血液透析相关基础知识系统性总汇.ppt

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1、血液透析相关基血液透析相关基础知知识系系统性性总汇前言血液透析是一重要肾脏替代治疗手段血液透析是一重要肾脏替代治疗手段可清除体内代谢废物、过多水分和纠正酸可清除体内代谢废物、过多水分和纠正酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱为为ARF病人的治疗提供基础病人的治疗提供基础可使可使CRF病人享受病人享受“正常人生正常人生”。内内 容容血液透析装置及其原理血液透析装置及其原理血液透析原理血液透析原理血液透析的适应症血液透析的适应症血液透析的抗凝方案血液透析的抗凝方案血液透析的充分性评估血液透析的充分性评估血液透析的急性并发症及处理血液透析的急性并发症及处理血液透析装置血液透析装置-水处理系统的水处理系统的原理及透

2、析用水要求原理及透析用水要求透析用水处理流程图全自动软化罐活性炭罐内毒素过滤器透析机透析机透析机全自动砂滤罐反渗透膜组件保安过滤器高压泵水的预处理前级加压泵：维持系统压力。机械过滤：除去不溶颗粒物。除铁装置：除去水中的铁离子。软化装置：除去水的钙镁离子。活性炭装置：吸附水中的有机物，致热源，残余氯等浓溶液稀溶液半透膜A浓溶液稀溶液半透膜渗透压B浓溶液稀溶液半透膜外加压力C反渗透原理反渗膜的透过机理膜膜-筛网（半透膜）：筛网（半透膜）：分子量大于分子量大于200的物质被截流。的物质被截流。反渗膜的透过机理二级RO系统透析用水要求国际上对透析用水的生物学要求指标AAMIAAMI干预指标欧洲细菌(C

3、FU/ml)50100内毒素(EU/ml)10.25透析液处方血液透析机的原理内容1.体外循环通路2.透析液通路3.浓缩液配比系统4.微电脑控制监测系统5.（1）超滤控制系统6.（2）透析液流速及血流速控制7.（3）透析报警装置血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析机空气监测静脉管动脉管血泵压力监测报警灯（一）体外血液循环通路（ExtracorporealbloodCirculationPath）（二）透析液通路（FLUIDPATH）热交换热交换除气除气配比配比流流 量量控制控制超超滤滤控控制制系系统统旁路阀旁路阀漏漏血血监测监测隔离阀隔离阀透析用水透析用水透析废水透析废水浓缩液浓缩液

4、电导率监测电导率监测加热加热（三）透析液的配比（四）微电脑控制监测系统操作面板操作人员微电脑体 外 循 环通路透 析 液 通路声光报警监测信号（传感器）控制信号倾向于采用两套完全独立的微电脑系统，分别负责控制功能及监测功能，并在透析过程中不断复核两套系统所测得的透析参数。气泡监测及静脉夹超声光学超声结合光学敏感度：0.03ml-0.05ml/min200ml/min漏血监测每分钟漏血大于0.5毫升时，漏血报警器应发出声光报警，同时关断血泵，并阻止透析液进入透析器红绿双光源抗干扰措施透析器透析器透析器透析膜透析膜透析器分类透析器分类透析器性能透析器性能透析器的选择透析器的选择理想透析器的条件充分

5、透析充分透析无毒副作用无毒副作用病人长期预后好病人长期预后好透析膜透析膜的分类未改良纤维素膜：铜仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜一、二、三醋酸纤维素膜聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval透析器分类空心纤维型空心纤维型平板型平板型透析器的性能超滤系数（超滤系数（Kuf)：UF Rate=TMP x Kuf。对毒素的对毒素的KoA（ml/min)：在一定的在一定的BFR和透和透析液流速下，对某溶质的最大清除率。析液流速下，对某溶质的最大清除率。KoA(x)=Qb x(Ax-Vx/Ax)膜面积：膜面积：

6、0.82.1m2预充量：预充量：60120ml。（血路。（血路100150ml)。纤维长度纤维长度纤维厚度纤维厚度消毒方式：环氧乙烷、消毒方式：环氧乙烷、射线、蒸汽射线、蒸汽选择透析器时需要考虑的因素制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法选择质量靠得住的厂商选择生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定义：血/膜反应生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态残余肾功能丧失快上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜选择生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定义：血/膜反应生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态残余肾功能丧失上述膜生物相

7、容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜不同透析膜的补体激活作用不同透析膜和病人的长期存活透析膜材料透析膜材料病人数病人数KT/V矫正的相矫正的相对死亡危险对死亡危险纤维素纤维素15861.00改良改良3880.74合成合成4360.75Kidney Int 1996;50:566570影响透析膜生物相容性的因素膜种类填充物生产工艺消毒方式储存选择超滤系数需要考虑的因素超滤量=跨膜压时间超滤系数破膜反超普通透析血液滤过低流量膜高流量膜超滤系数(ml/mmHg/hr)3-530-60选择膜面积需要考虑的因素膜面积越大清除效率可能越好膜面积越大清除效率可能越好膜面积越小生物相容性越好膜

8、面积越小生物相容性越好对对KoA的选择应注意个体化原则的选择应注意个体化原则KoA600：需接受高效透析治疗者或肥胖：需接受高效透析治疗者或肥胖伴透析不充分者。伴透析不充分者。膜厚度和尿素清除的关系膜厚度和尿素清除的关系选择预充量需要考虑的因素预充量越大透析效果越好?预充量大可能相应的膜面积大受纤维多少的影响受纤维粗细的影响预充量过大可能导致心血管不稳定小儿:预充量不能超过体重的0.8%老人:血容量不足者纤维越多预充量越大目前常用的三种消毒方法环氧乙烷(ETO)射线热蒸汽ETO常用、经济可能引起首次使用综合征发生率3-5/10万发生机制临床表现预防首次使用综合征蒸汽消毒昂贵，部分膜不能进行蒸汽

9、消毒膜类型射线ETO蒸汽聚砜膜纤维素膜血仿膜PAN?EVALPMMAPA透析器的选择标准诱导还是维持透析诱导还是维持透析年龄、既往史年龄、既往史症状和体征症状和体征膜种类膜种类膜面积膜面积预充量预充量经济状况经济状况超滤系数超滤系数溶质清除率溶质清除率灭菌方法灭菌方法几种常用透析器的性能比较透析器透析器材料材料消毒消毒KufKoA M2F-60聚砜聚砜ETO407601.3F-80聚砜聚砜ETO659451.8F6聚砜聚砜ETO5.56601.2F8聚砜聚砜ETO8.18001.8Polyflux14S聚氨聚氨STM627501.4GFS plus 1改良改良STM5.54501.1血液透析原

10、理血液透析示意图BVM水清除原理水清除原理TMP 透析器的超滤系数透析器的超滤系数水清除的控制水清除的控制反超滤反超滤提高超滤量的方法提高超滤量的方法跨膜压跨膜压 跨膜压，水跨膜移动的主要动力TMP=Pb-PdTMP=返回上页返回上页透析器的超滤系数透析器的超滤系数是透析器的特性之一表示单位时间和压力下透析器的脱水量K=(ml/hr.mmHg)返回上页返回上页水清除的控制水清除的控制压力控制容量控制透析液流量监测返回上页返回上页压力控制压力控制Q=KTMPH跨膜压固定，破膜危险小强迫脱水超滤不准(K变化，不能用于高通量透析)返回上页返回上页容量控制容量控制(1)跨膜压不断变化，破膜危险无强迫脱

11、水超滤准确，能用于高通量透析继续反超滤返回上页返回上页提高超滤量的方法选择K值大的透析器提高透析液的渗透压增加TMP延长透析时间返回上页返回上页溶质清除原理扩散对流吸附返回上页返回上页,扩散影响扩散清除的因素浓度差血流速、透析液流速膜面积膜厚度电荷温度溶质分子量,血液透析原理血液透析原理影响毒素清除的主要因素影响毒素清除的主要因素血流速（血流速（BFR):200600ml/min。透析液流速：透析液流速：常规常规 500ml/min。对于使用高效。对于使用高效透析器透析器+BFR350ml/min者，透析液流速者，透析液流速800/ml/min，可使尿素清除增加可使尿素清除增加12%。透析器种

12、类：普通透析器种类：普通 KoA 500700ml/min,高效高效 KoA 700ml/min。溶质的分子量：溶质的分子量：溶质的分子量及清除率溶质的分子量及清除率溶质溶质 分子量分子量 清除率清除率BUN 60 75%Scr 113 60%Vit B12 1355 25%2-MG 11,800 0%对流影响对流清除的因素超滤量筛系数,”吸附影响吸附的因素电荷亲水性其它吸附方法：化学吸附、交换树脂、活性炭、免疫吸附血液透析的适应症（一）急性肾衰竭Scr 442umol/LRefractory fluid overloadHyperkalemiaA need for intensive nut

13、rition supportSigns or symptoms of uremiaPericarditisneuropathy血液透析的适应症（二）慢性肾衰竭慢性肾衰竭非糖尿病肾病者：非糖尿病肾病者：Ccr10ml/min糖尿病肾病者：糖尿病肾病者：Ccr1520ml/min血液透析的适应症（三）急性药物中毒：急性药物中毒：分子量小分子量小蛋白结合率低者蛋白结合率低者非脂溶性非脂溶性体内分布容积小体内分布容积小血液透析相对禁忌证心血管功能不稳定：心血管功能不稳定：脑血管功能不稳定：脑血管功能不稳定：无法建立血管通路无法建立血管通路出血倾向或严重贫血出血倾向或严重贫血其其他他：不不合合作作；高高

14、龄龄；全全身身衰衰竭竭；晚晚期期肿瘤肿瘤血液透析的抗凝方案血液透析的抗凝方案普通肝素抗凝普通肝素抗凝无肝素透析无肝素透析小剂量肝素抗凝小剂量肝素抗凝 （minimum dose heparin)边缘肝素化边缘肝素化枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝小分子肝素小分子肝素普通肝素抗凝普通肝素抗凝持续给药法持续给药法首剂：开始前首剂：开始前515分钟，分钟，2000IU(50IU/kg)从从AVF静脉端推入。静脉端推入。维持用药：维持用药：5002000IU/h从从AVF动脉端持续滴动脉端持续滴入入根据根据ACT调整剂量（正常调整剂量（正常120150秒，透中达秒，透中达200250秒秒延长延长80%，结束时

15、，结束时170190秒秒延长延长40%血透结束前血透结束前3060分钟停止使用肝素。分钟停止使用肝素。无肝素透析应用指征应用指征活动性出血活动性出血高危出血倾向者高危出血倾向者应用肝素有禁忌证者应用肝素有禁忌证者围手术期围手术期实施方法用肝素浓度为用肝素浓度为20005000IU/L的生理盐水的生理盐水1L预充透析器和管路预充透析器和管路30分钟分钟高血流速：高血流速：250300ml/min盐水定时冲洗透析器：每隔盐水定时冲洗透析器：每隔1530分钟予分钟予2530毫升。毫升。加强护理：加强护理：one to one nursing。小剂量肝素抗凝法方法方法肝素首剂肝素首剂5001500IU

16、，IV维持维持2503000IU/hACT 150200秒秒边缘肝素化边缘肝素化枸橼酸钠抗凝法小分子肝素抗凝法方法方法透析时间透析时间4小时小时Hct5小时小时总量的总量的2/3在透前给在透前给余余1/3在透析后在透析后2.5小时后应用小时后应用血液透析充分性的评估问题问题用何种指标评价用何种指标评价透析前透析前BUN水平？水平？症状？症状？透析充分性的概念理想状态例如成功的肾移植充分清除水分充分纠正酸中毒充分纠正电解质紊乱充分清除毒素怎样判断水分清除是否充分经验病人主诉高血压水肿CXR血容量监测怎样判断酸中毒纠正是否充分病人主诉体格检查化验检查血清pH血清碳酸氢根测定怎样判断电解质是否正常症

17、状症状体格检查体格检查化验化验反应毒素清除充分性的指标症状和体征中大分子透析的充分性？从小分子的清除计算透析充分性URRKt/VTACurea标准蛋白质分解率（nPCRn)从透析液侧判断URR的定义和测定URR的定义URR=(1-透析后BUN/透析前BUN)URR测定方法透析后BFR降至50ml/min，15秒后。Kt/VK=透析器的尿素清除率单位：ml/mint=治疗时间的长短单位：minV=尿素分布容积生理状态的Kt/V体重50kg,GFR=100ml/minKt/V(d)=(0.11440)/(500.58)=4.9体重50kg,GFR=10ml/minKt/V(d)=(0.011440

18、)/(500.58)=0.49Kt/V(w)=0.497d=3.4Kt/V的计算方法计算机：透析前计算机：透析前BUN、透析后、透析后BUN、UF，Hct,透析前后体重。透析前后体重。在线监测（在线监测（OCM)单室可变体积尿素模型单室可变体积尿素模型(Daugirdas)Kt/V=-LN(R-0.008xt)-(4-3.5R)UF/BWUF(L):脱水量。脱水量。W：透后体重：透后体重(Kg)。R=透析后透析后BUN/透前透前BUN,t(min)。Kt/V 双室模型双室模型:eKt/V=Kt/V-0.21Kt/V及死亡率显著相关及死亡率显著相关K-DOQI推荐URR 0.65Kt/V 1.3

19、Kt/V未达标的常见原因实际透析时间短于预计时间实际透析时间短于预计时间血管通路再循环血管通路再循环取血方法有误取血方法有误机器原因：机器原因：BFR及透析液流速低于设定值及透析液流速低于设定值抗凝不充分或透析器凝血抗凝不充分或透析器凝血 什么叫再循环血液透析方案透析方式选择干体重的确定抗凝方法血流速透析液流速透析器选择透析器选择透析时间透析时间电导选择电导选择透析液成份透析液成份透析次数透析次数/周周评价干体重的方法评价干体重的方法干体重的定义干体重的定义判断方法判断方法经验判断经验判断辅助检查辅助检查血容量监测血容量监测下腔静脉宽度下腔静脉宽度血血ANP、cGMP水平水平生物电阻抗生物电阻

20、抗血液透析急性并发症血液透析急性并发症低血压：低血压：20%30%肌肉痉挛：肌肉痉挛：5%20%恶心和呕吐：恶心和呕吐：5%15%头痛：头痛：5%胸痛：胸痛：5%背痛：背痛：2%5%搔痒：搔痒：5%发热和寒战：发热和寒战：1%。低血压诊断标准：诊断标准：收缩压较透析前下降收缩压较透析前下降 30mmHg30mmHg和和/或收缩压或收缩压90mmHg90mmHg 低血压的原因1.血容量急剧下降：血容量急剧下降：2.（1）UF过高过高3.（2）干体重设置过低）干体重设置过低4.（3）透析液钠浓度太低）透析液钠浓度太低2.血管收缩不良：血管收缩不良：3.（1）醋酸透析液）醋酸透析液4.（2）透析液温

21、度过高）透析液温度过高低血压的原因（3）进食）进食（4）组织缺氧）组织缺氧（5）自主神经病（糖尿病）自主神经病（糖尿病)（6）服用降压药）服用降压药3.心脏原因：心功能不全、心肌收缩无力、心脏原因：心功能不全、心肌收缩无力、HR不能增快不能增快处理减慢超滤速度或停止超滤减慢超滤速度或停止超滤病人病人-头低脚高位（头低脚高位（Trendelenburg position)减慢血流速减慢血流速IV NS病因治疗病因治疗预防1.准确设置干体重准确设置干体重-避免干体重过低。避免干体重过低。2.教育病人限制盐摄入量，控制透析间期体教育病人限制盐摄入量，控制透析间期体重增长重增长33%。9.对于低血压倾

22、向的病人，透中不要进食。对于低血压倾向的病人，透中不要进食。10.可考虑可考虑BVM11.透前，可考虑服用透前，可考虑服用Midodrine。胸痛原因胸痛原因低血压低血压失衡综合征失衡综合征心绞痛心绞痛溶血溶血空气栓塞空气栓塞肺栓塞肺栓塞溶血的诊断线索溶血的诊断线索静脉血路中血液呈葡萄酒色静脉血路中血液呈葡萄酒色病人出现胸痛、气短、和病人出现胸痛、气短、和/或背痛或背痛红细胞压积下降红细胞压积下降血浆变成粉红色血浆变成粉红色溶血的原因溶血的原因透析液温度过高透析液温度过高由于浓缩透析液及透析用水配比不当导致由于浓缩透析液及透析用水配比不当导致电导度过低电导度过低-低渗血症低渗血症透析用水中甲醛

23、、漂白粉、硝酸盐、铜等透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标。物质超标。处理立即停止透析立即停止透析夹闭管路，不回血，以免发生高血钾夹闭管路，不回血，以免发生高血钾对症治疗对症治疗查找原因查找原因住院观察住院观察空气栓塞空气栓塞症状：及病人的体位有关症状：及病人的体位有关座位：首先出现意识丧失、抽搐座位：首先出现意识丧失、抽搐卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍脑功能障碍防治治疗治疗夹闭管路夹闭管路停血泵停血泵病人采取左侧卧位病人采取左侧卧位,头胸超下。头胸超下。吸氧吸氧预防预防确保透析机各监测系统功能正常确保透析机各监测系统功能正常

24、恶心和呕吐的原因恶心和呕吐的原因低血压低血压失衡综合征失衡综合征A或或B型透析器反应型透析器反应高钙血症高钙血症失衡综合征失衡综合征病因：脑内水分急剧增加。病因：脑内水分急剧增加。处理处理轻者：对症，降低血流速，提前终止透析，高轻者：对症，降低血流速，提前终止透析，高涨盐水或糖水。涨盐水或糖水。重者：停透析，支持治疗，甘露醇重者：停透析，支持治疗，甘露醇-24小时内小时内缓解。缓解。透析器反应透析器反应鉴别要点鉴别要点A型型B型型发作时间发作时间2030分之内分之内60分之内分之内表现表现呼吸困难、过敏呼吸困难、过敏背痛或胸痛背痛或胸痛严重程度严重程度中中重重轻轻原因原因过敏过敏不明不明治疗治疗停透、不回血、抗停透、不回血、抗过敏。过敏。继续继续HD，无特，无特殊，吸氧殊，吸氧预防预防不同方法不同方法复用透析器复用透析器汇报结束谢谢大家!请各位批评指正