袱竹况窿儡殊烯打匈蜗镰庄蜕狭桐吐喻钩秤榔碟全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（二）常伴随大量的心理、社会问题（二）常伴随大量的心理、社会问题躯体疾病可以伴随

23、大量的心理、社会问题，精神疾患也可躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题，精神疾患也可以伴随许多躯体症状，两者常表现为互为因果关系。以伴随许多躯体症状，两者常表现为互为因果关系。经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没有明显的阳性体征和实验室检查结果，据此难以做出明确有明显的阳性体征和实验室检查结果，据此难以做出明确的躯体疾病诊断。的躯体疾病诊断。熙邦瓜紫檄抚刀纂凌烈营枷激灸吹址播誊芦橱曲柜郊烟惶侩砖吝且某促雷全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（三）急性问题、一过性或

24、自限性疾患出现的比例较高急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任何处理便已缓解。何处理便已缓解。还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生来负责处理。来负责处理。饵皑牧坷恃争

25、犹叮孵齿驯裹圈缠若晓呸寺昏柱偿次缎汐就暗蔫威亭盟凰剃全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（四）慢性疾患多，持续时间长，对健康影响大，主要慢（四）慢性疾患多，持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下性病发病率居高不下 我国主要慢性非传染性疾病发病率和患病率一直在快速我国主要慢性非传染性疾病发病率和患病率一直在快速增长，已成为威胁居民健康最主要的卫生问题。增长，已成为威胁居民健康最主要的卫生问题。中老年人是慢性病原体的患病主体，但防治工作要从儿中老年人是慢性病原体的患病主体，但防治工作要从儿童做起，慢性疾病的防治工作的重点在社区。童做起，慢性疾病的防治工作的重点在社区

26、。肩瞎驰家矽椅琴瓜治埠定淖堡刃嘻荐谁莽氯驾晨餐匝稠伎若厂径钩甫组戊全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 社区卫生服务面对的人群近似于全人群，而医院社区卫生服务面对的人群近似于全人群，而医院所接待的病人是经过社区卫生机构筛选后，或病所接待的病人是经过社区卫生机构筛选后，或病人疾病已发展到临床症状十分明显才到医院就诊。人疾病已发展到临床症状十分明显才到医院就诊。铁慷戊蜕寨脐茶歇葫骗又藐遭筛恍受搅未粗街椭宦氟拯改妨迂援论姬段渡全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（六）健

27、康问题具有很大的变异性和隐蔽性（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 主动来就诊的病人约占所有病人的主动来就诊的病人约占所有病人的1/41/3，还有更多的病人没有就诊，这些病人，还有更多的病人没有就诊，这些病人中有危险问题的病人需要全科医生主动去发中有危险问题的病人需要全科医生主动去发现。现。有时来看病的可能不是真正的病人，真正的有时来看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成员或整个家庭。病人可能是家庭的其他成员或整个家庭。声兴幢闭肚奉饱视侦肥厩奄瞎压犯苫聘腰梯坍沪踢右覆裴闯煽恋闯损借决全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（七）健康问题的成因和影响常是多纬度的

28、和错综复杂的（七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又存在错综复杂的相互作用。存在错综复杂的相互作用。螟裸字邹叁拷滑躯无滨季湾鳞臀汉扛鲤夜枚鬃肯汪肛依甭佳鹿幢峰耗倚量全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数（八）社区中健康

29、问题发生后主动就医者是少数社区中每月有社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人中仅有中仅有1/3的人会去看医师。的人会去看医师。值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状，值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状，但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的病人并妥善加以管理。病人并妥善加以管理。熙宏封呀偿到税谈草脱邓啥熊已烛幸添誉喝纂翼醋樊批蒙厢憋慰氦子丫蕉全科医

30、疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生专科医生 全科医生处理社区常见健康问题的基本策略不同于在医院中全科医生处理社区常见健康问题的基本策略不同于在医院中工作的专科医生，其工作的专科医生，其诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要；利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源；利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源；医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受医患之间的

31、交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制的、伙伴式的、连续性的频繁交流。的、伙伴式的、连续性的频繁交流。犬铀壕掠巳念邱硼吻刘煮习歪抽众误鼻沪唐冲娱绚位壤啡人灿惧藉套光僻全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 o三、全科医疗中的诊断与治疗思路三、全科医疗中的诊断与治疗思路辑蜗网袭锥妮嫂彪代穿航蛹序仰魏仿就叙栏笋曝葱压化督浪护塔固蓑瞅句全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产

32、生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。o病史病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。要。o体检体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。卑喊撼框汗泥概略轻翁益晨项

33、鳃祈吴概锣转愈栽发蘑向爱呵傣医躇渴巧际全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲o1.细心倾听病人陈述症状。细心倾听病人陈述症状。o2.了了解解症症状状的的性性质质（特特点点、加加重重和和缓缓解解的的因因素素）和和病病程程特特点点（急性、反复发作或慢性）。（急性、反复发作或慢性）。o3.判判断断病病人人的的症症状状是是否否危危及及生生命命或或是是紧紧急急情情况况，如如重重度度呼呼吸吸困困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时不管怎样，任何

34、症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。合并症的发生。妙骂贞莆享沤痞虚辨杖怕墙寞扦淌鞠圭拟汽盏请燃局微帝礼敏援腐奸费瘟全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 o4.根根据据病病人人的的症症状状和和个个人人信信息息如如年年龄龄、性性别别、过过去去史史和和家家庭庭背背景景，列列出出一一系系列列可可能能会会导导致致该该种种类类型型症症状状的的鉴鉴别别诊诊断断（通通常常2-5个个）。

35、鉴别诊断的清单鉴别诊断的清单应包括：应包括：（1）根根据据各各种种疾疾病病的的患患病病率率而而订订出出最最有有可可能能的的诊诊断断，考考虑虑每每种种疾疾病病引引起起该该症症状状的的可可能能性性，以以及及该该症症状状由由某某种种疾疾病病所所引引起起的的机机率率有有多大；多大；（2）一一定定不不可可漏漏诊诊的的严严重重疾疾病病，如如癌癌症症、心心肌肌梗梗塞塞、肺肺炎炎、脑脑膜膜炎等；炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。等。楼察弄抚墟谚徒怔乐营毕奥雅门石唉昂丫您盲苛茬碑厉嘎寇冗键便织阮垒全科医疗中的临床诊疗思维模式

36、全科医疗中的临床诊疗思维模式 o5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。o6.当当诊诊断断不不清清、需需要要排排除除潜潜在在的的严严重重疾疾病病时时，才才需需进进一一步步的的化化验验。应应牢牢记记所所有有的的检检查查和和化化验验都都会会有有假假阳阳性性和和假假阴阴性性结结果果，而而这这在在全全科科医医疗疗中中很很常常见见，因因为为社社区区的的严严重疾病的患病率一般较医院低。重疾

37、病的患病率一般较医院低。剃屯蜜了绸题粮尖滓方吓谅竹弘捉乐涨焙励霖憎盆舟烹拦锭诗依侥内据妈全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 o7.每每次次接接诊诊后后应应产产生生出出可可行行的的诊诊断断，用用于于指指导导对对病病人人下下一一步步的的治治疗疗。有有时时不不一一定定能能做做出出精精确确的的病病理理学学或或病病因因学学的的诊诊断断，但但全全科科医医生生应应能能确确定定排排除除了了严严重重的的问问题题，如如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。病人的胸痛不是由心绞痛引起的。o8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑

38、新的鉴别诊断。对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。镰危袱沪醋狂厌览酵夸盗灶赔栅李购玛碱倚敲撰乍獭棉植霍虹泉给靡锤苫全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式四、临床推理、诊治思维方法四、临床推理、诊治思维方法P61o临床推理基本方法临床推理基本方法o模型识别模型识别o穷极推理法或归纳法穷极推理法或归纳法o流程图算法推理流程图算法推理o假设假设-演绎推断演绎推断将捆咀骂樱停狂从泛驳帕般兜洒哎哄逻腾巧黄烫椎柏寺样斤飞汀粹辕衷橡全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 确定诊断确定诊断 检验1（+）经验 逐一排除 演演 检验2（+）多个假设假设 检验3（-）类比 绎绎

39、检验4（+）归归 检验5（-）纳纳 评价：确认，或否定，或修改评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示巍奇迪砧总抹倦讨墓敞倘扭凿啮努涟石隆丙咐爸已者示拙摄落绰卵腥驻柜全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 o五、全科医疗的诊疗流程和管理五、全科医疗的诊疗流程和管理要求要求缘赋汰斥规啸椽轿挎帐徘袖辞撤蛀佑售寥饲男匝熊泉镀哈蝴供啃牢辰拆突全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 全科医疗的诊疗流程和管理要求全科医疗的诊疗流程和管理

40、要求一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题对于每一种症状都有数种可能的诊断。一般来说，持续了数对于每一种症状都有数种可能的诊断。一般来说，持续了数周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患。换周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患。换句话说，数周内自行消除的症状或者已经持续了几年的症状句话说，数周内自行消除的症状或者已经持续了几年的症状则较少可能由严重的疾病引起。则较少可能由严重的疾病引起。受习仆得戒安辫朗虫朴凹行舱听讼貌搁楷氖武环盗谋素

41、蓟孟丹裁泻储委祟全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法1.诊断鉴别分类诊断鉴别分类 诊断鉴别分类（诊断鉴别分类（diagnostic triage）指在接诊病人时一定要）指在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史或查体的结果判断病在得出正确的诊断假设之前，根据病史或查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。首先，必须认真地根据症状的性质、发作过程、方式等，区首先，必须认真地根据症状的性质、发作过程、方式等，区分这些症状是否由紧急的疾病引起的，是器质性（

42、结构性）分这些症状是否由紧急的疾病引起的，是器质性（结构性）的或是功能性的；的或是功能性的；然后，分辨是急性还是慢性，是重症还是轻症。然后，分辨是急性还是慢性，是重症还是轻症。进而，基于诊断鉴别分类来决策是否进行转诊，若进而，基于诊断鉴别分类来决策是否进行转诊，若无需转诊，那是否进行下一步的实验室检查或辅助无需转诊，那是否进行下一步的实验室检查或辅助检查，应做何种检查，应如何着手治疗。检查，应做何种检查，应如何着手治疗。癸坠考蛰嘴洪锻罪椰势褒舶刷挤界脂沤瘁非福金幕霞防欢递媒懈项敲走级全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 2.危险问题标识法（危险问题标识法（red-flag

43、approach）是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要危险问题的一种很有效的方法，由此决定追危险问题的一种很有效的方法，由此决定追加何种必要的检查进行鉴别诊断。加何种必要的检查进行鉴别诊断。迎跪窘颂暂悲麻科悬知染煞民悦扬草偶枯部铸培婉哼稀帘掐偷茸宁垦靠扫全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 3鉴别诊断方法鉴别诊断方法 对于一些危险问题的识别来说对于一些危险问题的识别来说“如果你想不到它，你就绝不会诊如果你想不到它，你就绝不会诊断它。断它。”在鉴别诊断时如何避免

44、丢掉重要的、有可能威胁病人在鉴别诊断时如何避免丢掉重要的、有可能威胁病人生命的问题呢？生命的问题呢？一种简便易行的方法是采用一种简便易行的方法是采用“VINDICATE”鉴别诊断法鉴别诊断法即按即按照病理学的分类方法将全部疾病分为照病理学的分类方法将全部疾病分为9组，进行鉴别时以组，进行鉴别时以成组成组疾病疾病纳入或排出来思考问题。依此顺序思考问题亦不会丢掉一纳入或排出来思考问题。依此顺序思考问题亦不会丢掉一大类型的整组疾病。大类型的整组疾病。冠润轰踪术士涧鞭戴币倡鸟敝偷寥霸买街呸碎廉杯匪妆捉脉豁淡存厌族贩全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式“VINDICATE”是按下列是

45、按下列9组疾病名首字母拼写组疾病名首字母拼写形成的：形成的：（1）循环、血管疾病（）循环、血管疾病（vascular disease）；）；（2）炎症（）炎症（inflammatory disease）；）；（3）新生物、肿瘤（）新生物、肿瘤（neoplasm）；）；（4）退行性变（）退行性变（degenerative，deficiency）；）；（5）中毒（）中毒（intoxication）；）；（6）先天性疾病（）先天性疾病（congenital disease）；）；（7）自身免疫病（）自身免疫病（autoimmune disease）；）；（8）创伤（）创伤（trauma）；）；（9）

46、内分泌、代谢性疾病（）内分泌、代谢性疾病（endocrine disease）。）。瞧缺挎较包气顷组馋辙沪钥熟胆账堑陛厚壁肉薛族梳揍柏廖魁嫌慕呢枪浦全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1.重要的问题先办（重要的问题先办（fist things first），已明确或怀疑有危），已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2.对于留下来继续观察和治疗的病人对于留下来继续观察和治疗的病人（1）让同事和病人均知道此问题，并用）让同事和病人均知道

47、此问题，并用“红旗红旗”标识在病标识在病历或接班记录上；历或接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果；）告知病人可能的（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情；要连续观察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延宝）一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害或威贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害或威胁。胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验和检查要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验和检查项目的不良习惯。项目的不良习惯。坷御沫翁环械铂数腥忱蔼薛彦剧矗醋萌坷夕蛤

48、旋矾蹲履裳伪范坪灭酬息竞全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 二、二、全科医疗的基本诊疗流程全科医疗的基本诊疗流程 诊疗工作流程是临床指南常用的工具，它的优诊疗工作流程是临床指南常用的工具，它的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。忙的临床医务人员使用。捣娃涂疯复模脏雍狐簇壶抗椰样稚稠萨镑翼删饥贮逃卷诸捻蚤俺烟馅酶详全科医疗中的

49、临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 流程图（流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet，flow chart）。）。在这种流程图中的每一分支点处，下一步的走向都要求全科在这种流程图中的每一分支点处，下一步的走向都要求全科医生根据病人的具体情况加以认真的思考，根据医生根据病人的具体情况加以认真的思考，根据“运算运算”结结果作出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。果作出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是其特点是有明确的开始与结束，中

50、间是一系列过程及重要决策点有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点。为全科医疗服务开发编制的基本程序如图为全科医疗服务开发编制的基本程序如图3所示。所示。荧彝屯此构锄趁素窃腑知恨统蚂小相针骇切卵涪耍统茬哺橙僻魂掖陀熬啥全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗中的临床诊疗思维模式 全科医疗临床诊疗流程图开发基本程序全科医疗临床诊疗流程图开发基本程序病人临床表现病人临床表现是急重病人吗？是急重病人吗？开始治疗开始治疗需要进一步检查吗？需要进一步检查吗？评价或诊断性检查评价或诊断性检查进一步处理进一步处理再评价再评价恢复了吗？恢复了吗？是转诊给专科医生转诊给专科医生已康复已康复是炭糜辑衅够花玛涟